Sikker medicinhndtering Lringsml Dette modul skal give dig

  • Slides: 50
Download presentation
Sikker medicinhåndtering

Sikker medicinhåndtering

Læringsmål Dette modul skal give dig: • viden om lovgivning om medicinhåndtering • viden

Læringsmål Dette modul skal give dig: • viden om lovgivning om medicinhåndtering • viden om og forståelse af sikring af kvalitet og sikkerhed • kendskab til relevante instrukser • viden om utilsigtede hændelser - UTH • mulighed for at arbejde efter gældende instrukser • mulighed for at forebygge risici for UTH samt at forholde sig til, registrere og bidrage til læring af UTH • mulighed for at bidrage til at forbedre og sikre arbejdsgange • bevidsthed om konsekvenserne af uddelegering af medicinansvar fra lægen • bevidsthed om egen rolle og betydningen af at arbejde efter instruktionerne i relation til sikker medicinhåndtering December 2014 2

Dagens program • • Kvalitet og sikkerhed Utilsigtede hændelser - UTH Det professionelle ansvar

Dagens program • • Kvalitet og sikkerhed Utilsigtede hændelser - UTH Det professionelle ansvar ved medicinhåndtering Vores instrukser December 2014 3

Forventninger • Hvilke forventninger har du til undervisningen i dag? • På en skala

Forventninger • Hvilke forventninger har du til undervisningen i dag? • På en skala fra 1 til 10: Hvor meget viden og erfaring har du indenfor emnet? • Hvad er særlig vigtigt for dig at lære noget om? • Hvad skal du bruge det, du lærer i dag, fremover? • Hvis du har konkrete spørgsmål til dagens emne, kan du skrive dem ned. Så tager vi det op undervejs December 2014 4

Kvalitet og sikkerhed December 2014 5

Kvalitet og sikkerhed December 2014 5

Hvad omfatter medicinhåndtering? Læge Ordination Medicinansvarlig/kontaktperson beboer/personale Bestilling Modtagelse Apotek Ekspedition Kontrol Opbevaring Levering

Hvad omfatter medicinhåndtering? Læge Ordination Medicinansvarlig/kontaktperson beboer/personale Bestilling Modtagelse Apotek Ekspedition Kontrol Opbevaring Levering Medicindispensering Medicinadministration Revurdering Observation Evt. seponering Kassation Rådgivning Destruktion © Pharmakon 2014 December 2014 6

Sikker medicinhåndtering • Se filmen her http: //pharmakon. customers. composite. net/i-sikrehaender/film_sikker-medicinhaandtering December 2014 7

Sikker medicinhåndtering • Se filmen her http: //pharmakon. customers. composite. net/i-sikrehaender/film_sikker-medicinhaandtering December 2014 7

Kvalitet • • Den rigtige medicin (der er opbevaret rigtigt) (i) Den rigtige form

Kvalitet • • Den rigtige medicin (der er opbevaret rigtigt) (i) Den rigtige form (til) Den rigtige pris (udleveret til) Den rigtige beboer (i) Den rigtige dosis (på) Det rigtige tidspunkt (indtaget på) Den rigtige måde (med) Den ønskede effekt December 2014 8

Hvad kan gå galt? • • Forkert præparat, fx navnelighed, lighed i udseende af

Hvad kan gå galt? • • Forkert præparat, fx navnelighed, lighed i udseende af tablet Forkert beboer, fx ombytning ved medicinadministration Forkert tidspunkt, fx til måltid i stedet for mellem måltider Forkert dosis, fx forkert medicindispensering Forkert form, fx uhensigtsmæssigt valg – tabletter mod kvalme Forkert måde, fx knusning af depotmedicin Forkert opbevaring, fx ved almindelig temperatur i stedet for i køleskab • Hvilke eksempler kender I til? • Hvilke konsekvenser kan det have for beboeren? December 2014 9

Årsager til, at det går galt • Uhensigtsmæssige rutiner og arbejdsgange • Manglende viden

Årsager til, at det går galt • Uhensigtsmæssige rutiner og arbejdsgange • Manglende viden • Manglende ressourcer Eksempler: • Substitution • Tidspunkter for indtagelse/medicinadministration • Ændringer i medicinen • Usikkerhed og manglende viden hos beboeren • Kommunikation med læge December 2014 10

Hvilke faktorer har betydning for sikkerheden? December 2014 11

Hvilke faktorer har betydning for sikkerheden? December 2014 11

Eksempler på faktorer af betydning for sikkerheden Struktur – de tilgængelige ressourcer, fx: •

Eksempler på faktorer af betydning for sikkerheden Struktur – de tilgængelige ressourcer, fx: • personalets uddannelse, faciliteter for opbevaring og ophældning, dosispakning, organisering af arbejdet, samarbejde Proces – det sundhedsfaglige arbejde, fx: • modtagelse, opbevaring, medicindispensering, medicinadministration, observation, registrering Resultat – for borgerens sundhedstilstand, fx: • helbredstilstand, symptomer, bivirkninger, tilfredshed December 2014 12

Utilsigtede hændelser - UTH December 2014 13

Utilsigtede hændelser - UTH December 2014 13

Sikkerhed for beboeren Patientsikkerhed • Sikkerhed mod skade og risiko for skade som følge

Sikkerhed for beboeren Patientsikkerhed • Sikkerhed mod skade og risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats og ydelser eller mangel på samme • Skader forårsaget af fejl kaldes for utilsigtede hændelser - UTH • UTH sker, fordi mange mennesker skal arbejde sammen om komplekse opgaver, og fordi sikkerhed ikke er tænkt tilstrækkeligt ind i arbejdsgangene December 2014 14

Hvordan opstår en utilsigtet hændelse? Schweizerost-modellen Hvert hul er en defekt i sikkerheden Hver

Hvordan opstår en utilsigtet hændelse? Schweizerost-modellen Hvert hul er en defekt i sikkerheden Hver skive er en barriere, der skal bremse fejl Skade Fejl Human error: models and management. James Reason, BMJ 2000; 320: 768 December 2014 15

Eksempler på UTH • Beboeren får ikke sin smertestillende medicin midt på dagen •

Eksempler på UTH • Beboeren får ikke sin smertestillende medicin midt på dagen • Beboerens medicinliste bliver ikke afstemt med lægens ved udskrivning fra hospital • Centyl med Kaliumklorid og Kaleorid bliver knust • Det bliver ikke registreret, at en borger løbende klager over ondt i maven • Hvad kan disse hændelser skyldes? • Hvad kan være konsekvensen for beboeren? • Hvad kan der gøres for at forebygge hændelserne? December 2014 16

Hvad ved vi? Kilde: Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap.

Hvad ved vi? Kilde: Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap. Patientombuddet, 2013 Hyppigste utilsigtede hændelser • Medicinen bliver ikke givet • Medicinen udleveres til den forkerte beboer • Der udleveres en forkert dosis • Der bliver taget fejl af dage og tidspunkter Hyppige årsager • Forstyrrelser, forvirring, multitasking • Manglende kommunikation af vigtig viden • Beboerens hverdag og selvbestemmelse December 2014 17

Eksempel på forveksling Mirtazapin forveksles med mianserin Årsagerne kan være: • Lighed, når navnene

Eksempel på forveksling Mirtazapin forveksles med mianserin Årsagerne kan være: • Lighed, når navnene udtales (sound-alike) • Lighed, når navnene læses, især i håndskrift (look-alike) • Samme anvendelse (lægemidler mod depression – samme undergruppe) • Placering i nærheden af hinanden på apotekets hylder December 2014 18

Øget sikkerhed for beboeren Kilde: Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med

Øget sikkerhed for beboeren Kilde: Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap. Patientombuddet, 2013 • 46, 5 % af hændelserne sker i forbindelse med administration (medicingivning) af beboerens medicin – dvs. i arbejdet med at udlevere medicin; at sikre, at beboeren indtager medicinen, og at observere for virkning og bivirkninger • Der er i rapporten to UTH med dødelig udgang, som begge involverer problemer i medicinhåndtering • Over halvdelen af de alvorlige UTH sker i medicinhåndteringen December 2014 19

Hvad kan der gøres? • Diskuter for hver af de tre hyppige årsager til

Hvad kan der gøres? • Diskuter for hver af de tre hyppige årsager til utilsigtede hændelser konkrete forslag til, hvad der kan gøres for at forebygge dem: • Forstyrrelser, forvirring, multitasking • Manglende kommunikation af vigtig viden • Beboerens hverdag og selvbestemmelse December 2014 20

Sundhedsloven om patientsikkerhed • Sundhedspersonalet og personer, der handler på disses ansvar, er forpligtet

Sundhedsloven om patientsikkerhed • Sundhedspersonalet og personer, der handler på disses ansvar, er forpligtet til at rapportere UTH • Sygehusejerne og Sundhedsstyrelsen skal handle på indrapporteringerne • Formålet er at styrke sikkerheden gennem læring af UTH • Der er mere information på Patientombuddets hjemmeside Læring - Patientombuddet December 2014 21

Rapporteringspligtige personer • • Alle medarbejdere i kommunen kan rapportere Autoriserede sundhedspersoner og personer,

Rapporteringspligtige personer • • Alle medarbejdere i kommunen kan rapportere Autoriserede sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar har pligt til at rapportere: • • • det, man selv er impliceret i det, man observerer hos andre det, man efterfølgende bliver opmærksom på December 2014 22

Hvor er patientsikkerhed forankret? Lokalt: • Den enkelte institution • Læring / forbedringer Regionale/kommunalt:

Hvor er patientsikkerhed forankret? Lokalt: • Den enkelte institution • Læring / forbedringer Regionale/kommunalt: • Koordinering • Formidling Nationalt: • Patientombuddet December 2014 23

Rapporteringspligt / mulighed Rapporteringspligtige hændelseskategorier: • hændelser, der opstår i sektorovergang – uanset faktuel

Rapporteringspligt / mulighed Rapporteringspligtige hændelseskategorier: • hændelser, der opstår i sektorovergang – uanset faktuel konsekvens for patienten • medicinering • infektioner • personuheld • hændelser med alvorlig faktuel konsekvens Rapporteringsmulighed: • alle øvrige utilsigtede hændelser December 2014 24

Vælg ”sundhedsprofessionelle” December 2014 25

Vælg ”sundhedsprofessionelle” December 2014 25

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase - Rapporter hændelse December 2014 26

Dansk Patient Sikkerhedsdatabase - Rapporter hændelse December 2014 26

Rapporteringsskema • • Hvor og hvornår skete hændelsen? Hændelsessted / opdagelsessted Patientoplysninger Medicinoplysninger Hvad

Rapporteringsskema • • Hvor og hvornår skete hændelsen? Hændelsessted / opdagelsessted Patientoplysninger Medicinoplysninger Hvad skete der? Konsekvens af hændelsen Forslag til forebyggelse Oplysninger om rapportør (kan være anonym) December 2014 27

Hvad sker der med rapporten? • Rapporten bliver sendt til den kommune eller region,

Hvad sker der med rapporten? • Rapporten bliver sendt til den kommune eller region, som skal analysere hændelsen • Risikomanager i region og/eller kommune analyserer hændelsen • Viden spredes med henblik på læring • Når rapporten er færdigbehandlet, anonymiseres den og sendes til patientombuddet December 2014 28

Husk på … Det er menneskeligt at fejle men utilgiveligt ikke at lære af

Husk på … Det er menneskeligt at fejle men utilgiveligt ikke at lære af sine fejl December 2014 29

Opgave om Sikker medicinhåndtering • http: //pharmakon. customers. composite. net/i-sikrehaender/sporgetrae December 2014 30

Opgave om Sikker medicinhåndtering • http: //pharmakon. customers. composite. net/i-sikrehaender/sporgetrae December 2014 30

Det professionelle ansvar December 2014 31

Det professionelle ansvar December 2014 31

Vejledning fra Sundhedsstyrelsen Til læger, plejepersonale på sygehuse, i plejeboliger og i hjemmeplejen og

Vejledning fra Sundhedsstyrelsen Til læger, plejepersonale på sygehuse, i plejeboliger og i hjemmeplejen og andet personale, der medvirker ved medicinhåndtering • Ledelsen har ansvar for, at der er instrukser for personalets håndtering af medicin og for dets oplæring heri • Instruks for identifikation af patient og lægemiddel håndtering af dosisdispenseret medicinformidling af oplysninger om ordineret medicin ved overgang mellem sygehus og primærsektor, herunder oplysning om dosisdispensering December 2014 32

Lægens ansvar • Vurdering af indikation, kontraindikationer, risiko for bivirkninger og interaktioner • Sikring

Lægens ansvar • Vurdering af indikation, kontraindikationer, risiko for bivirkninger og interaktioner • Sikring af borgerens samtykke • Ordinationen er tilstrækkelig udførlig • Journalføring med oplysninger om behandlingen, herunder seponering • Delegering til medhjælp December 2014 33

Ordination af medicin • Lægen skal sikre, at en medicinordination er tilstrækkelig udførlig til,

Ordination af medicin • Lægen skal sikre, at en medicinordination er tilstrækkelig udførlig til, at den person, der skal varetage medicingivningen, er i stand til at udføre opgaven. Der skal anføres betegnelse for lægemidler, styrke, mængde, dosis, doseringshyppighed og eventuel administrationsmåde • Når en medicinordination gives mundtligt, herunder telefonisk, til en plejeperson, skal både lægen og plejepersonen sikre sig, at det præcise indhold i ordinationen er forstået. Patienten identificeres ved både navn og personnummer, og lægen identificerer medicinen som ovenfor beskrevet. Ved telefonordinationer bør plejepersonen nedskrive disse oplysninger og oplæse dem for den ordinerende læge, der bekræfter, at ordinationen er forstået korrekt December 2014 34

Personalets ansvar • • Handle efter lægens instrukser Frasige sig opgaven, hvis den ikke

Personalets ansvar • • Handle efter lægens instrukser Frasige sig opgaven, hvis den ikke opfattes entydigt Sige fra ved mistanke om fejl eller misforståelser Dispensering i overensstemmelse med ordinationen, mærkning af medicinbeholderen er i orden, identifikation af beboer svarer til beholderen • Instruktion ved overdragelse af opgaven til andre December 2014 35

Hvad skal jeg gøre ? • Når botilbuddet får uddelegeret ansvaret for at håndtere

Hvad skal jeg gøre ? • Når botilbuddet får uddelegeret ansvaret for at håndtere beboerens medicin, bliver det de medarbejdere, der håndterer medicinens opgave at: • kontakte læge eller sygeplejerske i tvivlssituationer og ved uhensigtsmæssigheder, fx ved ny eller ændret medicin • sige fra, hvis man ikke føler sig i stand til at varetage opgaven fagligt forsvarligt December 2014 36

Observere uhensigtsmæssigheder ved behandlingen Ændring af medicin, dosis og effekt: • Jeres observationer svarer

Observere uhensigtsmæssigheder ved behandlingen Ændring af medicin, dosis og effekt: • Jeres observationer svarer ikke nødvendigvis til beboerens oplevelse • Vigtigt, at lægen har adgang til jeres observationer for at kunne handle på så velbeskrevet et grundlag som muligt December 2014 37

Sige fra, hvis man ikke føler sig i stand til at varetage opgaven fagligt

Sige fra, hvis man ikke føler sig i stand til at varetage opgaven fagligt forsvarligt • En medarbejder har pligt til at sige fra i forhold til at håndtere medicin, hvis medarbejderen ikke føler sig sikker på opgaven • Det er ledelsens opgave at sikre, at medarbejderne har kompetence til at håndtere medicin – herunder kunne foretage de nødvendige observationer for virkning og bivirkninger December 2014 38

Vores instrukser December 2014 39

Vores instrukser December 2014 39

Instrukserne skal beskrive • • • Personalets ansvar og kompetence Dokumentation af medicinordinationer Modtagelse

Instrukserne skal beskrive • • • Personalets ansvar og kompetence Dokumentation af medicinordinationer Modtagelse af medicin Dispensering af medicin Medicinadministration Identifikation af beboeren og beboerens medicin Håndtering af dosisdispenseret medicin Samarbejde med lægerne Rapportering af fejl og UTH December 2014 40

Hvordan hjælper instruktionen os? • Hvad gør du, hvis: • beboeren ikke vil tage

Hvordan hjælper instruktionen os? • Hvad gør du, hvis: • beboeren ikke vil tage sin medicin/borgeren spytter sin medicin ud? • beboeren glemmer at tage sin medicin/personalet glemmer at give borgeren sin medicin? • beboeren tager/får en anden borgers medicin? • du ikke ved, om en tablet må knuses eller deles? • du bliver i tvivl om, hvorvidt det er den rigtige medicin, du er ved at give beboeren ? • du finder en tablet, som er tabt på gulvet? • Hvordan er det beskrevet i instruksen? • Hvad siger instrukserne om registrering og dokumentation? December 2014 41

Brug af instrukserne i dagligdagen • • • Hvor opbevares instrukserne? I hvilke situationer

Brug af instrukserne i dagligdagen • • • Hvor opbevares instrukserne? I hvilke situationer tages de frem? Hvem er ansvarlig for at revidere dem? Hvor tit sker det? Hvordan præsenteres ændringer for personalet? December 2014 42

Eksempler på, hvorfor man registrerer • Registrering i beboerens ”journal” sikrer den løbende kommunikation

Eksempler på, hvorfor man registrerer • Registrering i beboerens ”journal” sikrer den løbende kommunikation mellem personalet • Registrering af UTH for at lære af dem • En væsentlig del af kvalitetsudvikling (”undersøge” - trin 3) December 2014 43

Kvalitetsudvikling Planlægge (trin 1) Udføre (trin 2) Handle (trin 4) Undersøge (trin 3) December

Kvalitetsudvikling Planlægge (trin 1) Udføre (trin 2) Handle (trin 4) Undersøge (trin 3) December 2014 44

Den Danske Kvalitetsmodel • Der findes standarder for hele det kommunale område • Kommunerne

Den Danske Kvalitetsmodel • Der findes standarder for hele det kommunale område • Kommunerne kan arbejde med standarderne indenfor udvalgte områder og i deres eget tempo • Der er fire standarder for medicinering: 2. 7. 1 Dokumentation for lægemiddelordination 2. 7. 2 Lægemiddeldispensering 2. 7. 3 Lægemiddeladministration 2. 7. 4 Modtagelse, transport og opbevaring December 2014 45

Refleksion Skriv refleksioner om Sikker medicinhåndtering: • Hvad kan du selv gøre? • Hvilken

Refleksion Skriv refleksioner om Sikker medicinhåndtering: • Hvad kan du selv gøre? • Hvilken betydning har det for beboerens helbred? • Hvilken betydning har det for beboerens livskvalitet? • Hvilken betydning har det for dig selv som medarbejder? December 2014 46

Det vigtigste • Skriv de to ting ned, du har hørt i dag, som

Det vigtigste • Skriv de to ting ned, du har hørt i dag, som du synes er vigtigst • Fortæl det til din sidemand, og begrund, hvorfor det er vigtigt • Vi samler jeres tanker på en liste December 2014 47

Forslag til aktivitet efter undervisningen • Besøg et sted i sundhedsvæsenet, hvor der også

Forslag til aktivitet efter undervisningen • Besøg et sted i sundhedsvæsenet, hvor der også arbejdes med kvalitet og medicin, fx apoteket, som leverer medicin til botilbuddet • Diskuter medicininstruksen: Gør I, som I skriver? Gør I det på samme måde? • Se eller gense filmen om Sikker medicinhåndtering. Diskuter, hvordan jeres praksis er i forhold til det, I ser på filmen http: //pharmakon. customers. composite. net/i-sikrehaender/film_sikker-medicinhaandtering • Arbejd med og diskuter hele eller dele af opgaven om Sikker medicinhåndtering http: //pharmakon. customers. composite. net/i-sikre -haender/sporgetrae December 2014 48

Tak for i dag! Hold dig orienteret på www. isikrehænder. dk

Tak for i dag! Hold dig orienteret på www. isikrehænder. dk

Referencer • • Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. Sundhedsstyrelsen 2006 https: //www.

Referencer • • Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. Sundhedsstyrelsen 2006 https: //www. retsinformation. dk/Forms/R 0710. aspx? id=10311 Korrekt håndtering af medicin. Sundhedsstyrelsen 2011 http: //sundhedsstyrelsen. dk/publ/Publ 2011/EFT/Medicinhaandtvejl/Korrekt. Haandt. Medicin. pdf Tilsyn medicineringen på landet botilbud, plejecentre og plejehjem. Sundhedsstyrelsen 2012 http: //sundhedsstyrelsen. dk/publ/Publ 2012/08 aug/Tilsyn. Medicin. Bosted. Plhjv 1. pdf Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap – identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Patientombuddet 2013 http: //www. patientombuddet. dk/Publikationer/Temarapporter/~/media/Laering/Rapporter/Temarap port%20 om%20 medicinering%20 i%20 botilbud%20 og%20øvrige%20 tilbud%20 til%20 handecappe de. ashx Til dig, der skal rapportere utilsigtede hændelser i kommunalt regi. Patientombuddet 2011 http: //www. patientombuddet. dk/Publikationer/~/media/Laering/Pjecer/Til%20 dig%20 der%20 skal% 20 rapportere%20 utilsigtede%20 hndelser%20 i%20 kommunalt%20 regi. ashx Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder om medicin http: //www. ikas. dk/Sundhedsfaglig/Kommuner/Akkrediteringsstandarder-for-kommuner/Generelleakkrediteringsstandarder/Medicinering. aspx Sidst opdateret 4/6. 2012. Dansk patientsikkerhedsdatabase. Rapporter hændelse. http: //dpsd. demo. privatsite. dk/Rapportering. aspx Materialet er udarbejdet for I sikre hænder af Pharmakon December 2014 50