nterstisyel Akcier Hastalklar Sarkoidoz nterstisyel akcier hastalklar AH

İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Sarkoidoz

• İnterstisyel akciğer hastalıkları (İAH) terimi akciğer parankiminin yaygın olarak tutulduğu çok sayıda, birbirinden farklı hastalık tablolarını kapsar. • Bu başlık altında toplanan yüzlerce hastalık vardır. • Bu heterojen grubu sınıflamak da zordur, değişik sınıflamalar yapılmaktadır

İnterstisyel Akciğer Hastalıkları • 1 -Nedeni bilinen İAH – Mesleksel (pnömokonyozlar, hipersensitivite pnömonisi…) – Çevresel (HP…) – İlaca bağlı-iyatrojenik (amiodaron, nitrofurantoin, kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar. . . /radyoterapi) – Kalıtsal • • 2 -Bağ dokusu hastalıklarının akciğer tutulumu (örn. RA, SSc, SLE, DM/PM, Sjögren, AS) 3 -Granülomatöz İAH-(örn. sarkoidoz) 4 -İdyopatik interstisyel pnömoniler 5 -Diğer – – – LGHH LAM KEP Vaskülitler …………

• İdyopatik İnterstisyel Pnömonilerin Yeni sınıflaması (ATS/ERS-2013) – Majör IIP • İdyopatik interstisyel fibrozis-IPF (usual interstisyel pnömoni. UIP) • İdyopatik nonspesifik interstisyel pnömoni-NSIP • Respiratuar bronşiyolitle ilişkili İAH-RB • Desquamatif interstisyel pnömoni • Kriptojenik organize pnömoni • Akut interstisyel pnömoni – Nadir IIP • İdyopatik lenfoid interstisyel pnömoni • İdyopatik plöroparankimal fibroelastozis – Sınıflanamayan IIP

• En sık görülen İAH – Sarkoidoz – IPF-idyopatik pulmoner fibrozis – Bağ dokusu hastalıklarının akciğer tutulumu – Hipersensitivite pnömonisi – Pnömokonyozlar

• İAH’nın ortak özellikleri: – Efor dispnesi, kuru öksürük – Radyolojik olarak interstisyel infiltratlar – SFT bozukluğu-restriktif değişiklikler

İAH düşünülen olguya yaklaşım • Öykü – Semptomlar – Risk faktörü-etyolojik ajan varlığı – Özgeçmiş – Aile öyküsü – Klinik tablonun ciddiyeti ve seyri

Semptomlar • Eforla nefes darlığı • Öksürük – Sarkoidoz, HP, OP – IPF • Hışıltı – Churg-Strauss sendromu – Eozinofilik pnömoni

• Hemoptizi – Alveoler kanama yapan nedenler – IPF/Sarkoidozda komplikasyonlara bağlı kanama • Plevra tutulumuna bağlı yakınmalar – Bağ doku hastalıkları akciğer tutulumu – Asbestle ilişkili hastalıklar – İlaca bağlı akciğer hastalıkları

• Diğer sistemlerin tutulumuna bağlı belirtiler – Eklem yakınmaları: KDH, sarkoidoz – Deri döküntüleri: sarkoidoz, KDH, vaskülitler – Deride kalınlaşma, parmak ülserleri: PSS – Göz yakınmaları: sarkoidoz, Behçet – Raynaud: PSS

• Diğer sistemlerin tutulumuna bağlı belirtiler – Ateş: sarkoidoz, KDH, vaskülitler, OP – Nörolojik belirtiler: sarkoidoz, vaskülitler – Ağız kuruluğu: Sjögren, sarkoidoz – Kaslarda hassasiyet, güçsüzlük: polimyozit

Klinik seyir • Akut • Epizodik – Eozinofilik akciğer hastalıkları – Vaskülitler, alveoler hemoraji – HP – OP • Kronik

Risk faktörü-Etyolojik ajan • İlaç-tedavi öyküsü – Antibiyotikler-nitrofurantoin… – Kanser tedavisi ilaçları – İmmünsüpresif, immünmodülatör ilaçlar – Kardiyak ilaçlar-amiodaron… – Bağımlılık yapan ilaçlar – Diğer-reçetesiz ilaçlar, bitkisel tedaviler – Radyoterapi www. pneumotox. com

• Çevresel etkilenme – – Meslek Çevre Hobi Yolculuk Hipersensitivite pnömonileri Pnömokonyozlar Paraziter infeksiyonlara ikincil eozinofilik akciğer hastalıkları

• Sigara – RB-ILD, DIP – LHH • Aile öyküsü – Nörofibromatozis – Tuberoskleroz – Sarkoidoz ve nadiren IPF’nin ailesel formları olabilir. • GER – IPF ve SSc da GER sıklığı artmış.

• Özgeçmiş – Astım, rinit- Churg-Strauss sendromu – Hematüri-vaskülit – Bağ doku hastalığı-tutulum – Malignite-KT, RT ye bağlı İAH – Pnömotoraks-LAM, LHH – Bağışıklık baskılanması-infeksiyonlar

Fizik inceleme • Raller – fibrozis ralleri-velkro raller – IPF (>%90) – Bağ doku hastalıkları (>%60) – Asbestozis • İnspiratuar squeak- bronşiyolit – Subakut HP – NSIP • Ronküs – Churg-Strauss sendromu – Eozinofilik pnömoniler

• Çomak parmak – IPF (>%50) – Asbestozis – Kronik HP – RA- akciğer tutulumu • Siyanoz • PH ve sağ kalp yetmezliği bulguları

• Diğer sistemlerle ilgili bulgular: – – – – Ateş: sarkoidoz, KDH, vaskülitler, ilaçlar… Göz bulguları: sarkoidoz, Sjögren, Behçet Yüzde telengiektazi: SSc Yüzde raş: SLE Heliotrop raş: DM/PM Raynaud-parmak ülserleri: SSc Artrit: KDH, sarkoidoz Eritema nodosum: sarkoidoz, KDH Deri altı nodül: RA, sarkoidoz Kas güçsüzlüğü: polimiyozit Periferik LAP: sarkoidoz Hepatosplenomegali: sarkoidoz, KDH, amiloidoz ………………

Akciğer grafisi • İAH düşünülen tüm olgulara akciğer grafisi çekilir. • Küçük bir grupta başlangıçta akciğer grafisi normal olabilir, ancak genellikle interstisyel infiltratlar saptanır.

• Akciğer grafisinde görülebilecek bulgular: – – Retiküler, retikülonodüler infiltrasyonlar Konsolide alanlar Akciğer hacminde azalma İAH’a ikincil veya ek sorunlar • • Pnömotoraks Akciğer kanseri Pnömoni …………

Yüksek çözünürlüklü toraks BT • YÇBT’nin duyarlılığı akciğer grafisinden yüksektir. Akciğer grafisinin normal veya kuşkulu olduğu durumlarda hastalığı saptamaya yarar. • Ayırıcı tanı konusunda önemli bilgiler sağlar. • Biyopsi yerini belirlemede yardımcı olur. • Hastalığın tedavi yanıtı konusunda fikir verir.

• Karakteristik YÇBT bulguları olan interstisyel hastalıklar: – IPF – Sarkoidoz – Hipersensitivite pnömonisi (subakut) – Langerhans hücreli histiyositoz – Lenfangioleyomyomatoz

Solunum fonksiyon testleri • SFT hem başlangıçta hastalığın ağırlığını belirlemek için hem de izlem için çok önemlidir. • Genellikle restriktif defekt saptanır. • Sarkoidozda hava yolu tutulumu ile obstrüksiyon gelişebilir.

Kan tetkikleri ve diğer testler (Başlangıç) • Tam kan (eozinofil düzeyi dahil) • Tam idrar • Biyokimya (karaciğer, böbrek fonksiyonları) • EKG • CPK • ANA, RF, anti ccp

Daha ileri kan testleri • Vaskülit kuşkusu-ANCA • Bağ doku hastalığı kuşkusu-kapsamlı immün belirteçler • Hipersensitivite pnömonisi-kuşkulanılan antijene karşı presipitan antikorlar • Sarkoidoz-ACE, PPD, göz konsültasyonu

Bronkoskopi • Genel durumu uygun olgularda, başlangıç tetkikleri ve YÇBT bronkoskopik materyallerin tanısal olabileceği durumları düşündürüyorsa bronkoskopi yapılmalıdır: – – – – – Sarkoidoz Malignite Pulmoner eozinofili İnfeksiyonlar OP Alveoler hemoraji HP PAP LHH (genellikle sadece YÇBT yeterlidir)

• Bronkoskopi ile – BAL, – TBAB alınır. – Sarkoidoz düşünülen olgularda bronş mukoza biyopsisi, transbronşiyal iğne aspirasyonu ile de tanı konabilir. EBUS TBNA ile sarkoidoz tanısında bronkoskopinin değeri çok artmıştır.

Cerrahi biyopsi • Cerrahi biyopsi kararı verirken hastanın işlemi tolere edip edemeyeceği, • Eldeki verilerle düşünülen olasılıklar için biyopsinin sağlayacağı katkı, • Biyopsinin sağlayacağı tedavi değişikliği olasılığı tartışılmalıdır.

Tedavi • İnterstisyel hastalığın türüne göre tedavi değişir • İlaç akciğeri-ilacın kesilmesi, gereken olgulara steroid • Pnömokonyozlar-maruziyetin sonlandırılması • Hipersensitivite pnömonisi- maruziyetin kesilmesi, gereken olgulara steroid • Kollagen doku hastalığına bağlı İAH- altta yatan romatolojik hastalığa uygun tedavi • ………………

• Son dönem fibrozis gelişen tüm interstisyel akciğer hastalıklarında akciğer nakli gündeme gelmelidir.

IPF • İdyopatik Pulmoner Fibrozis (IPF): – Kronik, ilerleyici fibrozan interstisyel pnömonilerin özel bir türüdür. – Başlıca ileri yaşta erişkinlerde görülür, akciğere sınırlıdır. Histopatolojik ve/veya radyolojik olarak olağan interstisyel pnömoni (UIP) paterni ile seyreder.

• IPF tanısı için: – UIP paterninin gösterilmesi, – diğer interstisyel akciğer hastalıklarının dışlanması gerekir. Örneğin: • • diğer idyopatik interstisyel pnömoniler, çevresel ve mesleksel etkilenmeler, İlaca bağlı İAH sistemik hastalıklar (KDH) dışlanmalıdır.

Klinik tablo • • • Kronik efor dispnesi Öksürük Bilateral tabanlarda raller Çomak parmak IPF 50 yaş altında nadirdir. – Genç hastalarda IPF tanısı konduğunda o dönemde subklinik düzeyde olan, altta yatan bağ doku hastalığından kuşkulanılmalıdır. • Erkeklerde daha sıktır. • Hastaların çoğunun sigara öyküsü vardır.

• UIP (IPF) ile uyumlu olarak raporlanan YÇBT kliniğin uyumlu olması durumunda IPF tanısı için yeterli kabul edilmektedir: – Düzensiz septal kalınlaşma – Subplevral balpeteği ve traksiyon bronşektazi alanları – Buzlu cam alanları çok az veya yok

• IPF Tedavisi – Etkin tedavi yok – GÖR tedavisi – Progresyonu yavaşlatan antifibrotik ajanlar – Gerekirse oksijen desteği ve pulmoner rehabilitasyon – Ağır olgularda akciğer nakli

Sarkoidoz etyolojisi bilinmeyen, sistemik, granülomatöz bir hastalıktır. Sarkoidoz en çok akciğerleri etkiler, ancak her organ tutulabilir.

Etyopatogenez • Genetik olarak duyarlı bireyde bugün için bilmediğimiz etken(ler)le karşılaşılması sonucunda geliştiği kabul edilmektedir.

Patoloji • Kazeifikasyon nekrozu içermeyen granülomlar

Klinik • Bir grup hastada herhangi bir yakınma olmadan çekilen akciğer grafisi ile saptanır. • Bazı olgular halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı gibi sistemik belirtilerle başvurur. • Olguların bir kısmı etkilenen organlara ait yakınmalarla gelir.

Solunum Sitemi • Akciğerler en çok tutulan organdır (>%90) – Akciğer grafisinde rastlantıyla yakalanabilir – Efor dispnesi, öksürük, atipik sırt ve göğüs ağrıları en sık görülen belirtilerdir. – Hemoptizi komplikasyon gelişmedikçe beklenmez

• Akciğer grafisi patolojik olsa da solunum sistemi muayenesi genellikle normaldir. • Hava yolu tutulumu ile ronküs oluşabilir. Ağır fibrotik olgularda ral duyulabilir. • Çomak parmak pek beklenmez. – Çomak parmak varlığında komplikasyon gelişimi veya başka tanılar düşünülmelidir.

Akciğer grafisi • Akciğer grafisine göre radyolojik evreleme yapılır. – Evre 0 - normal radyoloji – Evre 1 - bilateral hiler lenfadenopati – Evre 2 - bilateral hiler lenfadenopati+ parankimal infiltratlar – Evre 3 - bilateral hiler lenfadenopati olmaksızın parankimal infiltratlar – Evre 4 - fibrotik hastalık

• Lenfatik sistem: – Periferik LAP – Splenomegali – nadiren çok büyüyüp bası belirtilerine veya hipersplenizme yol açabilir. • Deri: – Eritema nodosum – Plak, makulopapüler lezyon, subkütan nodül, skarlarda belirginleşme, alopesi, hipo-, hiperpigmente alanlar, psöriasis benzeri lezyonlar – Lupus pernio

• Löfgren Sendromu: Spontan iyileşme olasılığı çok yüksektir. – Ateş – Bilateral hiler lenfadenopati – Eritema nodosum – Artralji

• Lupus pernio burun, yanaklar, dudaklar ve kulakta renk değişikliği ve sert plaklar oluşumu ile seyreder. • Kronik sarkoidoz işaretidir. • Sıklıkla kemik kistleri ve akciğer fibrozisine eşlik eder.

• Göz – En sık üveit yapar. Sarkoidoz tanısı konan hastalar mutlaka göz kliniğine konsülte edilmelidir. – Üveit tanısı konan her hasta altta yatan sarkoidoz açısından araştırılmalıdır. • Karaciğer ve GIS – Sessiz kc tutulumu sıktır. Nadiren karaciğer yetmezliği yapabilir. – GIS tutulumu nadirdir ve klinik önemi yoktur.

• Kardiyak sarkoidoz – Sessiz veya semptomatik atriyoventriküler veya intraventriküler ileti bozuklukları – Ventriküler aritmiler – Konjestif kalp yetmezliği – Ani ölüm

Nörosarkoidoz • • Kraniyal nöropati Parenkimal beyin lezyonları Bilişsel/davranışsal bulgular Meningeal hastalık Periferik nöropati Epileptik nöbetler Spinal lezyonlar

Kas-iskelet sistemi • • Artralji Artrit Myopati Kemik kistleri-kronik deri lezyonları olan hastalarda daha sıktır.

Endokrin bulgular • Hiperkalsemi • Hiperkalsiüri • Nadir endokrin tutulumlar: – Diyabetes insipitus – Hipo-, hipertroidi – Sürrenal tutulumu

Sarkoidozun diğer klinik bulguları • • • Kan tablosunda değişiklikler Tükrük bezi tutulumu Lakrimal bez tutulumu Üreme organları, memede granülomlar Ağız boşluğu, larinks, nazofarinks, tonsil tutulumu - OSAS

Tanı • Uyumlu klinik ve radyolojik tablo • Histopatolojik olarak kazeifikasyon nekrozu içermeyen granülomlar • Benzer tabloyu oluşturabilecek nedenlerin dışlanması

İlk değerlendirme • • • Ayrıntılı tıbbi öykü Fizik incelemede tüm sistemlerin kapsamlı muayenesi Akciğer grafisi Tam kan, tam idrar tetkiki Tam biyokimya (karaciğer, böbrek fonksiyonları, ACE düzeyi, kan kalsiyumu) 24 saatlik idrar kalsiyumu SFT EKG PPD Göz konsültasyonu

Tedavi • Sarkoidozda klinik tablolar ve klinik seyir değişkendir. • Sarkoidozlu olgularda spontan remisyon sıktır. • Spontan remisyona giren olgularda nüks çok nadirken tedavi ile iyileşenlerde çok sıktır.

Sarkoidoz tanısı konan her hastaya tedavi gerekmez.

Tedavi Endikasyonları • • Kalp tutulumu Nörosarkoidoz İlerleyici semptomlu akciğer tutulumu Semptomsuz ama ilerleyici akciğer fonksiyon kaybı veya kalıcı infiltratlarla seyreden akciğer tutulumu • Lokal tedaviye cevap vermeyen göz hastalığı • Hiperkalsemi • Diğer semptomlu-ilerleyici akciğer dışı organ tutulumları

• Tedavi gereken olgularda steroid tedavisi uygulanır. • Düzelme sağlandıktan sonra steroid dozu yavaş azaltılır. • Azaltma hızı yanıt ve yan etkilere göre belirlenir. • Gereken olgulara steroid dışı immünsüpresifler eklenir • Son dönem organ yetmezliği geliştiğinde organ nakli gündeme gelmelidir