Ostre zapalenie pcherzyka ciowego Pacjent lat 56 zgosi

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Pacjent lat 56 zgłosił się do IP z następującymi objawami: • kolka żółciowa utrzymująca się >5 h, gorączka i dreszcze, wymioty, W badaniu przedmiotowym: • silna tkliwość powłok brzusznych w okolicy podżebrowej prawej, • dodatni objaw Murphy’ego i objaw Chełmońskiego, • przyśpieszenie tętna i oddechu • wyczuwalny bolesny pęcherzyk żółciowy, • objawy otrzewnowe

OBJAWY OTRZEWNOWE: -Charakterystyczna pozycja z podkurczonymi nogami, ponieważ zmniejsza to napięcie powłok brzusznych i łagodzi dolegliwości -Objaw Blumberga – powoli i głęboko wpuklamy palcami przednią ścianę brzucha w okolicach pępka a następnie szybko oderwamy rękę bez uprzedzania pacjenta – wywołuje ból -Objaw Jaworskiego – pacjent podnosi prawą nogę do góry, gdy jednocześnie badający naciska w okolicy bólowej (najczęściej objaw dotyczy zapalenia wyrostka robaczkowego), następnie pacjent opuszcza wyprostowaną kończynę – objaw dodatni stwierdza się gdy ból pojawia się w trakcie opuszczania kończyny - Objaw Rovsinga - objaw zapalenia wyrostka robaczkowego lub zapalenia otrzewnej. Badanie wykonuje się oburącz. Badający układa swą jedną dłoń w okolicę lewego dołu biodrowego prostopadle do okrężnicy zstępującej, a następnie wywiera swoją drugą dłonią równomierny ucisk na dłoń wcześniej przyłożoną do skóry brzucha. Stopniowo przesuwa dłonie w kierunku antyperystaltycznym do lewego zgięcia okrężnicy. W wyniku badania dochodzi do wzrostu ciśnienia gazów w okrężnicy, co rozciąga ścianę kątnicy i wyrostek robaczkowy. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego wyzwoli to ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha - dodatni objaw Rovsinga. Objaw ten służy do różnicowania zapalenia wyrostka robaczkowego od niektórych chorób nerek, kamicy moczowodowej, czy zapalenia przydatków

Co należy zrobić dalej? Badania laboratoryjne: • Morfologia krwi: leukocytoza z przesunięciem obrazu odsetkowego leukocytów w lewo, • Białko CRP: zwiększone stężenie w surowicy, • Aktywność AST, ALP i amylazy w surowicy: zwiększona • Bilirubine: hiperbilirubinemia

USG Objawy duże: • obecność złogów, • obrzęk ściany pęcherzyka, • obecność gazu w ścianie (zapalenie zgorzelinowe), • dodatni ultrasonograficzny (wywołany uciskiem głowicą) objaw Murphy’ego; Objawy małe: • powiększenie pęcherzyka, • pogrubienie ściany, • zmiany w świetle pęcherzyka (np. szlam), • okołopęcherzykowe zbiorniki płynowe.

Kiedy zastosować TK? • w ustaleniu rozpoznania u chorych z niekamiczym ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, • w wykrywaniu powikłań

Jak leczyć? Ścisła dieta. Nawadnianie chorego: wlew i. v. 0, 9% Na. Cl. Leki przeciwbólowe: diklofenak 50– 75 mg i. m. ketoprofen 200 mg i. m. , paracetamol (zwykle w razie przeciwwskazań do NSLPZ); petydyna 50– 100 mg i. m. lub s. c. , pentazocyna 30– 60 mg i. m. lub s. c. buprenorfina 0, 3 mg i. m. lub 0, 4 mg s. l. (nie stosować morfiny, gdyż wywołuje skurcz zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej). • Leki rozkurczowe: ü drotaweryna: 40– 80 mg p. o. , s. c. , i. m. lub i. v. ü hioscyna: 20 mg p. o. , p. r. , i. m. lub i. v. ü papaweryna: 40– 120 mg s. c. lub i. m. • Leczenie empiryczne antybiotykiem o szerokim spektrum działania, np. cefalosporyną III generacji (ceftriakson, cefoperazon), cyprofloksacyną, w razie podejrzenia zakażenia bakteriami beztlenowymi dodaj metronidazol lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym. Leczenie w przypadku niepowikłanego przebiegu pooperacyjnego może trwać 5– 7 dni. • • • ü ü ü

Cholecystektomia • preferowana laparoskopowa, • w każdym przypadku ostrego kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego w ciągu 72 h od przyjęcia do szpitala, • jeśli chory nie może być operowany w ciągu 1 tyg. od wystąpienia objawów, operację należy odroczyć o ≥ 6 tyg.

Jakie są możliwe powikłania? Ropniak, martwica lub perforacja pęcherzyka żółciowego wodniak pęcherzyka żółciowego, ropień wątroby, przetoka pomiędzy pęcherzykiem żółciowym a jelitem, • zespół Mirizziego (zablokowanie dużego złogu w szyjce pęcherzyka lub w przewodzie pęcherzykowym w miejscu jego połączenia z przewodem wątrobowym wspólnym powoduje objawy ucisku na przewód żółciowy wspólny). • • •

PRZYCZYNY? • Do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego może dojść, gdy w wyniku zablokowania odpływu żółci dojdzie do niedokrwienia i zapalenia jego ściany. Zalegająca żółć i produkty jej przemian chemicznych powodują podrażnienie ściany pęcherzyka, co prowokuje uwalnianie się czynników procesu zapalnego, a wzrost ciśnienia w świetle pęcherzyka upośledza przepływ krwi w błonie śluzowej ściany pęcherzyka i może prowadzić do jej martwicy.

PRZYCZYNY • Jest to powikłanie kamicy pęcherzyka żółciowego • Należy różnicować z ostrym zapaleniem dróg żółciowych, którego typowym objawem jest tzw. Triada Charcota: silny ból o charakterze kolki w okolicy podżebrowej prawej lub nadbrzuszu środkowym, gorączka z dreszczami i żółtaczka. Dodatkowo mogą wystąpić objawy wstrząsu i utraty świadomości co nazywamy wtedy pentadą Reynoldsa.