Psykoosipotilas terveyskeskuslkrin vastaanotolla Tuula Kiesepp oyl HYKS Peijas

Psykoosipotilas terveyskeskuslääkärin vastaanotolla Tuula Kieseppä, oyl HYKS Peijas Psykoosiklinikka

Psykoosipotilas terveyskeskuslääkärin vastaanotolla Psykoosisairauteen liittyvien oireiden vuoksi Muiden psykiatristen oireiden vuoksi Somaattisista syistä Terveystarkastus Erityiskysymyksiä Perusterveydenhuollon roolista

Akuuttiin psykoosiin liittyvä psykiatrinen hätätilanne Potilas on kiihtynyt, sekava, huonosti kontaktissa Käyttäytyminen on hajanaista / katatonista Somaattiset syyt on poissuljettu Ääniharhat tai harha-ajatukset ohjaavat potilaan toimintaa Potilas on vaaraksi itselleen tai muille Hoitamattomana potilaan tila pahenee Kiireellinen sairaalahoidon tarve todennäköinen Potilas haluaa hoitoon? / Ei ymmärrä tilaansa? Täyttyvätkö M 1 -kriteerit? Tarvitaanko virka-apua?

Akuutin vaikean psykoosin hoito terveyskeskuksessa? Tärkeintä pyrkiä rauhoittamaan tilanne Aripipratsoli 9. 75 mg (1. 3 ml) kertainjektiona syvälle lihakseen rasvakudosalueita välttäen, toinen injektio 2 t: n kuluttua, ja 24 t: n aikana voidaan antaa enintään 3 injektiota. Enimmäisannos on 30 mg/vrk Haloperidoli 2. 5– 5 mg tablettina tai lihakseen ja annos voidaan toistaa useita kertoja vuorokaudessa (lihakseen annettuna tunnin välein), kunnes potilas rauhoittuu Olantsapiini 10 mg suun kautta tai lihakseen. Päivittäinen enimmäisannos on 20 mg. Yhtäaikaisen parenteraalisen bentsodiatsepiinin käyttö voi olla vaarallista. Risperidoni 2 mg suun kautta tai lihakseen Tsuklopentiksoliasetaatti 50– 150 mg i. m. Annos voidaan tarvittaessa toistaa aikaisintaan 24 t: n kuluttua, yleensä 2– 3 vrk: n kuluttua. Diatsepaami 5– 10 mg × 3– 4 per os tai loratsepaami 1– 2. 5 mg per os akuutin psykoosin alkupäivinä vähentää potilaan ahdistuneisuutta

Psykoosilääkitykseen liittyvät somaattiset hätätilanteet – maligni neuroleptisyndrooma Löydöksiä vähintään kahdesta seuraavasta ryhmästä kuumeilua (yli 37. 5) vaikeita ekstrapyramidaalioireita, min 2 (lihasjäykkyys, dystoniat, dyskinesiat, sylkivuoto, kyvyttömyys niellä) autonomisen hermoston toimintahäiriöitä, min 2 (RR, syke, hengitys kohonneet; inkontinenssi, virtsaumpi) ja lisäksi tajunnantason häiriöitä tai leukosytoosia tai kreatiniinikinaasin (CK) nousu Muut tajunnan hämärtymistä, sekavuutta ja kuumeilua aiheuttavat sairaudet on suljettava pois.

Malignin neuroleptisyndrooman hoito Lievän tapauksen voi hoitaa terveyskeskussairaalassa Psykoosilääkitys lopetetaan Nestehoito ja huolehditaan munuaistoiminnasta Kuumetta alennetaan antipyreeteillä ja mekaanisesti Hengityksestä huolehditaan Infektiot hoidetaan (aspiraatiopneumonian mahdollisuus) Laboratorioarvojen seuranta Lääkehoitona on bromokriptiini (tai dantroleeni): 5 mg x 3 /vrk, suurennetaan 15 mg/vrk vastetta seuraten jopa 20 mg 3– 4 ×/vrk). Oireiden lievityttyä lääkitystä jatketaan 10 vrk, jonka jälkeen lääkitys puretaan asteittain. Oireyhtymän aikana esiintyvää levottomuutta voi hoitaa bentsodiatsepiineilla i. v. Psykiatrin konsultaatio psyykenlääkityksen aloituksen osalta

Serotoniinisyndrooma serotoniinin takaisinottoa estävien masennuslääkkeiden (SSRI) ja MAO estäjien yhteiskäytöstä johtuva pahanlaatuisen neuroleptioireyhtymän kaltainen tila oireita ovat kuume, vapina, sekavuus, levottomuus, rigiditeetti, myoklonus ja epileptiset kohtaukset Oireyhtymän kehittymiselle voi altistaa tramadolin tai triptaanimigreenilääkkeiden ja SSRI: n yhtäaikainen käyttö. Hoitona on serotonergisten lääkkeiden lopettaminen

Vastaanotolle psykoosioireiden vuoksi Ei aiempaa sairautta Todettu häiriö Oirekartoitus Päihdeanamneesi Somaattiset syyt? Rauhoita tilanne Ohjaa erikoissairaanhoitoon Sosiaaliset syyt? Miten hoitovastuu sovittu? Psykoedukatiiviset menetelmät: Varomerkit Hallintakeinot Onko kriisisuunnitelmaa?

Perhe mukana vastaanotolla Ei Potilaalla ei ole lähiverkostoa Potilas kieltäytyy Joskus osa vastaanotosta voidaan tehdä potilaan kanssa, osa yhdessä perheen kansa Kyllä Aina jos on mahdollista Psykoosi koskettaa koko perhettä Perheellä arvokasta tietoa Perhe mukana hoitokokonaisuudessa, tarvitsevat tietoa, ohjeita ja mahdollisuude purkaa hätäänsä

Psykoosioireiden kartoitus ICD – 10 kriteerit antavat hyvän perustan anamnestiselle oirekyselylle Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS + 3 – tulossa Mielenterveystalon ammattilaisosioon) PROD-seula, kehitetty Suomessa, Salokangas ym. Psykoosialttiuden arvioinnin opas. Duodecim 2002. http: //www. turku. fi/Public/download. aspx? ID=126306&GUID= %7 B 4 D 911 BBD-6 CBC-49 B 8 -B 160 -0614 E 94 FA 5 D 4%7 D

Psykoosien esioirekysely eli PROD-seula. Onko sinulla viimeksi kuluneen 12 kuukauden aikana esiintynyt seuraavia oireita? Ei Kyllä 1. Huolestuneisuutta, hermostuneisuutta tai ahdistuneisuutta 2. Vähintään viikon kestäviä yöunen häiriöitä 3. Ruumiillista levottomuutta, esimerkiksi niin, että kulkisit edestakaisin pystymättä olemaan paikallasi 4. Erityistä stressiä tavanomaisista arkipäivän tapahtumista vähintään viikon ajan 5. Vaikeutta ajatella selkeästi, keskittyä ajattelemaasi, häiritseviä ajatuksia tai ajatusten katkeilua 6. Vaikeutta eri vaihtoehtojen harkinnassa ja pientenkin päätösten teossa 7. Kokemuksia, että ajatuksia tulisi mieleesi erityisen vilkkaasti tai että sinun olisi vaikea hillitä ajatuksiasi 8. Vaikeutta ymmärtää lukemaasi tekstiä tai kuulemaasi puhetta 9. Masentuneisuutta, apaattisuutta, energian puutetta tai erityistä väsyneisyyttä 10. Vaikeutta kontrolloida puhettasi, käyttäytymistäsi tai ilmeitäsi

11. Vaikeutta tai epävarmuutta lähestyä toisia ihmisiä vähintään viikon ajan 12. Aloitekyvyttömyyttä tai vaikeutta tekemisen saattamisessa loppuun vähintään viikon ajan 13. Ihmissuhteista vetäytymistä, toisten seuran välttämistä, viihtymistä parhaiten yksin 14. Tuntemuksia siitä, että ympäristön tapahtumat tai toisten ihmisten käyttäytyminen erityisellä tavalla liittyisivät sinuun 15. Tuntenut olosi poikkeuksellisen hyväksi tai itsesi erityisen päteväksi ja tärkeäksi 16. Näkemiseen liittyviä häiriöitä, esimerkiksi epätarkka näköaistimus, korostunutta näönherkkyyttä tai näköhavaintojen muuttumista

17. Kuulemiseen liittyviä häiriöitä, esimerkiksi yliherkkyyttä äänille, outoja ääniä tai äänten kuulumista ilman selvää lähdettä 18. Vaikeutta suorittaa tavallisia rutiinitoimintoja, kuten peseytyminen, pukeutuminen, kotityöt, kaupassakäynti, pyöräily, autoilu tms. vähintään viikon ajan 19. Tunnetta siitä, että jotain outoa tai selittämätöntä tapahtuu sinussa itsessäsi tai ympäristössäsi 20. Ajatuksenkulkuja, ideoita tai käyttäytymismuotoja, jotka ovat outoja tai erikoisia 21. Tunnetta siitä, että sinua seurattaisiin tai että sinuun jollain erityisellä tavalla vaikutettaisiin Mikäli henkilö rastittaa vähintään 3 kyllä-kohtaa tyypillisistä oireista (5, 7, 8, 10, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21), psykoosiriskin mahdollisuus on syytä tutkia tarkemmin.

Toimenpiteet psykoosioireiden vaikeutuessa Potilaan hallintakeinojen vahvistaminen Lepo, ruokailu, liikkuminen Sosiaalinen tuki, arkirytmi Tarvittava lääkitys, lääkityksen säännöllinen käyttö Riskitekijöihin vaikuttaminen Lääkityksen muokkaus Psykiatrin konsultaatio / Lähete erikoissairaanhoitoon Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon roolit sovittu alueellisesti hyvin eri tavoin

Lääkityksen muokkaus Yleensä ylläpitolääkityksen pitäisi olla pienimmällä hoidollisella tasolla Kun psykoosioireet vaikeutuvat tai ilmenee varomerkkejä, lääkitys nostetaan korkeammalle tasolle aina maksimiannokseen asti, jos potilas sietää annoksen (teho ilmenee parin viikon sisällä) Vasta tämän jälkeen lisätään toinen antipsykootti, jos riittävää tehoa ei saada (valitaan hieman erilaisen reseptoriprofiilin omaava lääke) Tukilääkkeeksi voidaan akuutissa tilanteessa lisätä jokin bentsodiatsepiini Tarvittaessa akuutin hoidon tueksi nukahtamislääke unen turvaamiseksi

Potilas vastaanotolla muiden psykiatristen oireiden vuoksi Univaikeudet Masennus Ahdistuneisuus Pakko-oireet Päihdehäiriöt

Psykoosipotilas ja univaikeudet Varomerkki vai ei ? Kesto, alkamisajankohta, muut oireet? Jos varomerkki, niin vaikeutuneen psykoosin hoitolinja Unipäiväkirja Unihäiriöiden hoito Käypä Hoito suosituksen mukaan

Psykoosipotilas ja masennus Varomerkki vai ei? Psykoosin jälkeinen masennus on varsin tavallista Masennus hoidetaan yleisten masennuksen hoitoperiaatteiden mukaan Lievä: tukikeskustelut, psykoterapia? Elämänhallintaohjeet, Nettiterapia? Keskivaikea: psykoterapeuttiset interventiot, lääkehoitokokeilut, erikoissairaanhoitoon ohjaus Vaikea: Erikoissairaanhoitoon ohjaus

Psykoosipotilas ja ahdistuneisuus Voi olla vaikea erottaa onko ahdistus psykoosia ennakoivaa ns. signaaliahdistusta Voimakas hajoamisen tunne (huom. esiintyy myös epävakaassa persoonallisuushäiriössä), hajanaisuus, kauhu Pitkäaikainen ahdistusoireilu viittaa muuhun Oirekyselyt Täyttyvätkö jonkin spesifin ahdistushäiriön kriteerit? (Paniikkihäiriö, Sosiaalinen fobia, Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö) Ahdistushäiriön tarkempi diagnoosi ohjaa hoitoa normaalien käytäntöjen mukaisesti Pitkäaikainen bentsodiatsepiinien käyttö harvoin perusteltua, myös psykoosipotilaille kehittyy riippuvuutta

Psykoosipotilas ja pakko-oireilu Psykoosihäiriöihin liittyy kohtuullisen usein pakko-oireita Joskus psykoottisen oireen ja pakko-oireen erottaminen hankalaa Jotkut psykoosilääkkeet voivat altistaa pakko-oireilulle (klotsapiini, risperidoni) Kuuluu yleensä erikoissairaanhoidon arvioon Hoitona antipsykoootin vaihtaminen, SSRI-lääkkeen aloitus, kognitiivinen psykoterapia

Psykoosipotilas ja päihdehäiriöt Päihteiden käyttö ei saisi olla este psykoosisairauden hoidolle Kannabiksen käyttö skitsofreniaan sairastuneilla tai sairastumista edeltävästi lisääntynyt myös Suomessa Henkilöillä, joilla suurentunut riski sairastua psykoosiin, päihteet lisäävät riskiä muuta väestöä enemmän Päihteiden käyttö altistaa psykoosijaksojen uusiutumiselle Haasteena voi olla selvittää onko kyseessä päihdepsykoosi vai psykoosisairauden ja päihdehäiriön yhtäaikainen esiintyminen – usein tarvitaan erikoistuneen yksikön apua Integroitu hoito voidaan toteuttaa useilla tavoin, myös eri kattojen alla – tärkeintä on asenne, matalat kynnykset ja yhteistyö

Psykoosipotilas somaattisen vaivan vuoksi vastaanotolla Psykoosipotilaan kyky tunnistaa ja kuvata kehollisia tuntemuksia saattaa olla alentunut tai vääristynyt, mikä olisi huomioitava lääkärin erityisenä tarkkuutena Skitsofreniapotilailla on todettu myös alentunutta kivun tunnistamista Skitsofreniaa sairastavien somaattinen hoito on heikompaa verrattuna muuhun väestöön Metaboliset ongelmat yleisiä Joihinkin antipsykootteihin liittyy sykkeen nousua Lääkkeiden aiheuttama maha-laukun ärsytys Virtsankarkailu Lääkkeiden yhteisvaikutukset tutkittava erikseen joka kerta

Terveystarkastus Monessa kunnassa psykoosihäiriöt katsotaan sellaisiksi pitkäaikaisiksi sairauksiksi, joiden osalta potilas on oikeutettu erityiseen perusterveydenhuollon seurantaan Yhteistyömalli erikoissairaanhoidon kanssa myös toimiva Elämäntapaneuvonta Tupakoinnin lopettamisen tuki Painonhallinta Sosiaalinen tilanne

Psykoosipotilaan somaattinen seuranta - laboratoriokokeet PVK + neu ALAT, GT Klotsapiinipotilailla 1 x /kk ALAT 1 x /v, lääkekohtaiset erityisseurannat, GT 1 x /v alkoholi käyttävillä potilailla TSH (T 4 V) 1 x /v litiumia käyttävillä potilailla Krea 1 x /v munuaisten kautta metaboloituvien lääkkeiden kohdalla 1 x /v tai useammin, jos painnousua 1 x /v tai useammin, jos kohonneita arvoja 1 x /v. Jos käytössä sertindoli, niin 3 kk välein. Lääkityksen mukaan f. P-gluk Lipidit EKG Pitoisuudet

Psykoosipotilaan somaattinen seuranta - muut mittaukset Paino & ympärys Ennen uutta lääkitystä, 1 x /kk ½ v ajan aloituksesta (omaseuranta? ), vuosittain RR Syke 1 x /v, Lääkekohtaiset erityisseurannat Prolaktiini? Tarpeen mukaan: jos oireita, kuten maitovuotoa, kuukautishäiriöitä, lipidon ongelmia. Muista kysyä näitä.

Psykoosipotilaan somaattinen seuranta - muu status EP-oireet Tarkkaile jäykkyyttä, vapinaa, jalkojen levottomuutta, lihasnykäyksiä Tardiivi dyskinesia Tarkkaile pakkoliikkeitä, erityisesti suun aluetta. Suun terveys Näkö 1 x /v, hammaslääkäri tai suuhygienisti Vuosittain, Silmälääkärin tarkastus 2 v välein yli 40 vuotiailla Piilevät sairaudet / Terveysneuvonta Yleiskunto

Pitkäaikaislääkityksen muokkaus Kunnissa, jossa psykoosipotilaiden seuranta on pääaasiallisesti perusterveydenhuollossa, terveyskeskuslääkäreillä on merkittävä rooli lääkityksen tason säätelyssä Näyttää siltä, että psykoosipotilaat käyttävä pitkäaikaisesti liian suuria antipsykoosilääkityksiä Akuuttivaiheiden jälkeen lääkityksen tasoa pitäisi aina tarkistaa ja laskea pienimpään tehokkaaseen annokseen Mikäli akuuttivaiheessa on päädytty useaan eri lääkkeeseen, niin lääkitys pitäisi tarkistaa ja yksinkertaistaa kun akuutti tilanne on korjaantunut Lääkitysten muutokset sivuoireiden vuoksi vaativat usein psykiatrin konsultaaiota

Erityiskysymyksiä Lääkevaihdokset, kun käytössä ollut valmiste lopetetaan Risperidoni (ep oireiden riski, ei väsyttävä) Olantsapiini (metabolisten ongelmien riski, väsyttävä) Injektiolääkitykseen vaihto Jos käytössä olevasta po valmisteesta olemassa im muoto, niin voidaan tarvittaessa vaihtaa ilman psykiatrin konsultaatiota Klotsapiini AVI huomauttanut seurannoista ja reseptien uusintaväleistä Ampuma-aseluvat Ajoterveys

Perusterveydenhuollon rooli psykoosipotilaan elämänkaaressa? ehkäisy (neuvolatoiminta, kouluterveydenhuolto) varhainen tunnistus ja hoitoon ohjaus päivystyksellinen apu seuranta ja koko perheen tuki yhteistyössä sosiaalisektorin kanssa lääkitysten asianmukaisuus yleisen sairastavuuden vähentäminen kuolleisuuden vähentäminen laitoshoitotarpeen vähentäminen (hyvä perushoito ja seuranta, kotiin suunnatut tukitoimet) yhteistyössä erikoissairaanhoidon kanssa)