Symishiriiden tunnistaminen ja hoidon pperiaatteet 4 9 09

Syömishäiriöiden tunnistaminen ja hoidon pääperiaatteet 4. 9. 09 Salla Koponen LT, psykiatrian erikoislääkäri kliininen opettaja, Helsingin yliopisto

Luennon sisältö • syömishäiriöt: anoreksia, bulimia, BED • somaattiset oireet ja löydökset • hoidon porrastus • hoidon pääperiaatteet (pth)

ICD-10 F 50 Syömishäiriöt • F 50. 0 laihuushäiriö (anoreksia) • F 50. 1 epätyypillinen laihuushäiriö • F 50. 2 ahmimishäiriö (bulimia) • F 50. 3 epätyypillinen ahmimishäiriö • F 50. 8 muu määritetty syömishäiriö (BED) • F 50. 9 määrittämätön syömishäiriö

F 50. 0 Laihuushäiriö (anorexia nervosa, AN) • Ruumiinpaino vähintään 15% alle odotetun tai painoindeksi (BMI) alle 17, 5. • Painon lasku on henkilön itsensä aiheuttama välttämällä "lihottavia" ruokia. Voi esiintyä lisäksi: oksentelu, ulostus- tai nesteenpoistolääkkeiden käyttö, liiallinen liikunta. • Henkilö on mielestään liian lihava ja pelkää lihomista, mikä saa asettamaan alhaisen painotavoitteen (ruumiinkuvan vääristymä). • Laaja-alainen hypothalamus-aivolisäkesukurauhasakselin endokriininen häiriö: naisilla kuukautisten puuttuminen ja miehillä seksuaalisen mielenkiinnon ja potenssin heikkeneminen. • Ahmimishäiriön (bulimian) kriteerit eivät täyty.

F 50. 2 Ahmimishäiriö (bulimia nervosa, BN) • Toistuvia ylensyömisjaksoja, jolloin henkilö nauttii suuria ruokamääriä lyhyessä ajassa (väh. 2 x/vko väh. 3 kk; n ajan). • Ajattelua hallitsee syöminen ja esiintyy voimakas halu tai pakonomainen tarve syödä. • Pyrkimyksenä ruuan "lihottavien" vaikutusten estäminen, esim: oksentelu, ulostus- tai nesteenpoistolääkkeiden väärinkäyttö, ajoittainen syömättömyys, liiallinen liikunta. • Henkilö kokee olevansa liian lihava ja pelkää lihomista.

• Anoreksia (AN) - alkaa yleensä nuoruusiässä (12 -18 -v. ) - nuorilla naisilla esiintyvyys alle 1% - 5 -10% sairastuneista miehiä - sairastuneen lähipiiri kiinnittää huomiota laihtumiseen hoitoon yleensä melko nopeasti

Bulimia (BN) • alkaa nuoruusiässä tai varhaisessa aikuisiässä • nuorilla naisilla esiintyvyys 2 -3%, ajoittaisia bulimiaoireita jopa 20 -40%: lla naisopiskelijoista • myös miehillä • suurella osalla myös masennus • osalla potilaista bulimiaoireilu toimii ahdistuksenhallintakeinona eikä taustalla välttämättä ole selvää laihdutusajattelua • paino normaali tai lievä ylipaino ja oireilun salaaminen hoitoon hakeutuminen viivästyy useita vuosia

Epätyypilliset syömishäiriöt • epätyypilliset syömishäiriöt eivät täytä tyypillisen anoreksian (AN, F 50. 0) tai bulimian (BN, F 50. 2) diagnoosikriteerejä • todennäköisesti yli puolet kaikista syömishäiriöistä on epätyypillisiä syömishäiriöitä • esiintyvyys väestössä n. 5%? • yleisin on BED = binge eating disorder = ahmintahäiriö

BED = binge eating disorder = ahmintahäiriö (lihavan ahmimishäiriö) • toistuvat ahmimiskohtaukset • syömistä luonnehtivat: suuri nopeus, jatkuminen pahoinvointiin asti, ilman nälän tunnetta, yksin syöminen, syöminen pitkin päivää, syyllisyys/häpeä/masennus • väh. 2 x/vko 6 kk: n ajan • ei täytä bulimian kriteerejä (ei kompensaatiokäyttäytymistä) • ei omaa dg-numeroa F 50. 8 muu määritetty sh • johtaa usein suuriin painon vaihteluihin ja vaikeaan lihavuuteen

BED = binge eating disorder = ahmintahäiriö • • • alkaa usein vasta aikuisiässä yleinen keski-ikäisillä esiintyvyys 2 -3% yleistymässä yli 1/3 sairastuneista miehiä kansanterveydellinen merkitys suuri: johtaa usein vaikeaan ylipainoon ja sen terveyshaittoihin (diabetes, verenpainetauti jne), vrt. keskustelu lihavuusleikkauksista

Ortoreksia - ”terveellistä” syömistä - koskeva pakkomielle, joka alkaa hallita elämää johtaa ruokavalion kapeutumiseen myös miehillä ei ole virallinen diagnoosi voi johtaa muihin syömishäiriöihin - erit. miehillä voi liittyä lihasdysmorfiaan (lihastyytymättömyyden äärimmäinen muoto)

Miksi AN: n ja BN: n varhainen tunnistaminen ja hoito niin tärkeää? • vakavat somaattiset komplikaatiot mm. osteoporoosi, infertiliteetti, elektrolyyttihäiriöt (rytmihäiriöt) • psykiatrinen komorbiditeetti: masennustila, ahdistuneisuushäiriöt, päihdehäiriöt (BN) • toimintakyvyn heikkeneminen, elämänpiirin kapeutuminen • syömishäiriön kroonistuminen (n. 20%: lla) • kuolleisuus: anoreksiassa 5%

Syömishäiriöiden etiologiasta • • psykologiset tekijät perheeseen liittyvät tekijät biologiset tekijät kulttuurisidonnaiset tekijät - elämänvaihe persoonallisuudenpiirteet: perfektionismi perhe, varhaiset kokemukset liikuntaharrastukset laihdutusyritys laukaisee!

Anoreksian (aliravitsemustilan) somaattisia seurauksia • • • kuivuminen heikotus palelu kuiva iho lanugokarvoitus huono ääreisverenkierto • turvotukset • suolentoiminnan häiriöt • bradykardia • hypotensio • keskittymis- ja muistihäiriöt • kuukautishäiriöt • kasvun hidastumien • osteoporoosi • infertiliteetti

Bulimian (oksentelun) somaattisia seurauksia • • • kuivuminen hypokalemia (EKG!) rytmihäiriöt (EKG!) rystysten keratoosi sylkirauhashypertrofia • hampaiden kiilleeroosio • esofagiitti • suolentoiminnan häiriöt • kuukautishäiriöt

Syömishäiriöpotilaan (AN, BN) arvio • esitiedot (nämä tiedot myös esh-lähetteeseen!) - painonkehitys (paino, pituus, painoindeksi = BMI, mikä on anamnestisesti biologinen norm. paino? ) - käsitys omasta painosta (ruumiinkuvan häiriö) - syömiskäyttäytyminen (ruokavalio, rytmi, määrät, ahmiminen) - painonhallinnan keinot (liikunta, paastoaminen, oksentelu, lääkkeet) - muut psykiatriset häiriöt (masennus, päihteet) - somaattinen tila: ravitsemustila, RR, p (anamneesi: amenorrea, huom. e-pillerit) • motivaatio hoitoon (anoreksiassa usein puutteellinen)

Syömishäiriöpotilaan (AN, BN) arvio • labrat: TVK, Na+K, Cl, Ca, Pi, Gluk, Krea GT, ASAT, ALAT, TSH Prealb (alb), Amyl, CK EKG + luuntiheysmittaus • välitön sairaalahoito: BMI 13 kg/m 2, syst RR alle 70, p alle 40, vaikea hypokalemia

Hoidon porrastus: pth: n rooli • syömishäiriön tunnistaminen, somaattisen tilan kartoitus • AN: psyk. esh: n arvioon • BN, lievä: hoito pth: ssa ja BN, keskivaikea, hoidon aloitus pth: ssa - lääkehoito (fluoksetiini) - psykoedukaatio - ravitsemusohjaus (täsmäsyöminen) - psyk. sairaanhoitaja, tk-psykologi • BN, vaikea: psyk. pkl: n arvioon (sieltä ohjataan tarv. edelleen HYKS syömishäiriöyksikköön) • lähetteen tiedot: KS. AIK. syömishäiriöpotilaan arvio

Hoidon porrastus psyk. esh: ssa: BN, AN • bulimian hoito: pkl-hoidossa, osastolla vain tarv. katkaisujaksot (max 4 vkoa) • anoreksian hoito: vaatii usein osastohoitoa (päiväosasto tai kokovuorokausiosasto) - poliklinikka (BMI 17 -) - päiväosasto (BMI 16 -) - kokovuorokausiosasto (BMI 13 -15) - suljettu psyk. osasto: tahdosta riippumaton hoito (käytännössä yli 18 -vuotiailla BMI: n oltava n. 13 = hengenvaara) - sisätautiosasto: somaattinen tila epästabiili, ei turvallisesti seurattavissa psyk. osastolla

Hoidon porrastus psyk. esh: ssa: BN, AN • hoitopaikan (pkl - päiväos. - kokovrk. os. ) valintaan vaikuttavat aliravitsemustilan vaikeusasteen lisäksi: - motivaatio - vaste hoidolle - oksentelu, laksatiivit, pakkoliikunta - psyykkinen tila: hallitsematon ahdistus, itsemurhavaara, psykoottisuus

Syömishäiriöiden (AN, BN) hoidon pääperiaatteet • tiivis yhteistyö (hoitava lääkäri, ravitsemusterapeutti, psykiatri, sisätautilääkäri) • ensimmäisenä tavoitteena on vahvistaa potilaan motivaatiota hoitoon • ensin syömisen ja painon korjaaminen! • vasta myöhemmin psykoterapeuttinen hoito, erityisesti kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia • nuorilla perheinterventiot • bulimian lääkehoito muiden psykiatristen häiriöiden esim. masennuksen hoito

Lasten ja nuorten syömishäiriöt • Lasten ja nuorten syömishäiriöiden Käypä hoito –suositus on päivitetty 08/2009 • www. kaypahoito. fi

Motivoiminen hoitoon • motivoivan haastattelun periaatteet (vrt. elintapamuutokset, päihdepotilaat) • muutoksen vaiheet: - esiharkintavaihe: ei näe tarvetta muutokseen, muut huolissaan - harkintavaihe: ristiriitainen suhtautuminen muutokseen, oireen hyödyt ja haitat - muutos • motivaation ristiriitaisuus on syömishäiriön hoidon ensimmäinen fokus! • esiharkintavaiheessa: psykoedukaatio

Psykoedukaatio syömishäiriöiden hoidossa (Christopher Fairburn, UK • tarkoitus lisätä potilaan huolestuneisuutta omasta tilastaan ja siten motivaatiota muutokseen • 1. syömishäiriön kognitiivinen malli • 2. biologinen normaalipaino • 3. aliravitsemustilan ja kompensaatiokeinojen (oksentelu, laksatiivit, diureetit) seuraukset • 4. täsmäsyöminen

1. Bulimian kognitiivinen malli (Christopher Fairburn, UK) over-evaluation of eating, shape and weight and their control strict dieting + other weight-control behaviour binge eating compensatory vomiting/ laxative misuse

2. Psykoedukaatio: biologinen normaalipaino • perimän osuus suuri yksilön normaalipainon määräytymisessä • biologinen normaalipaino = hyvinvointipaino • painon päivittäinen vaihtelu jopa 2 kg (nestetasapaino, suolen toiminta) • normaalipainon elinaikainen vaihtelu 5 -10 kg • suositus: punnitus 1 x/vko

3. Psykoedukaatio: aliravitsemustilan seuraukset • ruokaan liittyvät asiat täyttävät ajatukset • ahmiminen • fyysiset: esim. heikkous, vatsavaivat, palelu, turvotukset • psyykkiset: esim. keskittymisvaikeudet, unihäiriöt, ahdistus, masennus, ärtyisyys, apatia, eristäytyminen • osteoporoosi, kuukautishäiriöt, infertiliteetti

3. Psykoedukaatio: oksentelun seuraukset • oksentamisen hyöty painonhallinnassa vähäinen (max. 1/3 energiasta saadaan takaisin), sen sijaaan altistaa ahmimiselle • elektrolyyttitasapainon häiriöt • sydämen rytmihäiriöt (hypokalemia) • kuivuminen • huimaus, heikotus • turvotus • hammaseroosiot • ruokatorven tulehdusmuutokset

3. Psykoedukaatio: kompensaatiokeinojen seuraukset • oksentelu lisää ahmimisriskiä; ruoan lihottavasta vaikutuksesta ajatellaan päästävän eroon oksentamalla eikä ahmimista enää varota oksentelun kynnys laskee koko ajan ja riippuvuus siitä kasvaa • laksatiivit vaikuttavat nesteen imeytymiseen suolessa, eivät laihduta • diureetit poistavat nestettä, eivät laihduta, sen sijaan seurauksena kuivuminen ja hypokalemia

4. Psykoedukaatio: täsmäsyöminen • säännöllisyys: 3 -4 ateriaa + 1 -2 välipalaa, väli max. 3 -4 h (ruokailujen välillä ei syödä) • ehkäisee ahmimista ja siten tarvetta kompensaatioon esim. oksenteluun • ei nosta painoa, koska ahmimisen tuoma energia jää pois • eksperimentti: voi syödä säännöllisesti lihomatta • HUOM. anoreksian hoidossa tavoitteena painon nousu 0. 5 kg/vko pkl-hoidossa

Ruokapäiväkirja aika, ruoka, ahmiminen oksentaminen tapahtumapaikka juoma yhteys

Syömishäiriöiden lääkehoidosta • bulimiassa lääkehoito: SSRI-lääkkeet erityisesti fluoksetiini - huom! lääkevasteen arviointiin varattava ad 3 kk, annos suuri esim. fluoksetiini 60 mg • anoreksiassa liitännäisoireiden (masennus, ahdistus) lääkehoito • - BED: n + lihavuuden lääkehoito: orlistaatti (Xenical), käsikaupassa Alli sibutramiini (Reductil) huom! psyk. kontraindikaatiot (poistettu markkinoilta: rimonabantti (Acomplia) – huom! psyk. kontraindikaatiot)

BED: n hoito • tällä hetkellä konsensus puuttuu Suomessa: kuka hoitaa? • Käypä hoito –suositus. Aikuisten lihavuus 2002/06 • somaattinen ja psykiatrinen hoito • psykoedukaatio, motivoiva haastattelu • ravitsemusohjaus • lääkehoidot • kirurgiset hoidot

HYKS Psykiatria Syömishäiriöyksikkö • • 18 v. täyttäneille poliklinikka päiväosasto kokovuorokausiosasto (HYKS Psykiatriakeskus osasto 4) - suurin osa vaikeasti alipainoisia anoreksiapotilaita - hoito vapaaehtoiselta pohjalta

Lisätietoa • Viljanen R, Larjasto M, Palva-Alhola M. Syömishäiriön ravitsemushoito. Duodecim, 2005 • Keski-Rahkonen A, Charpentier P, Viljanen R. Olen juuri syönyt. Läheiselläni on syömishäiriö. Duodecim, 2008 • Käypä hoito –suositus. Lasten ja nuorten syömishäiriöt (2009), www. kaypahoito. fi • www. syomishairioliitto. fi

Lisätietoa • Suokas J. Syömishäiriöiden tunnistaminen ja hoidon pääperiaatteet. Lääkärilehti 2000; 55(36): 3557 -3564 • Keski-Rahkonen A & Rissanen A. Bulimian tunnistaminen ja somaattiset komplikaatiot. Duodecim 2000; 116(11): 1207 -1212 • Keski-Rahkonen A & Palmer B. Bulimian hoito. Duodecim 2001; 117(8): 875 -881 • Muhonen M & Ruuska J. Laihuushäiriön hoito. Duodecim 2001; 117(8): 883 -890