SOGGETTI SOCIALI E SISTEMI DI TUTELA DELLA SALUTE

SOGGETTI SOCIALI E SISTEMI DI TUTELA DELLA SALUTE n n n La tutela della salute e la qualità della vita sono un diritto fondamentale di tutti i cittadini L’affermazione del diritto alla salute è garantita dal soggetto stesso (responsabilità personale), se è visto come una “proprietà dell’individuo” da difendere in prima persona Se il diritto alla salute viene visto nel rapporto di interdipendenza tra individuo e società, sono invocati come garanti diversi enti ed istituzioni (responsabilità sociale)

L’ACCESSO AI SERVIZI Se la salute è considerata un bene pubblico, lo Stato ha il dovere di tutelare la salute dei cittadini, la cui tutela è un diritto garantito dalla Costituzione. Lo Stato deve garantire l’organizzazione di sistemi e servizi di cura (care health system) rispondenti ai bisogni dei cittadini. Nel quadro del modello medico, in cui prevale l’intervento sulla patologia e sulla malattia, la centralità dei servizi è riferita all’ospedale. Nel quadro del modello bio-psico-sociale, in cui predomina l’attività di prevenzione della malattia e di promozione della salute, l’attenzione è rivolta ai servizi decentrati sul territorio.

GLI OPERATORI SANITARI E LA COMPLIANCE n n n Gli operatori sanitari si configurano come dei mediatori tra utenti e istituzioni. Il modello medico tende a concentrarsi sul fenomeno della compliance nella relazione medico-paziente, cioè sull’adesione (o mancata adesione) al trattamento terapeutico. Un ruolo determinante è assolto in questo senso dalla soddisfazione dell’utente. Questa dipende a sua volta da una buona comprensione e memorizzazione delle indicazioni terapeutiche (modello cognitivo: Ley 1989).

ASPETTI AFFETTIVI DELLA COMPLIANCE La soddisfazione della consultazione medica viene riferita anche alla valutazione dell’utente su aspetti affettivi del comportamento medico (Korsch 1989): n Essere amichevole anziché distaccato; n Comprensione dei timori dell’utente; n Abilità di comunicazione persuasiva.

MODELLO DI ELABORAZIONE DELLE INFORMAZIONI Distingue tre livelli di analisi della comunicazione medico-paziente (Frederikson 1992): 1. INPUT: il quadro di riferimento, le aspettative e le conoscenze di entrambi 2. PROCESSO: lo scambio di informazioni e le fasi della conversazione 3. RISULTATO: le percezioni reciproche, l’obbedienza da parte dell’utente, la formulazione di diagnosi e trattamento da parte del medico, la comprensione e la soddisfazione di entrambi.

L’APPROCCIO DIALOGICO ALLA COMUNICAZIONE MEDICO-PAZIENTE n n n Secondo l’approccio dialogico, lo scambio comunicativo medico-paziente va inteso in senso più ampio, includendo sia un processo di scambio di informazioni, sia aspetti affettivi e sociali. Questo approccio insiste sulla mutualità, oltre che sulla reciprocità della relazione. Mutualità e reciprocità non eliminano l’asimmetria nella relazione medico-pazie<nte, ma tendono a ridurla favorendo la co-costruzione di una relazione più simmetrica.

MODELLO PRAGMATICO DELLA COMUNICAZIONE MEDICO-PAZIENTE Si incentra sulle relazioni tra processi comunicativi, variabili mediatrici e risultati. Gli esiti del trattamento sono definiti come il prodotto dell’interazione tra i mediatori personali e contestuali, e i comportamenti verbali e non verbali. n n Variabili mediatrici: comprendono le caratteristiche personali (sesso, età, status socio-economico), le credenze, gli atteggiamenti, le caratteristiche situazionali. Variabili di risultato: a livello cognitivo, comportamentale e affettivo/emotivo.

PROBLEMI DELLA COMUNICAZIONE MEDICO-PAZIENTE SECONDO I PAZIENTI n n n Carenza quantitativa di informazioni: i pazienti lamentano scarsità di informazioni sulla diagnosi e sulla prognosi. Uso di un linguaggio tecnico: i pazienti lamentano difficoltà di comprensione. Difficoltà di memorizzare le informazioni: ciò anche per scarsa comprensione delle spiegazioni fornite. Scarsa partecipazione emotiva del medico: la scarsa empatia e l’indifferenza del medico per la storia personale non alimenta la fiducia del paziente. Ruolo passivo conferito al paziente.

PROBLEMI DELLA COMUNICAZIONE MEDICO-PAZIENTE SECONDO I MEDICI Reazioni di carattere “controtransferale”: i medici possono sentirsi irritati da pazienti che riattivano in loro alcune problematiche. n Scarsità di informazioni: per senso di colpa, opposizione o resistenze del paziente. n Scarsa osservanza o adesione del paziente alle prescrizioni del trattamento o dei consigli proposti dal medico. n

PROBLEMI DELLA COMUNICAZIONE MEDICO-PAZIENTE: POSSIBILI RIMEDI n n n n Migliorare la formazione psicologica dei medici, per sviluppare la capacità di realizzare una comunicazione adeguata con il paziente: Capacità di ascolto Chiarezza espressiva Autoconsapevolezza Uso di un lessico semplificato e frasi ripetute Categorizzazione esplicita Enfasi sugli aspetti più importanti Informazioni e istruzioni scritte

CONTRIBUTO DEL PAZIENTE AD UNA COMUNICAZIONE PIU’ EFFICACE n n n Fornire un resoconto accurato sui sintomi Esprimere le proprie idee sulla diagnosi, le cause o il trattamento Commentare e chiedere chiarimenti, istruzioni e consigli Essere attivi e partecipativi nel corso della consultazione, in modo da costruire con il medico una relazione più simmetrica (ten Have 1991). Prendere iniziative nel corso dell’interazione con il medico e formulare domande dirette.

LA SINDROME DEL BURNOUT Burnout significa bruciato, esaurito, scoppiato, cortocircuitato (Contessa 1987). Consiste in una risposta ad una situazione avvertita come intollerabile: l’operatore percepisce una distanza incolmabile tra quantità delle richieste rivolte dagli utenti e risorse disponibili, individuali e organizzative, per rispondere positivamente ad esse (Freudenberger 1974, Maslach 1977, 1982).

MANIFESTAZIONI DEL BURNOUT n n SINTOMI FISICI: fatica, mal di testa, insonnia… SINTOMI PSICOLOGICI: senso di colpa, alterazioni dell’umore, scarsa fiducia in sé, scarsa empatia etc. REAZIONI COMPORTAMENTALI: ritardi, rinvii, scarsa creatività, ricorso a procedure standardizzate … CAMBIAMENTI DI ATTEGGIAMENTO: chiusura e cinismo nei confronti dei pazienti, distacco emotivo e indifferenza.

STRESS E BURNOUT Le manifestazioni del burnout sono quelle che si possono trovare in generale nelle situazioni stressanti. E’ specifico del burnout: Ø il riferimento alla sfera lavorativa; Ø La combinazione di reazioni generiche allo stress con specifici sintomi comportamentali e di modificazione degli atteggiamenti.

DIMENSIONI DEL BURNOUT (Maslach e Jackson 1984) Il bournout è una sindrome caratterizzata da tre dimensioni tra loro indipendenti: n ESAURIMENTO EMOTIVO in relazione alle risorse psicologiche n DEPERSONALIZZAZIONE nei confronti degli utenti n RIDOTTA REALIZZAZIONE PERSONALE con caduta dell’autostima Strumento di misurazione: Maslach Burnout Inventory (MBI)

LE FASI DEL BURNOUT Il processo del burnout è in tre fasi (Cherniss 1980): 1. II. Disequilibrio tra risorse e richieste (stress); Tensione emotiva, fatica ed esaurimento a breve termine (strain); Cambiamenti attitudinali e comportamentali, con tendenza a porsi negativamente nei confronti dei pazienti (coping difensivo).

BURNOUT E AUTOEFFICACIA Esiste una relazione tra il burnout e l’efficacia personale percepita (cfr. la dimensione della ridotta realizzazione personale in Maslach e l’autoefficacia in Bandura) Esiste anche una relazione tra burnout ed empowerment, inteso come possibilità per il soggetto di esercitare un maggiore controllo sulla propria vita e sul proprio contesto sociale. Ad una diminuzione del burnout corrisponde un maggiore senso di autoefficacia e di empowerment.

FATTORI PREDITTIVI DEL BURNOUT n n FATTORI INDIVIDUALI: sono privilegiate le discrepanze tra aspettative e realtà quotidiana FATTORI DI TIPO INTERPERSONALE: sono considerate le relazioni di squilibrio tra caregiver e utente e le dinamiche relazionali nel contesto lavorativo, tra cui è rilevante il confronto sociale FATTORI ORGANIZZATIVI: rilevanza del contesto organizzativo e della qualità dell’ambiente di lavoro APPROCCIO MULTICAUSALE: il burnout come fenomeno multidimensionale in cui interagiscono fattori socioambientali e variabili individuali

CONDIZIONI LAVORATIVE CHE INCIDONO SUL BURNOUT Il burnout non coincide con l’intero processo di stress, ma consiste in una risposta a difficoltà del lavoro quotidiano tipiche delle helping professions. n n n RUOLI LAVORATIVI CARATTERISTICHE DEL COMPITO LAVORATIVO STRUTTURA DI POTERE

ALTRI FATTORI DI BURNOUT n n n VARIABILI SOCIODEMOGRAFICHE: sesso femminile, età media e anzianità VARIABILI INDIVIDUALI: caratteristiche specifiche di personalità, quali l’estroversione, il neuroticismo, il pattern di comportamento di tipo A , locus di controllo interno, aspettative professionali VARIABILI CULTURALI E STORICO-SOCIALI: clima culturale in cui prevalgono sentimenti di impotenza, delusione e rinuncia, assenza di cure efficaci, emergenza di nuovi attori sociali, percezione di alta complessità della vita sociale

INTERVENTI DI GESTIONE E PREVENZIONE DEL BURNOUT n Ø Ø Ø INTERVENTI DI TIPO INDIVIDUALE: Tecniche ad orientamento cognitivocomportamentale Tecniche di rilassamento, di gestione dello stress, di gestione del tempo, di rafforzamento di abilità sociali come l’assertività Coping centrato sulle tecniche di distanziamento (detached concern)

INTERVENTI DI GESTIONE E PREVENZIONE DEL BURNOUT n INTERVENTI DI TIPO ORGANIZZATIVO (Cherniss 1980): Ø Ø Ø Sviluppo professionale dello staff Cambiamento nella struttura di lavoro e di ruolo Sviluppo del management Incremento delle modalità di problem solving organizzativo e presa di decisioni Definizione degli obiettivi di programma e di modelli di gestione

CATEGORIE GENERALI DEI PROGRAMMI DI INTERVENTO SUL BURNOUT (Santinello e Furlotti 1992) n n n Lavorare per obiettivi e piani Promuovere la partecipazione del personale ai momenti decisionali Agire sulla struttura dei compiti e delle mansioni Realizzare un sistema di monitoraggio periodico Realizzare interventi di formazione continua in ambito lavorativo (Leiter 1988)

QUESTIONI APERTE E CRITICHE SUL BURNOUT Ø Ø Complessità del burnout, che ha anche una ricaduta esterna, ad esempio in termini di costi per gli operatori e per gli utenti Sul piano teorico, non è del tutto chiaro il ruolo esercitato da alcune variabili e il rapporto tra queste Sul piano metodologico, sono carenti misure di carattere oggettivo Necessità di elaborare il carattere processuale del burnout anche con studi di tipo longitudinale