OCUKLARDA RNER ENFEKSYONA YAKLAIM Dr Ylmaz Aksoy Atatrk

ÇOCUKLARDA ÜRİNER ENFEKSİYONA YAKLAŞIM Dr. Yılmaz Aksoy Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı, Erzurum

Sunu planı 1. İnsidans 2. UTI sınıflaması 3. Tedavide başarısızlık nedenleri 4. Semptomlar 5. Fizik muayene 6. UTI’de tanı (Ürinanaliz, kültür, görüntüleme) 7. UTI’de tedavi 8. Proflaksi 9. Mesane-barsak disfonksiyonu UTI ilişkisi 10. UTI’li çocuklarda günübirlik tedavi 11. Antimikrobial ajanlara direnç gelişimi 12. Sonuçlar

Üriner sistem enfeksiyonu (UTI) çocukluk çağında görülen en yaygın bakteriyel enfeksiyondur. İlk UTI’yi takiben, infant ve çocukların %30 kadarı 6 -12 ay içerisinde rekürren enfeksiyon geçirirler. Febril infantlarda (< 2 ay) Sünnetsiz ♂ %20. 3 ♀ %5 Prepubertal UTI insidansı Yaşamın ilk yılında UTI insidansı ♂ %3. 7 ♀ %2 ♂ ♀ %1 %3 Yaşamın ilk yılında UTI riski erkeklerde daha fazladır. Sünnetsiz çocuklar sünnetli çocuklardan 10 kat daha fazla UTI riski taşırlar. Eau Guideline, Paediatric Urology, March 2015 Stein R, et al. Eur Urol, 2015

UTI’de maliyet US Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) verilerine göre 51/100. 000 çocuk, 174/100. 000 infant (<3 ay) UTI nedeniyle hospitalize edilmekte, Bunların 18 -20/100. 000’i de pyelonefrit tanısı almaktadırlar. UTI’li çocuk başına maliyet ~4500$

UTI’nin sınıflandırılması A. Yerine göre: 1) Alt üriner sistem UTI 2) Üst üriner sistem UTI C. Şiddetine göre: 1) Basit UTI 2) Şiddetli UTI D. Semptomlarına göre: 1) Asemptomatik bakteriüri 2) Semptomatik UTI B. Epizodlara göre: 1) İlk UTI 2) Rekürren UTI 1) Çözümlenememiş UTI 2) Persistant UTI 3) Re-enfeksiyon E. Komplike eden faktörlere göre: 1) Unkomplike UTI 2) Komplike UTI Eau Guideline, Paediatric Urology, March 2015

UTI’nin fonksiyonel sınıflandırılması Dökümente edilmiş UTI Rekürren Enfeksiyon ‘‘Diğer’’ İlk Enfeksiyon Semptomatik Asemptomatik Çözümlenememiş (Unresolved) Asemptomatik Semptomatik Persistan Reenfeksiyon Çözümlenememiş (Unresolved) Persistan Küçük çocuklardaki UTI, tanı ve tedavisindeki zorluklardan dolayı komplike enfeksiyon olarak kabul edilir. Reenfeksiyon

Enfeksiyon tedavisi neden başarısız kalabilir? (Unresolved infection) Başlangıç tedavisi üriner trakttaki bakteriyel büyümeyi yeterince elimine edememiştir. Yetersiz tedavi uygulanması Antimikrobial ajanın yetersiz üriner konsantrasyonları Kötü renal konsantrasyon Gastrointestinal malabsorpsiyon Farklı antimikrobial hassasiyetleri olan multipl organizma varlığı Eau Guideline, Paediatric Urology, March 2015

Persistent infection Üriner trakt içerisinde bakterinin yeniden ortaya çıkması ile oluşur. Çocuklarda bakteriyel persistansa sebeb olan ve cerrahi olarak düzeltilebilir patolojiler : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Enfeksiyon taşları Enfekte nonfonksiyone veya kötü fonksiyone böbrekler Enfekte üreter güdükleri Vezikointestinal veya üretrorektal fistüller Vezikovaginal fistüller Papiller nekrozda infekte nekrotik papilla Unilateral medüller sünger böbrek Enfekte urakal kist Enfekte üretral divertikülüm veya periüretral glandlar Eau Guideline, Paediatric Urology, March 2015

Reenfeksiyonda, her bir enfeksiyon epizodu yeni bir enfekte eden ajan tarafından oluşturulur, bakteriyel persistansta ise aynı ajan izole edilir. Ancak E. Coli’nin çok farklı serotipleri olduğundan, rekürren E. Coli enfeksiyonları bakteriyel persistans tanımına uymaz. Pediatrik UTI’ye neden olan E. Colinin spesifik hücre duvarı O antijen serotipleri O 1, O 2, O 4, O 6, O 7 ve O 75’tir. Bunların çoğu günümüzde üropatojenik E. Coli (UPEC) olarak adlandırılmaktadırlar. Eau Guideline, Paediatric Urology, March 2015

Üropatojenler E. Coli UTI’ların %75 -90’ından sorumlu Klebsiella pneumonia Enterobacter spp. Enterococcus spp. Pseudomonas spp. Candida spp. UTI’ların %10 -25’inden sorumlu Sıklıkla toplum kaynaklı Sıklıkla nozokomiyal

Basit UTI Orta derecede ateş Sıvı ve oral ilaç alabilir Hafif derecede dehidratasyon Beklenen uyum iyidir Şiddetli UTI Ateş >39 C Genel durum bozukluğu Persiste eden kusma Orta veya şiddetli dehidratasyon Komplike olmayan UTI Fonksiyonel ve morfolojik olarak normal üst ve alt üriner sistem Normal renal fonksiyonlar Etkin bir immun sistem Komplike UTI Tüm yenidoğanlar Klinik bulgu veren pyelonefritli hastaların çoğu Üriner sistemde mekanik veya fonksiyonel obstrüksiyon olması Eau Guideline, Paediatric Urology, March 2015

Semptomlar İnfantlar ve küçük çocuklar Müphem ve nonspesifik Ateş İrritabilite Emme güçlüğü Kusma Diyare Genel durum bozukluğu Aşağıdaki 5 durumdan 2’sinin varlığı 1. 1 yaş> 2. Beyaz ırk 3. Diğer ateş kaynaklarının yokluğu 4. 39 C < Ateş 5. 2 gün≤ Ateş Büyük çocuklar Daha spesifik ve bariz Dizüri Suprapubik ağrı İşeme disfonksiyonu İnkontinans Lomber, abdominal ağrı UTI tahmini %95 sensitivite %31 spesifisite Eau Guideline, Paediatric Urology, March 2015

UTI’de Fizik Muayene Bulguları İnfantlarda UTI için spesifik semptom ve bulgu sıklıkla yoktur. Genel ve sistematik bir fizik muayene yapılmalıdır. Renal kitle (Xantogranulomatoz pyelonefrit, pyonefroz) Suprapubik-lomber-abdominal hassasiyet Perinede ektopik üreter orifisi açılımı, üreterosel, üretral akıntı Sırtta skar, sakral yağ bezesi, sakral dimple veya renk değişimi Genital muayene; fimozis, labial adezyon, vulvitis, epididimo-orşitis Ateş ölçümü

UTI’de tanı Ürinanaliz Örnek, dikkatlice ve antibiyotik tedavisinden önce alınmalıdır. Steril torba (3, B) Orta akım idrar (2 b, B) (Temiz yakalama ile idrar toplama) Transüretral sonda (2 b, B) Suprapubik aspirasyon (2 a, B) Yüksek riskli popülasyonda ve infantlarda (<2 ay) güvenilir değildir. Yalancı pozitif oranı ≅ %80 Yanlış (+): %5 Yanlış (-) : %12 En güvenilir yöntem UTI tanısını destekleyen 4 bulgu 1) Mikroskopide >5 WBC/HPF 2) Mikroskopide bakteri görülmesi 3) İdrarda lökosit esteraz pozitifliği 4) İdrarda nitrit pozitifliği Eau Guideline, Paediatric Urology, March 2015

Pozitif lökosit esteraz Pozitif nitrit testi Mikroskopide bakteri görülmesi UTI tanısında ≅%100 sensitivdir. Lökosit esteraz negatif Nitrit testi negatif Mikroskopide bakteri ve lökosit yoksa Pediatrics, 2011 İdrar kültürüne gerek yoktur

UTI’de kan testleri C-Reactive Protein (CRP) 1 -36 aylık febril çocuklarda CRP>7 mg/d. L ise şiddetli bakteriyel enfeksiyon varlığına işaret eder.

Sonuç olarak, bu meta-analiz serum PCT cutoff değerinin 1. 0 ng/m. L alınması ile infant ve çocuklarda akut pyelonefrit ve alt üriner sistem UTI’yi ayırmada iyi bir tanısal markırdır.

İdrar Kültürü UTI teşhisi için altın standart kantitatif tetkik idrar kültürüdür. Suprapubik aspirasyonla alınan idrar spesmeni Mesane kateterizasyonuyla alınan idrar spesmeni Orta akım idrar spesmeni Herhangi sayıda cfu/m. L (En az 10 görünür koloni) ≥ 1. 000 -50. 000 cfu/m. L Semptomlu ≥ 104 cfu/m. L Semptomsuz ≥ 105 cfu/m. L >105 cfu/m. L üreme olması klasik olarak “önemli UTI” olarak tanımlanır. American Academy of Pediatric Guidelines’a göre Pyuri ve 50. 000 cfu/m. L UTI olarak kabul edilmektedir. Eau guideline, 2015

UTI’de Görüntüleme Üriner Sistem Ultrasonografisi=RBUS Febril UTI’si olan infantlarda üriner trakt obstrüksiyonunu dışlamak için ilk 24 saat içerisinde RBUS yapılmalıdır. -%15 anormal sonuç -%1 -2 acil müdahale gerektiren anomali -İşeme anormalliklerine yönelik PVR ölçülmeli Dilate VUR’lar 1/3 oranında RBUS’ta kaçırılabilir! Radionüklid Görüntüleme Akut UTI esnasındaki DMSA değişiklikleri pyelonefriti veya parankim hasarını gösterebilir. Eau guideline, 2015

VCUG Reflüyü dışlamak ya da konfirme etmek için VCUG hala altın standart bir tetkiktir. Renal skar riskinden dolayı, VCUG veya DMSA ilk febril UTI epizodundan sonra, sekse, yaşa ve klinik müracaat şekline göre önerilmektedir. VUR tanısında iki yaklaşım önerilmektedir: Bottom-up metod Top-down metod VCUG çekilir DMSA sken çekilir Pozitifse DMSA sken Pozitifse VCUG Eau guideline, 2015

İlk ateşli UTI’de algoritma İLK ATEŞLİ UTI Üst ve alt üriner traktın USG ile değerlendirilmesi Patolojik bulgu yok Erkek >12 ay VUR ve/veya pyelonefrit şüphesi Komplike UTI/Doz monitorizasyonu ile i. v. antibiyotik tedavisi İnfant/kız Rekürren UTI oluşursa görüntüleme yap Üst trakt dilatasyonu/hidronefroz Reflünün dışlanması VCUG/DMSA İyi yanıt Kötü yanıt Diversiyon düşün (Perkütan nefrostomi/DJ kateter Tuvalet eğitimi olan çocuklarda BBD’nin dışlanması BBD: Mesane barsak disfonksiyonu Üst üriner traktın daha ileri değerlendirilmesi (Renal scan/MRI) Reflünün dışlanması (VCUG) Stein R, et al. Eur Urol, 2015

Asemptomatik bakteriüri (ABU) sıklığı ve yaklaşım 3 581 infant, 14 kız ve 36 erkekte ABU saptanmış. Takipte her gruptan sadece birer olguda pyelonefrit gelişmiş. Bir yaşına kadar olan çocuklarda bakteriüri sıklığı ♂ ♀ %2. 5 %0. 9 Bakteriürinin median persistansı: Kızlarda 2 ay, Erkeklerde 1. 5 ay bulunmuş. Lökositürisiz ABU’da UTI semptomu yoksa veya cerrahi bir girişim planlanmıyorsa antibiyotik tedavisi önerilmemektedir. Wettergren B, Jodal U. Acta Paediatr Scand, 1990

3 aydan büyük çocuklarda sistitin tedavisi Unkomplike sistitte en azından 3 -4 günlük oral tedavi önerilmektedir.

Febril UTI: Tedavi şekli >2 yaş Yok Hafif İyi Yeterli Yok Uyumlu Basit Oral Tedavi Hastanın yaşı Ürosepsis şüphesi Hastalığın şiddeti Sıvı alımı Oral alma durumu Kusma, diyare Hasta uyumu Basit-komplike durumu İnfant Var Şiddetli Kötü Yetersiz Var Uyumsuz Komplike Parenteral Tedavi Paediatric Urology Guidelines, March 2015

Ampirik antibiyotik tedavisi İdrar kültürü alındıktan sonra sonucu çıkıncaya kadar, idrar tetkikinde kuvvetli UTI şüphesi olan olgulara "Bölgesel üropatojen direnç %’si dikkate alınarak" tedavi başlanmalıdır. 2 yaş> Kız çocukları Ateş ≥ 38 C Bağımsız prediktör Geniş spektrumlu antibiyotik

UTI’si olan küçük çocuklar Ateş Şiddetli sistemik hastalık Sıvı alamayan İmmun sistemleri sorunlu olanlar Pseudohipoaldosteronizm (Hiponatremi-hiperkalemi) Ampisillin-Aminoglikozid Parenteral tedavi İnfantlarda parenteral tedavi neden yapılmalı? 1) Fizyolojileri farklı 2) İmmun sistemleri immatür 3) Nonspesifik semptomlardan dolayı tanı zorluğu var 4) %12’sinde bakteriyemi var 3. kuşak sefalosporin Sefalosporin-Aminoglikozidlerin günde tek doz kullanımı, 2 doz kullanımına eşdeğer ve daha emniyetli bulunmuştur. Beetz R, et al. Urologe A, 2007.

Febril UTI’de tedavi süresi ne olmalı? 23 çalışma (3295 pyelonefritli çocuk<18 yaş) i. v. AB (3 gün)+10 gün oral AB (Switch tedavi) Oral AB (10 -14 gün) Tedavi sonuçları farksız i. v. AB (7 -14 gün) i. v. AB (3 -4 gün)+ oral AB (10 gün) Hodson EM, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007 AAP’ye göre parenteral tedavi çocuk afebril oluncaya kadar sürdürülmeli, sonra oral tedavi 7 -14 gün verilmeli (Öneri düzeyi: B). Pediatrics, 2011: 594 -610

Pyelonefritte tedavi Tablo: Yaşa ve enfeksiyonun şiddetine göre pyelonefritte önerilen antibiyotik rejimleri Tanı Öneri Uygulama Tedavi süresi 0 -6 ayda Pyelonefrit [Ceftazidim + Ampisillin ] veya [Aminoglikozid + Ampisillin] 3 -7 gün parenteral, ateş düştükten en az 2 gün sonra oral tedavi Y. Doğanda 7 -14 gün parenteral tedavi sonra oral tedavi 10 (-14) gün, 6 ay< Unkomplike pyelonefrit 3. Kuşak sefalosporin Oral (gerekirse başlangıçta parenteral) Komplike pyelonefrit/ ürosepsis (tüm yaşlar) [Ceftazidim + Ampisillin ] veya [Aminoglikozid + Ampisillin] 7 gün parenteral sonra oral tedavi Kanıt düzeyi 4 Y. Doğanda: 14 -21 gün 7 (-10) gün 10 -14 gün 1 4 Pyelonefrit geçiren çocuklarda %17 kadar renal skar oluşur. Paediatric Urology Guidelines, March 2015

UTI’de sık kullanılan antibiyotikler Stein R, et al. Eur Urol, 2015

Çocuklarda kinolon kullanımı Kinolonların juvenil hayvanlarda artropatiye neden olduğu gösterilmiştir. Sistematik bir derlemede, çocuklarda kinolon tedavisi uygulanan 105 çalışma irdelenmiş ve 37 çalışmada yan etki olmadığı, 68 çalışmada ise çoğunluğu kas iskelet sistemiyle ilgili reversibl yan etkilerin oluştuğu bildirilmiştir. Adefurin A, et al. Arch Dis Child, 2011. FDA, klinik çalışmalarda etkin bulunmasına rağmen, Ciprofloxacinin çocuklarda ilk seçilecek ilaç olmadığını, sadece komplike UTI ve E. Coli’ye bağlı pyelonefritlerde kullanılabileceğini bildirmiştir.

UTI’de monitorizasyon Başarılı bir tedaviden 24 saat sonra idrar steril hale gelir. Lökositüri tedavinin 3 -4. günlerinde normale döner. Ateş olguların %90’ında 24 -48 saat sonra normale döner. Ateş düşmez ve hasta iyileşmezse: Tedaviye dirençli üropatojen varlığı Kongenital üropati varlığı Akut üriner obstrüksiyon şüphesiyle Acil RBUS yaptırılmalıdır.

İdeal profilaktik ajan Düşük serum, yüksek idrar konsantrasyonlarına sahip olmalı, Normal fekal floraya minimal etkili olmalı, Kolay alınabilmeli, İyi tolere edilmeli ve cost effective olmalıdır. Profilakside uygun olmayan yüksek dozlar kullanıldığında bakteriyel rezistans oluşur. Profilakside sefalosporinler, ESBL üreten bakterilerle oluşmuş üriner enfeksiyonlardan sonra tercih edilir. Stein R, et al. Eur Urol, 2015

607 reflülü çocuk (280 olguda gr I-II, 322 olguda gr III-IV TM/SMX proflaksisi ile UTI rekürrensi %50 azalmış. Ancak gruplar arasında yeni skar sayısı farklı bulunmamış Mesane –barsak disfonksiyonlu çocuklar Dilate reflüsü olan çocuklar Proflaksiden fayda görürler Hoberman A, et al. N Engl J Med, 2014

Mesane-Barsak disfonksiyonu ve UTI ile ilişkisi İşeme problemlerinin ve mesane aşırı aktivitesinin normalizasyonu ile rekürren UTI oranları anlamlı derecede azalmaktadır. De Paepe H, et al. BJU Int, 2000. Parametre MBD (+) MBD (-) AB profilaksisi(+) VUR’de febril UTİ riski %44 %13 24 ayda reflü rezolüsyonu %31 %61 Endoskopik tedavi sonrası kür oranları Düşük Postoperatif UTİ riski %22 Yüksek %5 Febril ve/veya rekürren UTI geçiren çocuklarda mesane barsak disfonksiyonu varlığı mutlaka sorgulanmalı ve varsa tedavi edilmelidir. (Kanıt ve öneri düzeyi: 3 A) Stein R, et al. Eur Urol, 2015

UTI’li Çocuklarda Günübirlik Tedavi Febril UTI Sıvı alabilen Günlük irtibat kurulabilen Koopere ebeveyinler Günde tek doz Sefalosporinler (Seftriakson gibi) veya Aminoglikozidler (tek doz) Stein R, et al. Eur Urol, 2015

Antimikrobial ajanlara direnç gelişimi Üropatojenlerin AB direnci şu durumlarda daha fazladır: 1) Diyabet 2) Son zamanlarda hospitalizasyon öyküsü 3) Son zamanlarda AB (öz, TM/SMX) kullanım öyküsü 4) Üriner anomali varlığı 5) Üretral kateter kullanımı 6) Antimikrobial proflaksi Kizilca O, et al. Pediatr Int, 2012

Sonuçlar-1 *UTI, yenidoğan ve infantlarda yaşamı tehtid eden bir durumdur. *Tanıda idrarda lökosit esteraz, nitrit pozitifliği ve bakteri varlığı %100 sensitiviteye sahiptir. *Kültür alırken en güvenilir yöntem SPA iken, steril torba ile idrar toplama güvenilirliği en düşük olan yöntemdir. *Tanıda altın standart kantitatif yöntem idrar kültürü olup, >105 cfu/m. L üreme olması klasik olarak “önemli UTI” olarak tanımlanır.

Sonuçlar-2 *UTI’si olan yenidoğan, infant, sepsis kuşkusu, yeterince oral alamayan, sıvı kaybı ve elektrolit inbalansı olan, komplike UTI’si olan hastalar parenteral olarak tedavi edilmelidirler. *Diğer durumlarda oral, parenteral, switch tedaviler arasında başarı bakımından fark yoktur. *Bilinçsiz antibiyotik kullanımından dolayı bakteriyel rezistans gittikçe artmaktadır.

TEŞEKKÜRLER