OCUKLARDA RNER SSTEM TA HASTALII Dr Enver USLU

ÇOCUKLARDA ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI Dr. Enver USLU

KAYNAKLAR Çocuk Nefroloji Derneği Derleme 2016 Türkiye Böbrek Vakfı İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 68

Tanımlar Ürolitiyazis: Üriner sistemde herhangi bir lokalizasyonda taş Nefrolitiyazis: Böbrekte taş Sistolitiyazis: Mesanede taş Nefrokalsinozis: Renal parankimde kalsiyum tuzlarının birikimi

EPİDEMİYOLOJİ Türk çocuklarında kronik böbrek yetmezliği etyolojisindeki rolü % 8 Etiology of chronic renal failure in Turkish Children Ped. Nephrol. 1996; 10: 811 Güneydoğu Anadolu’da akut böbrek yetmezliklerinin %20’si, kronik böbrek yetmezliklerinin %22’si ürolitiyazise sekonderdir. The etiology of renal failure in South-East Anatolia - Pediatr. Nephrol (2000) 14: 87 -88 Ülkemizde çocukluk çağında insidansı %0. 8 A study on the urolithiasis incidence in Turkish school-age children J. Urol. 1980; 4: 608 Dünyada ve ülkemizde çocukluk çağında görülme sıklığı hızla artmaktadır. Urolithiasis in pediatric patients: a single center study of incidence, clinical presentation, and outcome J Urol. 2007; 177: 2300 Çocuklarda Ürolitiyazis: Antalya yöresinde 10 yıllık deneyim Ç Sağ ve Hst. 2004; 47: 254

EPİDEMİYOJİ 1 - Kalıtım: Böbrek taşı hastalarının %25’inde aile hikayesi vardır. 2 - Cinsiyet: Erkeklerde 3 kat daha fazla görülür. Sistünüri ya da Kronik üriner sistem enfeksiyonlarının sebep olduğu taş hastalığı kadınlarda daha fazla görülür. 3 - Soy: Amerika yerlilerinde, Afrikalı ve Amerikalı zencilerde göreceli olarak nadir görüldüğü bildirilmiş ve öncelikli olarak Asya kökenlilerde ve beyazlarda daha fazladır. 4 - Yaş: Üriner sistem taşları en sık 20 -40 yaşları arasında görülür.

5 - Coğrafya: Sıcak, kurak veya kuru iklimlerde (dağlar, çöl, tropikal) taş insidansı daha fazladır. 6 - İklim: Coğrafyanın taş oluşumuna etkisi ısı yoluyladır. Dolayısıyla yaz mevsiminde taş insidansı yüksek bulunur. Yüksek sıcaklık terlemeyi artırarak, konsantre idrara sebep olabilir. Bu da üriner kristalizasyonu tetikleyebilir. Bir diğer görüş de güneş ışınlarına maruz kalındığında D vit. üretiminin ve idrar kalsiyum salınımının arttığı yönündedir.

Üriner Taş hastalığı kısaca: Genetik – Metabolik - Çevresel faktörlerin sorumlu olduğu multifaktöriyel bir hastalıktır

Çocuklarda ürolitiazis ve nefrokalsinozis beklenenden daha sık görülür. Fakat semptomlar şüpheli ve gözden kaçtığı için hastaların çoğunda tanı atlanır. • Kolikli karın ağrısı ve makroskopik hematürili çocuklar mutlaka taş açısından araştırmalıdır.

Patogenez Süpersatürasyon Taş oluşum mekanizmasında esas olay süpersaturasyondur. Suya tuz eklendiğinde partiküller belirli bir konsantrasyona kadar su içinde doyuncaya kadar çözünürler, bundan sonra çözünme mümkün değildir. Bu noktada su tuzla satüre olmuştur ve daha fazla tuz eklendiğinde partiküller suda kristalleşir. Taş oluşumunun temeli taşın oluşacağı bölgedeki kristallerin presipitasyonudur İdrardaki kristallerin presipitasyonu için idrarın süpersatüre olması gerekir Kristalizasyon kalsiyum okzalat vb kristal oluşumu ve ardından bu kristallerin büyümesi, birleşmesi ve üriner sistem epiteline yapışması ile taş oluşur

Taş oluşumunu kolaylaştırıcı faktörler idrar dansitesinin artması İdrar ph Metabolik bozukluklar Anormal renal morfoloji İdrar akım bozukluğu (obstrüksiyon, reflü vb) Üriner sistem infeksiyonu Bazı ilaçlar(Gentamisin vb) Genetik faktörler Bazı bakteriler

Taş oluşmasını güçleştiren faktörler Sitrat Magnezyum Pirofosfat, sülfat, flor, çinko, kalay Glikozaminoglikanlar Nefrokalsin, tamm-horsfall proteini, ß 2 mikroglobulin, üropontin …

TAŞ ÇEŞİTLERİ en sık olarak kalsiyum okzalat taşı Brushite (kalsiyum fosfat) Struvite (magnezyum amonyum fosfat, enfeksiyon taşları) ürik asit taşları sistin taşları

Çocuklarda Üriner Taşların SIKLIĞI Kalsiyum okzalat Kalsiyum fosfat Struvit Sistin Ürik asid Karışık, diğer : % 45 – 65 : % 14 – 30 : % 13 : % 1 -5 : % 4 -9 : %4

Kalsiyum okzalat taşlarının oluşumu Süpersatürasyon Aktivite ürünü: İyonize kalsiyum ve okzalat Ürik asid: kalsiyum okzalat kristallerinin oluşumu için gerekli olan “Kalsiyum okzalat aktivite ürünü” sınırını düşürür. İdrarda ürik asid atılımının artışı kalsiyum okzalat taşı oluşumunu arttırır.

HİPERKALSİÜRİ ETYOLOJİ Hiperokzalüri Hipositratüri Hiperürikozüri Sistinüri

Hiperkalsiüri Taş hastalarındaki en sık metabolik bozukluk (% 3050) temel sorun renal kalsiyum kaçağıdır İzole veya diğer yatkınlık yapan durumlarla birlikte olabilir d. RTA Hiperkalsiüri Hipositratüri Yüksek üriner p. H

İdyopatik Hiperkalsiürinin en sık nedeni % 52 aile öyküsü mevcut Otozomal dominant Artmış sodyum alımı önemlidir. Besinlerle alınan kalsiyum idrar kalsiyum atılımını değiştirmez. Düşük kalsiyum diyetler önerilmemelidir.

Primer Hiperokzalüri Otozomal resesif Gliokzalat metabolizması Gliokzalat/okzalat metabolizması bozukluğu > 100 mg/gün okzalat atılımı Kalsiyum okzalat taşı oluşumu şeklinde Nefrokalsinozis Böbrek yetmezliği Okzalatın sistemik yığılması = Okzalozis

Enterik (Absorbtif) Hiperokzalüri Kronik ishal ile giden durumlar Yağ malabsorbsiyonu İnflamatuvar bağırsak hastalıkları Çölyak hastalığı Kistik fibrozis

Enterik (Absorbtif) Hiperokzalüri Lümendeki serbest yağ asidleri intestinal lümendeki kalsiyumu bağlar. Serbest kalan okzalat absorbe olur. Serbest yağ asidleri ve safra asidleri GIS’in okzalat geçirgenliğini arttırır. Dehidratasyon, idrar volümünün azalması Asidoz, üriner sitrat atılımının azalması

Hipositratüri Sitrat; kalsiyum okzalat ve kalsiyum fosfat kristallerinin oluşmasını ve kümeleşmesini engeller. Etyoloji Distal Renal Tubuler Asidoz Sistemik asidoz Düşük potasyum, yüksek protein içeren beslenme İdyopatik

Hiperürikozüri Aşırı pürin yükü, yüksek proteinli beslenme Ürik asid yükünü arttırır Düşük idrar p. H’ı Metabolik sendrom Obezite İnsülin rezistansı Hiperürisemi, hiperürikozüri

Sistinüri Pediatrik Ürolitiyazis’te % 2 -7 OR Kalıtım Dibazik amino asitlerin (sistin, arjinin, ornitin, lizin) renal tübülüslerden geri emiliminde defekt mevcut

Struvit taşları Üreaz üreten bakteriler PROTEUS Pseudomonas Aeruginosa Klebsiella pneumonia Serratia marcescens Citrobacter Morganella Providencia, enterokok, stafilokok Çok alkali idrar, p. H>8

Klinik Başvuru KARIN AĞRISI HEMATÜRİ Steril piyüri Dizüri-pollaküri İnkontinans Enfeksiyon Obstrüksiyon Büyüme-gelişme geriliği Hipertansiyon Asemptomatik

Değerlendirme Tanıyı koymak Altta yatan nedeni belirlemek Tedavi

Öykü Ağrı, Ağrılı idrar, Sık idrar, Kanlı idrar, Taş düşürme Prematürite, Renal hastalık veya malformasyon, metabolik veya gastrointestinal hastalık, ilaç kullanımı, malignensi, immobilizasyon BESLENME; 3 günlük beslenme kaydı Sıvı, Kalsiyum, sodyum, okzalat, protein içeriği Aile öyküsü % 20 -50; taş, hematüri, KBY, osteoporoz

Fizik İnceleme Büyümenin değerlendirilmesi Obezite Kan basıncı Kosto-vertebral açı hassasiyeti Karın muayenesi Rikets bulguları (RTA, Dent) Spina bifida-spinal disrafizm

Laboratuvar Çalışmalar TİT İdrar kültürü Serum biyokimyası; üre, kreatinin, elektrolitler, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz, magnezyum, ürik asit, kan gazı , PTH Spot idrar kalsiyum, oksalat, sitrat, ürik asit, sistin, magnezyum, kreatinin 24 saatlik idrar analizi

İdrar Tetkiki Kalsiyum fosfat İdrar tetkiki Yüksek dansite; düşük idrar volümü p. H <6 >7 >8 Kalsiyum okzalat Ürik asid, sistin Kalsiyum fosfat Struvite Hematüri Bakteri, lökosit Sistin kristalleri İlaç kristalleri; İndenavir Sistin Ürik asit

İdrar kültürü ve 24 saatlik idrar • İdrar analizinde pyüri görülen hastalarda idrar kültürü ve üreme olduğu takdirde antibiyogram yapılmalıdır. • 24 saatlik idrar toplanırken buzdolabında 4 derecede saklanmalıdır. Enfeksiyon olmamalıdır. Enfeksiyon var ise tedavisinden sonra toplanmalıdır. Litotripsiden bir ay sonra veya obstruksiyonun açılmasından bir ay sonra toplanmalıdır.

24 saatlik idrar analizi Hasta rutin beslenmesine devam etmelidir. Veriler kg, m 2 ve kreatinin atılımı gibi parametrelere göre düzenlenmelidir. p. H Volüm Kreatinin atılımı: 15 -25 mg/kg

Metabolitlerin Günlük Üriner Atılımı Kalsiyum Fosfor <4 mg/kg <15 mg/kg Magnezyum >4. 4 mg/kg Oksalat <45 mg/1. 73 m 2 <0. 5 mmol/1. 73 m 2 <10. 7 mg/kg <815 mg/1. 73 m 2 >2. 0 mg/kg >0. 8 mmol/1. 73 m 2 >140 mg/1. 73 m 2 1. 4 -2. 8 mg/kg >5. 7 mg/kg (60 mg/1. 73 m 2) Ürik asit Sitrat Sistin heterozigot homozigot

Spot İdrar Metabolit/Kreatinin Oranları Metabolit Yaş Oran mg/mg kreatinin Kalsiyum 0 -6 ay 7 -12 ay > 2 yaş < 0. 8 < 0. 6 < 0. 2 Okzalat 0 -6 ay 7 -12 ay 2 -5 yaş 5 -15 yaş > 16 yaş < 0. 26 < 0. 11 < 0. 08 < 0. 06 < 0. 32 Sistin > 6 ay < 0. 075 Ürik Asid > 3 yaş < 0. 56 mg/dl GFR Sitrat 0 -5 yaş > 0. 2 -0. 42 > 0. 14 -0. 25 Magnezyum > 2 yaş > 0. 12

Görüntüleme Yöntemleri Direk grafi: Ultrasonografi Kontrastsız Spiral Tomografi İntravenöz piyelogram:

DİREK ÜRİNER SİSTEM GRAFİSİ Kalsiyum okzalat/kalsiyum fosfat: radyoopak Struvit/sistin: yarı opak Ürik asid, ksantin: Radyolüsen

Ultrasonografi Tüm hastalarda görülmeli Hiperekoik, arkasında akustik gölgelenme Büyük taşları Obstrüksiyonu Radyolüsen taşları gösterir. Duyarlılık % 77 Üreter taşını usg de görmek zordur.

Spiral Bilgisayarlı Tomografi Kontrassız çekilmelidir. Küçük taşları, üreter taşlarını görüntüleyebilir. taşın dansitesini (içeriğini) gösterebilir. Duyarlılık % 98 -100

İntravenöz piyelogram Taşın lokalizasyonuyla birlikte üreteropelvik bileşke darlığı ve üreter anomalisi hakkında bilgi verir. Non-opak taşların dolma defekti şeklinde görülmesine olanak sağlar.

ÜRİNER SİSTEM TAŞLARININ YOL AÇTIĞI KOMPLİKASYONLAR Hidronefroz Enfeksiyon Parankim Hasarı---Böbrek yetmezliği Hipertansiyon Ksantogranülomatöz Piyelonefrit Skuamöz Hücreli Karsinom

Tedavi AMAÇ Taşın büyümesini engellemek Taşın eliminasyonunu sağlamak Yeni taş oluşumunu önlemek Enfeksiyonu önleyerek renal doku hasarını önlemek Cerrahi gereksinimi azaltmak Beslenme ve sıvı alımı İlaç tedavisi Cerrahi Tedavi

Beslenme ve Sıvı Alımı SIVI+ Tüm taş tipleri için sıvı alımı ilk aşamada önerilir. Sodyum Potasyum+ Sitrat+ Okzalat Protein C vitamini- İdrar volümü /gün < 1 yaş, > 750 ml 2 -5 yaş, > 1000 ml 5 -10 yaş, > 1500 ml > 10 yaş, > 2000 ml Gece idrar atılımı desteklenmelidir.

Beslenme ve Sıvı Alımı Sıvı SODYUM POTASYUM SİTRAT Na. Cl; metabolik asidoz, kemik rezorbsiyonu ve taşa neden olur. Natriürez = Kalsiürez Okzalat Protein C vitamini Meyve (LİMON), sebze ve süt ürünleri tüketimi desteklenir.

Beslenme ve Sıvı Alımı Sıvı Sodyum Potasyum Sitrat OKZALAT PROTEİN C VİTAMİNİ Yüksek okzalatlı gıdalardan kaçınılmalı, Kalsiyumlu gıdalarla eş zamanlı tüketilmeli Hayvansal proteinlerin tüketimi aşırı olmamalı C vitamini preparatları kullanılmamalı

Hiperkalsiüri Tedavisi Bol sıvı Hidroklorotiazid mg/kg Kısıtlı Sodyum Amilorid 0. 6 mg/kg 5 - 10 mg/gün Yeterli Kalsiyum Orta-kısıtlı Protein Potasyum sitrat 2 -3 m. Eq/kg 30 -80 m. Eq/gün 1 -2

Hiperokzalüri Tedavisi İdrar volümü > 3 L/1. 73 m 2/gün Okzalat kısıtlaması Yağ kısıtlaması Yeterli kalsiyum Piridoksin (Enzim kofaktörü) 5 mg/kg Potasyum sitrat 2 -3 m. Eq/kg 30 -80 m. Eq/gün Magnezyum Nötral fosfat

Hiperürikozüri Tedavisi Bol sıvı Orta-kısıtlı protein Potasyum sitrat 2 -3 m. Eq/kg 30 -80 m. Eq/gün Allopurinol 200 -300 mg/m 2

Sistinüri Tedavisi İdrar volümü > 3 L/1. 73 m 2/gün Potasyum sitrat İdrar p. H: 7 Sodyum kısıtlaması (tiopronin)? 100 mg BID

Struvit Taşlarının Tedavisi Farmakolojik Cerrahi Uygun antibiyotik tedavisi Tekrarlayan Taşın tam çıkarılması enfeksiyonların gereklidir önlenmesi İdrarın asidifikasyonu? Üreaz inhibitörleri? ?

Cerrahi Tedavi < 5 mm taşlar kendiliğinden düşer. Klasik açık litotomi terk edilmektedir. Perkutanöz nefrolitotomi ESWL Retrograd endoskopik litotripsi

Taş analizi X-Ray diffraction İnfrared spektroskopi Kimyasal analiz şeklinde ileri analiz merkezlerinde (MTA, İstanbul Üniversitesi)yapılmakta

Özet 1 - Pediatrik ürolitiyazis insidansı artmaktadır 2 - En sık semptomlar makroskobik veya mikroskobik hematüri, ağrı ve streil piyüridir. Adölesanlar erişkine benzer tipik kolik yakınmasıyla gelirler. Daha küçük çocuklarda ağrı nonspesifik olabilir. Renal taşlar yıllarca asemptomatik kalabilir.

Özet/Etyoloji 3 - Taşlar en sık Kalsiyum okzalat, Kalsiyum fosfat, Ürik asid, sistin veya struvit içerirler. Ürolitiyazise neden olan en sık metabolik bozukluk “idyopatik hiperkalsiüri”dir. Hiperokzalüri, hipositratüri, hiperürikozüri ve sistinüri diğer önemli metabolik bozukluklardır. Taş oluşumunu etkileyen en önemli faktörler, idrar volümü, idrar p. H’ı, idrardaki taş oluşumunu arttıran (kalsiyum, ürik asid) ve azaltan (sitrat, magnezyum) maddelerin konsantrasyonlarıdır.

Özet/Tanı 4 - Beslenmeyi de sorgulayan ayrıntılı öykü, fizik inceleme, idrar tetkiki, temel kan biyokimyası, idrar Ca/Cre oranı ve metabolik değerlendirme ile tanı konur. Taş analizi ve 24 saatlik idrar analizi önemli bilgiler verir. Ultrasonografi ve kontrassız spiral BT en değerli görüntüleme araçlarıdır.

Özet/Tedavi 5 - İdrar volümünü / sıvı alımını arttırmakla başlar. Sodyum kısıtlaması ve tiazid diüretikleri idyopatik hiperkalsiüri tedavisinde önemlidir. Spesifik diğer durumlarda özel ajanlar tedaviye eklenir. 6 - Çocuklarda çoğu taşlar kendiliğinden düşer. Endoskobik cerrahi tedavi veya ESWL/lazer yoluyla litotripsi’nin gerekli olduğu durumlar da vardır.

TEŞEKKÜRLER