Ostre biaaczki Marta Sobas Ostre biaaczki definicja Klonalna

Ostre białaczki Marta Sobas

Ostre białaczki - definicja Klonalna proliferacja komórek prekursorowych linii mieloidalnej (AML) lub limfoidalnej (ALL) w szpiku kostnym z zahamowaniem ich dojrzewania i niewydolnością prawidłowej hematopoezy BIAŁACZKA OSTRA Linia mieloidalna AML PRZEWLEKŁA Linia limfoidalna ALL Linia mieloidalna CML Linia limfoidalna CLL Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

ALL ALL: naïv e dorośli 10 -15%, dzieci 85 -90% B-lymphocytes Lymphoid progenitor Plasma cells T-lymphocytes mediana wieku przy dgn 14 lat, drugi szczyt zapadalności > 55 lat zapadalność roczna 1, 3 -1, 6/100 000 AML Hematopoietic stem cell CD 34+, CD 117+ Myeloid progenitor Neutrophils AML: Eosinophils dorośli 85 -90%, dzieci 15% (< 10 r. ż. ) Basophils mediana wieku przy dgn ok 65% Monocytes zapadalność roczna 3 -4/ 100 000 i wzrasta z wiekiem Platelets Red cells Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Dwustopniowy model leukemogenezy Utrata funkcji czynników transkrypcyjnych niezbędnych do różnicowania np. : AML 1 -ETO CBFβ-CMMHC PML-RARα ZAHAMOWANIE RÓŻNICOWANIA Mutacja aktywująca kinazę tyrozynową np. : FLT 3 C-KIT N i K-RAS BCR-ABL TEL-PDGFβR + WZMOŻONA PROLIFERACJA OSTRA BIAŁACZKA Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Etiologia AL • Idiopatyczne (większość) • Wtórne do innych chorób hematologicznych (MDS, mielofibroza, itp. ) • Środki chemiczne (benzen), chemioterapia (leki alkilujące, inhibitory topoizomerazy) • Promieniowanie jonizujące • Wirusy (HTLV I) • Defekty genetyczne (np. zespół Downa) Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Ostra białaczka: objawy Czas trwania objawów krótki (tygodnie), przebieg ciężki • Ogólne: gorączka, osłabienie, poty, utrata masy ciała, bóle kostne (zwłaszcza w ALL) • Objawy wynikające z niewydolności szpiku: • Związane z anemią (zaostrzenie niewydolności serca, zmęczenie) • Związane z leukopenią - upośledzenie odporności (infekcje, afty…) • Związane z małopłytkowością – skaza krwotoczna małopłytkowa • Związane z zaburzeniami krzepnięcia osoczowymi (DIC-gł. AML-M 3) • Związane z leukostazą (5% chorych) – WBC > 100 tyś/ul - upośledzony przepływ w mikrokrążeniu • Związane z nacieczeniem tkanek • Powiększenie w. chłonnych i śledziony (głównie w ALL, rzadko w AML-M 5) • Nacieczenie dziąseł (AML-M 4, M 5) • Zajęcie CUN (częściej w ALL, AML-M 4, M 5) • Skóra • Chloroma • Bóle kości i stawów • Inne Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Badania diagnostyczne Badania obligatoryjne Badanie przedmiotowe i podmiotowe Ocena sprawności chorego - ECOG, WHO, Karnofsky Rozmaz krwi obwodowej (>= 200 komórek) Biopsja aspiracyjna szpiku (>= 500 komórek) Immunofenotyp (diagnoza, choroba resztkowa-MRD) Kariotyp (diagnoza, rokowanie) Badania genetyczne (diagnoza, rokowanie) Badania biochemiczne krwi, badanie moczu Badania hemostazy Grupa krwi Dodatkowe: wskaźnik chorób współistniejących Badania opcjonalne Trepanobiopsja (jeśli sucha aspiracja) Test ciążowy, screening wirusów, EKG, USG serca, Rtg kl. piersiowej, USG jamy brzusznej, TK całego ciała, USG serca, punkcja lędźwiowa Biobankowanie komórek białaczkowych Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Morfologia plus rozmaz ręczny krwi obwodowej • leukocytoza (częściej w ALL), leukopenia lub wartości WBC prawidłowe (częściej w AML) • blasty w rozmazie KO (mieloblasty w AML, limfoblasty w ALL) • hiatus leucaemicus w AML • neutropenia • erytroblastoza (< 10% chorych) • Niedokrwistość • małopłytkowość Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Ocena cytometryczna szpiku Rozpoznanie AML Markery prekursorowe mieloidalne CD 34, CD 117, CD 33, CD 13, HLA-DR Markery granulocytarne CD 65, cytoplazmatyczna mieloperoksydaza (MPO) Markery monocytowe CD 14, CD 36, CD 64 Markery płytkowe CD 41(glikoproteina IIb/IIIa), CD 61(glikoproteina IIIa) Markery erytroidalne CD 235 a (Glikoforyna A), CD 36 Rozpoznanie ALL z linii B pre-B ALL (pro-B ALL) common ALL Pre-B ALL z linii T pro-T ALL pre-T ALL tymocytowa ALL (korowa) ALL z dojrzałych komórek T CD 19, CD 79 a, CD 22, HLA-DR, Td. T CD 10, CD 19, Cd 79 a, CD 22, HLA-DR, Td. T Cy. Ig. M, CD 10+/-, CD 19, CD 79 a, CD 22, HLA-DR, Td. T cy. CD 3, CD 7, CD 34+/cy. CD 3, CD 7, CD 2+/-, CD 34+/CD 1 a, s. CD 3+/-, CD 7, CD 2, CD 5, cy. CD 3, CD 4, CD 8 s. CD 3, CD 7, CD 2, CD 5, cy. CD 3, CD 4+/CD 8 - lub CD 4 -/CD 8+ Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Ostra białaczka - >= 20% blastów w szpiku PODEJRZENIE AML a mieloblasty < 20% w szpiku PODEJRZENIE ALL a limfoblasty < 20% w szpiku Genetyka Chłoniak limfoblastyczny t(8; 21), inv(16), t(16; 16), PML-RARA Brak zaburzeń lub inne (też NPM 1, bialleliczny CEBPA) AML z powtarzalnymi zmianami genetycznymi Nie AML Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

AML – klasyfikacja wg WHO 2016 • • • AML z powtarzalnymi zmianami genetycznymi (> 60%) z t(8; 21) z inv(16) z t(15; 17) – AML-M 3 Dobre rokowanie z mut. NPM 1 z bialleliczną mut. CEBPA • zmiany 11 q 23 (MLL) • t(6; 9) • • Złe rokowanie z inv(3) megakarioblastyczna z t(1; 22 Prowizorycznie z BCR-ABL 1 Prowizorycznie z mut. RUNX 1 • AML ze zmianami zależnymi od mielodysplazji (AML-MRC) • AML wtórna do wcześniejszej terapii (t-AML) • AML NOS (o nieokreślonej specyfikacji cytogenetycznej) – klasyfikowane zgodnie z kryteriami FAB

ALL - klasyfikacja wg WHO 2016 1. Ostra białaczka/chłoniak limfoblastyczny z linii B, nieokreślone 2. Ostre białaczki/chłoniaki limfoblastyczne z linii B z powtarzalnymi zmianami genetycznymi: • • z t(9; 22) z t(v; 11 q 23. 3) z t(12; 21) z hiperdiploidią z hipodiploidią z t(5; 14) z t(1; 19) 3. Ostra białaczka/chłoniak limfoblastyczny z linii T 4. Prowizorycznie: ostra białaczka/chłoniak limfoblastyczny z wczesnych prekursorów komórek T 5. Prowizorycznie: z linii NK Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Szczególna postać ALL – ALL chromosom Ph (+) • 5 -8% ALL u dorosłych, 2 -4% u dzieci • t(9; 22) – białko p 190 lub p 210 – właściwości kinazy tyrozynowej • przejściowo odpowiada na leczenie inhibitorami kinazy tyrozynowej • złe efekty leczenia • jedyna skuteczna terapia - allo. HSCT Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Etapy leczenia AL Indukcja remisji AL pełnoobjawowa Remisja laboratoryjna i kliniczna Leczenie poremisyjne Konsolidacja Intensyfikacja Przejęcie kontroli nad klonem komórek białaczkowych przez układ immunologiczny 90% prawdopodobieństwa wyleczenia AL Monitorowanie MRD Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku

Klinika Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku