Sikker medicinhndtering Lringsml Dette modul skal give dig
- Slides: 50
Sikker medicinhåndtering
Læringsmål Dette modul skal give dig: • viden om lovgivning om medicinhåndtering • viden om og forståelse af sikring af kvalitet og sikkerhed • kendskab til relevante instrukser • viden om utilsigtede hændelser - UTH • mulighed for at arbejde efter gældende instrukser • mulighed for at forebygge risici for UTH samt at forholde sig til, registrere og bidrage til læring af UTH • mulighed for at bidrage til at forbedre og sikre arbejdsgange • bevidsthed om konsekvenserne af uddelegering af medicinansvar fra lægen • bevidsthed om egen rolle og betydningen af at arbejde efter instruktionerne i relation til sikker medicinhåndtering December 2014 2
Dagens program • • Kvalitet og sikkerhed Utilsigtede hændelser - UTH Det professionelle ansvar ved medicinhåndtering Vores instrukser December 2014 3
Forventninger • Hvilke forventninger har du til undervisningen i dag? • På en skala fra 1 til 10: Hvor meget viden og erfaring har du indenfor emnet? • Hvad er særlig vigtigt for dig at lære noget om? • Hvad skal du bruge det, du lærer i dag, fremover? • Hvis du har konkrete spørgsmål til dagens emne, kan du skrive dem ned. Så tager vi det op undervejs December 2014 4
Kvalitet og sikkerhed December 2014 5
Hvad omfatter medicinhåndtering? Læge Ordination Medicinansvarlig/kontaktperson beboer/personale Bestilling Modtagelse Apotek Ekspedition Kontrol Opbevaring Levering Medicindispensering Medicinadministration Revurdering Observation Evt. seponering Kassation Rådgivning Destruktion © Pharmakon 2014 December 2014 6
Sikker medicinhåndtering • Se filmen her http: //pharmakon. customers. composite. net/i-sikrehaender/film_sikker-medicinhaandtering December 2014 7
Kvalitet • • Den rigtige medicin (der er opbevaret rigtigt) (i) Den rigtige form (til) Den rigtige pris (udleveret til) Den rigtige beboer (i) Den rigtige dosis (på) Det rigtige tidspunkt (indtaget på) Den rigtige måde (med) Den ønskede effekt December 2014 8
Hvad kan gå galt? • • Forkert præparat, fx navnelighed, lighed i udseende af tablet Forkert beboer, fx ombytning ved medicinadministration Forkert tidspunkt, fx til måltid i stedet for mellem måltider Forkert dosis, fx forkert medicindispensering Forkert form, fx uhensigtsmæssigt valg – tabletter mod kvalme Forkert måde, fx knusning af depotmedicin Forkert opbevaring, fx ved almindelig temperatur i stedet for i køleskab • Hvilke eksempler kender I til? • Hvilke konsekvenser kan det have for beboeren? December 2014 9
Årsager til, at det går galt • Uhensigtsmæssige rutiner og arbejdsgange • Manglende viden • Manglende ressourcer Eksempler: • Substitution • Tidspunkter for indtagelse/medicinadministration • Ændringer i medicinen • Usikkerhed og manglende viden hos beboeren • Kommunikation med læge December 2014 10
Hvilke faktorer har betydning for sikkerheden? December 2014 11
Eksempler på faktorer af betydning for sikkerheden Struktur – de tilgængelige ressourcer, fx: • personalets uddannelse, faciliteter for opbevaring og ophældning, dosispakning, organisering af arbejdet, samarbejde Proces – det sundhedsfaglige arbejde, fx: • modtagelse, opbevaring, medicindispensering, medicinadministration, observation, registrering Resultat – for borgerens sundhedstilstand, fx: • helbredstilstand, symptomer, bivirkninger, tilfredshed December 2014 12
Utilsigtede hændelser - UTH December 2014 13
Sikkerhed for beboeren Patientsikkerhed • Sikkerhed mod skade og risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats og ydelser eller mangel på samme • Skader forårsaget af fejl kaldes for utilsigtede hændelser - UTH • UTH sker, fordi mange mennesker skal arbejde sammen om komplekse opgaver, og fordi sikkerhed ikke er tænkt tilstrækkeligt ind i arbejdsgangene December 2014 14
Hvordan opstår en utilsigtet hændelse? Schweizerost-modellen Hvert hul er en defekt i sikkerheden Hver skive er en barriere, der skal bremse fejl Skade Fejl Human error: models and management. James Reason, BMJ 2000; 320: 768 December 2014 15
Eksempler på UTH • Beboeren får ikke sin smertestillende medicin midt på dagen • Beboerens medicinliste bliver ikke afstemt med lægens ved udskrivning fra hospital • Centyl med Kaliumklorid og Kaleorid bliver knust • Det bliver ikke registreret, at en borger løbende klager over ondt i maven • Hvad kan disse hændelser skyldes? • Hvad kan være konsekvensen for beboeren? • Hvad kan der gøres for at forebygge hændelserne? December 2014 16
Hvad ved vi? Kilde: Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap. Patientombuddet, 2013 Hyppigste utilsigtede hændelser • Medicinen bliver ikke givet • Medicinen udleveres til den forkerte beboer • Der udleveres en forkert dosis • Der bliver taget fejl af dage og tidspunkter Hyppige årsager • Forstyrrelser, forvirring, multitasking • Manglende kommunikation af vigtig viden • Beboerens hverdag og selvbestemmelse December 2014 17
Eksempel på forveksling Mirtazapin forveksles med mianserin Årsagerne kan være: • Lighed, når navnene udtales (sound-alike) • Lighed, når navnene læses, især i håndskrift (look-alike) • Samme anvendelse (lægemidler mod depression – samme undergruppe) • Placering i nærheden af hinanden på apotekets hylder December 2014 18
Øget sikkerhed for beboeren Kilde: Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap. Patientombuddet, 2013 • 46, 5 % af hændelserne sker i forbindelse med administration (medicingivning) af beboerens medicin – dvs. i arbejdet med at udlevere medicin; at sikre, at beboeren indtager medicinen, og at observere for virkning og bivirkninger • Der er i rapporten to UTH med dødelig udgang, som begge involverer problemer i medicinhåndtering • Over halvdelen af de alvorlige UTH sker i medicinhåndteringen December 2014 19
Hvad kan der gøres? • Diskuter for hver af de tre hyppige årsager til utilsigtede hændelser konkrete forslag til, hvad der kan gøres for at forebygge dem: • Forstyrrelser, forvirring, multitasking • Manglende kommunikation af vigtig viden • Beboerens hverdag og selvbestemmelse December 2014 20
Sundhedsloven om patientsikkerhed • Sundhedspersonalet og personer, der handler på disses ansvar, er forpligtet til at rapportere UTH • Sygehusejerne og Sundhedsstyrelsen skal handle på indrapporteringerne • Formålet er at styrke sikkerheden gennem læring af UTH • Der er mere information på Patientombuddets hjemmeside Læring - Patientombuddet December 2014 21
Rapporteringspligtige personer • • Alle medarbejdere i kommunen kan rapportere Autoriserede sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar har pligt til at rapportere: • • • det, man selv er impliceret i det, man observerer hos andre det, man efterfølgende bliver opmærksom på December 2014 22
Hvor er patientsikkerhed forankret? Lokalt: • Den enkelte institution • Læring / forbedringer Regionale/kommunalt: • Koordinering • Formidling Nationalt: • Patientombuddet December 2014 23
Rapporteringspligt / mulighed Rapporteringspligtige hændelseskategorier: • hændelser, der opstår i sektorovergang – uanset faktuel konsekvens for patienten • medicinering • infektioner • personuheld • hændelser med alvorlig faktuel konsekvens Rapporteringsmulighed: • alle øvrige utilsigtede hændelser December 2014 24
Vælg ”sundhedsprofessionelle” December 2014 25
Dansk Patient Sikkerhedsdatabase - Rapporter hændelse December 2014 26
Rapporteringsskema • • Hvor og hvornår skete hændelsen? Hændelsessted / opdagelsessted Patientoplysninger Medicinoplysninger Hvad skete der? Konsekvens af hændelsen Forslag til forebyggelse Oplysninger om rapportør (kan være anonym) December 2014 27
Hvad sker der med rapporten? • Rapporten bliver sendt til den kommune eller region, som skal analysere hændelsen • Risikomanager i region og/eller kommune analyserer hændelsen • Viden spredes med henblik på læring • Når rapporten er færdigbehandlet, anonymiseres den og sendes til patientombuddet December 2014 28
Husk på … Det er menneskeligt at fejle men utilgiveligt ikke at lære af sine fejl December 2014 29
Opgave om Sikker medicinhåndtering • http: //pharmakon. customers. composite. net/i-sikrehaender/sporgetrae December 2014 30
Det professionelle ansvar December 2014 31
Vejledning fra Sundhedsstyrelsen Til læger, plejepersonale på sygehuse, i plejeboliger og i hjemmeplejen og andet personale, der medvirker ved medicinhåndtering • Ledelsen har ansvar for, at der er instrukser for personalets håndtering af medicin og for dets oplæring heri • Instruks for identifikation af patient og lægemiddel håndtering af dosisdispenseret medicinformidling af oplysninger om ordineret medicin ved overgang mellem sygehus og primærsektor, herunder oplysning om dosisdispensering December 2014 32
Lægens ansvar • Vurdering af indikation, kontraindikationer, risiko for bivirkninger og interaktioner • Sikring af borgerens samtykke • Ordinationen er tilstrækkelig udførlig • Journalføring med oplysninger om behandlingen, herunder seponering • Delegering til medhjælp December 2014 33
Ordination af medicin • Lægen skal sikre, at en medicinordination er tilstrækkelig udførlig til, at den person, der skal varetage medicingivningen, er i stand til at udføre opgaven. Der skal anføres betegnelse for lægemidler, styrke, mængde, dosis, doseringshyppighed og eventuel administrationsmåde • Når en medicinordination gives mundtligt, herunder telefonisk, til en plejeperson, skal både lægen og plejepersonen sikre sig, at det præcise indhold i ordinationen er forstået. Patienten identificeres ved både navn og personnummer, og lægen identificerer medicinen som ovenfor beskrevet. Ved telefonordinationer bør plejepersonen nedskrive disse oplysninger og oplæse dem for den ordinerende læge, der bekræfter, at ordinationen er forstået korrekt December 2014 34
Personalets ansvar • • Handle efter lægens instrukser Frasige sig opgaven, hvis den ikke opfattes entydigt Sige fra ved mistanke om fejl eller misforståelser Dispensering i overensstemmelse med ordinationen, mærkning af medicinbeholderen er i orden, identifikation af beboer svarer til beholderen • Instruktion ved overdragelse af opgaven til andre December 2014 35
Hvad skal jeg gøre ? • Når botilbuddet får uddelegeret ansvaret for at håndtere beboerens medicin, bliver det de medarbejdere, der håndterer medicinens opgave at: • kontakte læge eller sygeplejerske i tvivlssituationer og ved uhensigtsmæssigheder, fx ved ny eller ændret medicin • sige fra, hvis man ikke føler sig i stand til at varetage opgaven fagligt forsvarligt December 2014 36
Observere uhensigtsmæssigheder ved behandlingen Ændring af medicin, dosis og effekt: • Jeres observationer svarer ikke nødvendigvis til beboerens oplevelse • Vigtigt, at lægen har adgang til jeres observationer for at kunne handle på så velbeskrevet et grundlag som muligt December 2014 37
Sige fra, hvis man ikke føler sig i stand til at varetage opgaven fagligt forsvarligt • En medarbejder har pligt til at sige fra i forhold til at håndtere medicin, hvis medarbejderen ikke føler sig sikker på opgaven • Det er ledelsens opgave at sikre, at medarbejderne har kompetence til at håndtere medicin – herunder kunne foretage de nødvendige observationer for virkning og bivirkninger December 2014 38
Vores instrukser December 2014 39
Instrukserne skal beskrive • • • Personalets ansvar og kompetence Dokumentation af medicinordinationer Modtagelse af medicin Dispensering af medicin Medicinadministration Identifikation af beboeren og beboerens medicin Håndtering af dosisdispenseret medicin Samarbejde med lægerne Rapportering af fejl og UTH December 2014 40
Hvordan hjælper instruktionen os? • Hvad gør du, hvis: • beboeren ikke vil tage sin medicin/borgeren spytter sin medicin ud? • beboeren glemmer at tage sin medicin/personalet glemmer at give borgeren sin medicin? • beboeren tager/får en anden borgers medicin? • du ikke ved, om en tablet må knuses eller deles? • du bliver i tvivl om, hvorvidt det er den rigtige medicin, du er ved at give beboeren ? • du finder en tablet, som er tabt på gulvet? • Hvordan er det beskrevet i instruksen? • Hvad siger instrukserne om registrering og dokumentation? December 2014 41
Brug af instrukserne i dagligdagen • • • Hvor opbevares instrukserne? I hvilke situationer tages de frem? Hvem er ansvarlig for at revidere dem? Hvor tit sker det? Hvordan præsenteres ændringer for personalet? December 2014 42
Eksempler på, hvorfor man registrerer • Registrering i beboerens ”journal” sikrer den løbende kommunikation mellem personalet • Registrering af UTH for at lære af dem • En væsentlig del af kvalitetsudvikling (”undersøge” - trin 3) December 2014 43
Kvalitetsudvikling Planlægge (trin 1) Udføre (trin 2) Handle (trin 4) Undersøge (trin 3) December 2014 44
Den Danske Kvalitetsmodel • Der findes standarder for hele det kommunale område • Kommunerne kan arbejde med standarderne indenfor udvalgte områder og i deres eget tempo • Der er fire standarder for medicinering: 2. 7. 1 Dokumentation for lægemiddelordination 2. 7. 2 Lægemiddeldispensering 2. 7. 3 Lægemiddeladministration 2. 7. 4 Modtagelse, transport og opbevaring December 2014 45
Refleksion Skriv refleksioner om Sikker medicinhåndtering: • Hvad kan du selv gøre? • Hvilken betydning har det for beboerens helbred? • Hvilken betydning har det for beboerens livskvalitet? • Hvilken betydning har det for dig selv som medarbejder? December 2014 46
Det vigtigste • Skriv de to ting ned, du har hørt i dag, som du synes er vigtigst • Fortæl det til din sidemand, og begrund, hvorfor det er vigtigt • Vi samler jeres tanker på en liste December 2014 47
Forslag til aktivitet efter undervisningen • Besøg et sted i sundhedsvæsenet, hvor der også arbejdes med kvalitet og medicin, fx apoteket, som leverer medicin til botilbuddet • Diskuter medicininstruksen: Gør I, som I skriver? Gør I det på samme måde? • Se eller gense filmen om Sikker medicinhåndtering. Diskuter, hvordan jeres praksis er i forhold til det, I ser på filmen http: //pharmakon. customers. composite. net/i-sikrehaender/film_sikker-medicinhaandtering • Arbejd med og diskuter hele eller dele af opgaven om Sikker medicinhåndtering http: //pharmakon. customers. composite. net/i-sikre -haender/sporgetrae December 2014 48
Tak for i dag! Hold dig orienteret på www. isikrehænder. dk
Referencer • • Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. Sundhedsstyrelsen 2006 https: //www. retsinformation. dk/Forms/R 0710. aspx? id=10311 Korrekt håndtering af medicin. Sundhedsstyrelsen 2011 http: //sundhedsstyrelsen. dk/publ/Publ 2011/EFT/Medicinhaandtvejl/Korrekt. Haandt. Medicin. pdf Tilsyn medicineringen på landet botilbud, plejecentre og plejehjem. Sundhedsstyrelsen 2012 http: //sundhedsstyrelsen. dk/publ/Publ 2012/08 aug/Tilsyn. Medicin. Bosted. Plhjv 1. pdf Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap – identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Patientombuddet 2013 http: //www. patientombuddet. dk/Publikationer/Temarapporter/~/media/Laering/Rapporter/Temarap port%20 om%20 medicinering%20 i%20 botilbud%20 og%20øvrige%20 tilbud%20 til%20 handecappe de. ashx Til dig, der skal rapportere utilsigtede hændelser i kommunalt regi. Patientombuddet 2011 http: //www. patientombuddet. dk/Publikationer/~/media/Laering/Pjecer/Til%20 dig%20 der%20 skal% 20 rapportere%20 utilsigtede%20 hndelser%20 i%20 kommunalt%20 regi. ashx Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder om medicin http: //www. ikas. dk/Sundhedsfaglig/Kommuner/Akkrediteringsstandarder-for-kommuner/Generelleakkrediteringsstandarder/Medicinering. aspx Sidst opdateret 4/6. 2012. Dansk patientsikkerhedsdatabase. Rapporter hændelse. http: //dpsd. demo. privatsite. dk/Rapportering. aspx Materialet er udarbejdet for I sikre hænder af Pharmakon December 2014 50
- Spk spørgsmål
- Lbo principe
- Dette er min lengsel å ære deg
- Otera capital
- Hva betyr dette
- Dette mezzanine
- What is the main idea of give me liberty or give me death
- Tall eller bokstaver
- Kippis eri kielillä
- Hvad skal en opsigelse indeholde
- Typy skal pomiarowych
- Tenn lys et lys skal brenne
- Skal international
- Hårførner
- Komma før er
- En dag skal vi alle dø
- Hvor skal vi sove i nat original
- Mit be comm lab
- Lena isager
- Why did the townspeople dig up peter wilks body
- I dig bio
- I dig bio
- Dig site chief
- Miss dig design ticket
- Huckleberry finn chapter 28 summary
- Intensiewe vorm van doof
- Sigecaps questions
- Dig this 45-7
- The animal i really dig
- An archaeological dig turns up large numbers
- Digging in volleyball
- Intensiewe vorm van duur
- Think before you dig
- Safe software fme
- Symbolsk kapital
- 3 sig digs
- Lille guds barn tekst
- How to draw dig
- Adobe
- Dig fast mnemonic
- Boston big dig project management problems
- Brain teaser
- How far can we dig into the earth
- Dial before you dig nz
- Scratch-dig
- Dig comp
- Dig this 210-17
- Vi vil gi dig ære
- Wuthering heights chapter 34 summary
- Dig it 20-17
- How to install dig themes