Kalsiyum Metabolizmas Hiperparatiroidizm Hipoparatiroidizm Dr znur KK Kalsiyum

Kalsiyum Metabolizması Hiperparatiroidizm, Hipoparatiroidizm Dr. Öznur KÜÇÜK

Kalsiyum O Vücudumuzda en çok bulunan mineral O En çok süt ve süt ürünlerinde bulunur O Besinle alınanın %35 -50’si emilir O Vücuttaki kalsiyumun %99’u iskelet sisteminde (hidroksi apetit kristalleri) %1’i ESS ve İSS’de çözünmüş olarak bulunur O Kan kalsiyumu (8, 5 -10, 5 mg/dl) 1. %50 serbest 2. %40 proteine bağlı 3. %5 -10 kompleks (kalsiyum fosfat ve sitrat)

O Kemiklerdeki kalsiyumun %1’i serumla değişim halinde O Serum kalsiyumu glomerülden filtre olduktan sonra v 2/3 proksimal, v %30’u distal nefrondan emilir, v %2 idrar ile atılır

Yaş gruplarına göre önerilen kalsiyum alımı

Kalsiyum O Serum kalsiyum düzeyi P Mg Albumin HCO 3 düzeyi ile yakın ilişkide O Albumin düşüklüğünde psödohipokalsemi (Serum albumin düzeyinde 1 g/dl ↓→ Serum Ca 0, 8 mg/dl ↓) O Alkalozda iyonize Ca düşer (Serum p. H düzeyinde 0, 1 ↑→ serum iyonize Ca 0, 16 mg/dl ↓ ) O Kalsiyum sensing reseptörler paratiroid bezler ve böbrek tübülleri üzerinde bulunur.

Kalsiyumun biyolojik fonksiyonları: O Hücre içi sinyal iletimi O Sinirsel ileti O Kas fonksiyonları O Kan pıhtılaşması O Enzimatik kofaktör O Hücre membranı fonksiyonları O Hücre motilitesi O Hücre sekresyonları O Hücre farklılaşması O Kemik mineralizasyonu

Fosfor O Hücre içinde en çok bulunan anyondur O Besinlerde süt ürünleri tahıllar et O %70 -80’i ince barsaklardan emilir O Fosforun biyolojik fonksiyonları 1. ATP yapımı 2. Hücre membranındaki fosfolipid yapısında 3. Enzim aktivitesi düzenlenmesinde 4. Protein fonksiyonlarının düzenlenmesinde

Vücutta kalsiyum ve fosfor dağılımı

Kalsiyum ve Fosfor Homeostazı O Besinle alınan miktarlar O Böbrek fonksiyonları O Gastrointestinal sistem O Hepatik fonksiyonlar O Kalsiyum sensing reseptörler O Albumin O Magnezyum O Parathormon O Kalsitonin O Vitamin D

PTH O PTH 84 aa O Pre-pro PTH, PTH O Geni 11. kromozomda, genin regülatör kısmında Ca ve D vit. Response element mevcut O O 1. 2. 3. 4. Kemikte ostoklastik kemik rezorbsiyonu artırır. Böbreklerden Distal nefronda Ca reabsorbsiyonu artırır. Proksimal tubuler fosfat reabsorbsiyonu azaltır. 1, 25 (OH)2 kolekalsiferol sentezini artırır. Proksimal tubler Na ve HCO 3 reabsorbsiyonunu azaltır.

O Böbreklerde proksimal tubulusda 1α hidroksizlaz enzimini aktive ederek 1, 25 dihidroksi-D 3 sentezini artırır. O Böbreklerde HCO 3 reabsorbsiyonunu azaltır. O Hipokalsemi O Hiperkalsemi PTH ↑ PTH ↓

Kalsiyum, fosfor homeostazında PTH’nun işlevleri Kemikte O Osteoklastik kemik rezorbsiyonu artırır Böbrekte O Kalsiyum atılımını azaltır (Distal nefronda Ca reab. ↑) O Fosfor atılımını artırır (Proximal Tubular P reab. ↓) O 1, 25 OH Vit D yapımını ↑ Gastrointestinal sistemde O Kalsiyum ve fosfor emilimini artırır

Kalsitonin O Parafollicular hücrelerden salgılanır O Kemik resorbsiyonunu inhibe eder O Osteoklast sayısını ve aktivitesini azaltır.

Kalsiyum, fosfor homeostazında işlevleri kalsitoninin Kemikte O Osteoklastik kemik rezorbsiyonu ↓ Böbrekte O Kalsiyum atılımını artırır (Distal nefronda Ca reab. ↓) O Fosfor atılımını azaltır (Proximal Tubuler P reab ↑) Gastrointestinal sistemde O Kalsiyum ve fosfor emilimini azaltır ?

Kalsiyum, fosfor homeostazında vitamin D’nin işlevleri Kemikte O Osteoid dokunun mineralizasyonunu artırır O Yüksek dozda rezorbsiyona neden olur Böbrekte O Kalsiyum ve fosfor atılımını azaltıyor Gastrointestinal sistemde O Kalsiyum ve fosfor emilimini artırıyor

Vitamin D O • 7 -dihidrokolesterol Deri ↓ UV O • Kolekalsiferol KC ↓ 25 hidroksilaz O • 25 OH Kolekalsiferol Böbrek ↓ 1α hidroksilaz O • 1, 25 (OH)2 Kolekalsiferol

O Hipokalsemi O TCa <8, 0 mg/dl , i. Ca 0, 90 mmol/L O Hiperkalsemi O TCa >10, 5 mg/dl. . hafif O 12 -14 mg/dl. . . orta O >14 mg/dl……ciddi

HİPOKALSEMİ Serum kalsiyum düzeyindeki düşüklük, yaşa göre hipokalsemi sınırları değişir

O Serum albümin 4 gr/dl altında ise her 1 gr/dl düşüklüğü serum total kalsiyum düzeyi 0, 8 mg/dl yükseltmek gerekir. Düzeltilmiş serum total Ca= Ölçülen serum Ca+([4 -Ölçülen serum albümini]X 0, 8) O Asidozda ph düştükçe i. Ca düzeyi yükselir. O Alkalozda Ca albümine bağlanır ve i. Ca düzeyi düşer.

Hipokalsemide etiyoloji Yenidoğanda O Erken neonatal hipokalsemi (doğumdan sonra 48 -72. saatte) Prematürite İntrauterin büyüme geriliği Diyabetik anne bebeği Perinatal asfiksi O Geç neonatal hipokalsemi (doğumdan sonra 3 -7 gün) Eksojen fosfor alımı Hipoparatiroidizm Geçici Kalıcı Magnezyum eksikliği Maternal hiperparatiroidizm Maternal Vitamin D eksikliği veya metabolizma bozukluları

Süt çocukluğu, Çocukluk ve Adölesanda O Ağır, kritik hastalık O Hipoparatiroidizm Paratiroid bezde aplazi, hipoplazi (Di. George sendromu, velokardiyofasiyel sendrom, CHARGE sendromu) Otoimmün hipoparatiroidizm İnfiltratif hastalıklar (talasemi majör, hemosiderozis, Wilson hastalığı) PTH reseptör defektleri (psödohipoparatiroidizm) İdiopatik O Vitamin D yapımı veya etkisi ile ilgili bozukluklar Vitamin D eksikliğine bağlı rikets Nutrisyonel Malabsorbsiyon Vitamin D bağımlı rikets

O Hiperfosfatemi 1. 2. 3. Eksojen fosfor alımı Böbrek yetmezliği Transsellüler rabdomiyoliz) şift (tümör lizis sendromu, crash sendromu, O Hipomagnezemi --Renal kayıp Ozmotik diürez Tübülopati Diüretikler --Gastrointestinal sistemden kayıp Herediter Kronik diyare --Malnütrisyon O Kalsiyum sensing reseptörlerde aktive edici mutasyonlar O Diğerleri Pankreatit Aç kemik sendromu Alkaloz Psödohipokalsemi (hipoalbuminemi)

Hipoparatiroidi Nedenleri O Geçici Hipoparatiroidi --12 saat- 4 gün arasında geçici hipoparatiroidi (geçici erken neonatal hipokalsemi) olur. Trem bebklerde sorun yaratmaz ancak DAÇ, asfiktik bebeklerde ve prematürelerde sorun yaratır. --Hiperparatiroidi li anneden doğan çocuklarda ilk 3 haftada ortaya çıkar. --Geçici idiyopatik hipokalsemi (18, haftalarda)

Konjenital Hipoparatiroidi • Di-George sendromu: O - Timus hipoplazisi (immün yetmezlik) O - Paratiroid hipoplazisi O - Konotrunkal anomaliler (Fallot tetralojisi, trunkus arteriosus) ve brankial ark anomalileri (aort koarktasyonu, kesintili aortik ark) O - Kraniofasial dismorfizm (Hipertelorizm, mikrognati, kısa filtrum, düşük kulak) O - Fetal alkol sendromu, diabetik anne bebeklerinde daha sık rastlanır.

Konjenital Hipoparatiroidi Familyal konjenital izole hipoparatiroidi: O XR, OD olarak geçebilir. Beraberinde başka konjenital defekt bulunmaz. O Belirtiler 2 hafta-6 ay arasında ortaya çıkar. O Genellikle ateşli bir hastalığı takiben hipokalsemik konvülsiyonla kendini gösterir. O Bazal ganglionlarda kalsifikasyon vardır. O Diyete Ca eklenmesi ile yanıt alınamaması ve PTH’nın çok düşük olması tanı koydurucudur

Edinsel hipoparatiroidi O Otoimmun O O hipoparatiroidi: OPS Tip-I’in bir komponentidir, paratiroid ve diğer organlara karşı otoantikorlar vardır. Hipomagnezemide fonksiyonel hipoparatiroidi: Hipomagnezeminin PTH salgısının azalttığı, PTH yanıtına direnç oluşturduğu düşünülmektedir. Tiroidektomi sırasında cerrahi olarak paratiroid bezinin de çıkarılması Boyun bölgesine radyoterapi Metabolik hastalıklar: Hemokromatozis, Wilson hastalığı

Klinik Nöromüsküler uyarılmaya bağlı, yaşla ilgili olarak bulgular değişir Yenidoğanda O Çoğunlukla asemptomatiktir O Letarji O Emmede bozulma O Kusma O Abdominal distansiyon O Tremor O Siyanoz O Apne O Konvülsiyon

Klinik Çocuk ve adölesanlarda O Latent tetani (Chvostek ve Trousseau bulguları) O Parestezi O Tetani O Yorgunluk hissi O Anksiyete O Taşikardi Adrenerjik semptomlar O Terleme artışı O Kas krampları O Laringeal spazm O Ekstrapiramidal bulgular O Konvülsiyon O EKG’de QT uzaması

Karpopedal spazm (Başparmağın abduksiyonu, Metakarpofalangeal eklemlerin fleksiyonu, İnterfalangeal eklemlerin ekstansiyonu, El bileğinin fleksiyonu)

Chvostec’s sing Trousseau sing

Laboratuar O Serum total kalsiyum O İyonize Ca O Albumin O Kan gazı O Fosfor O Alkalen fosfataz O Böbrek fonksiyon testleri O İdrarda Ca/Cr O Mg O PTH O 25 OH Vit D

Hipokalsemiye yaklaşım Hipokalsemi Serum albumin Alb > 4 g/dl Alb < 4 g/dl İyonize Ca İdrarda Ca Yüksek Düşük Serum P Düşük Kalsiyum sensing res. mut. Psödohipokalsemi Düşük Hiperkalsiürik hipokalsemi Normal Rikets Hipo. PTH Yüksek Düşük PTH Yüksek Psödohipo. PTH

Tedavi O Asıl tedavi kalsiyumdur O Diğer tedaviler tanıya göre eklenir O Akut, semptomatik hipokalsemide (kalsiyum < 7. 5 mg/dl) Ca puşesi (10 -20 mg/kg elementel Ca) (1 -2 ml/kg Ca glukonat) IV Ca infüzyonu devam (50 -75 mg/kg/gün elementel Ca) 8 -12 saatte bir kontrol Stabil olduğunda iv yavaş kesilerek oral tedaviye geçiş O Kronik, asemptomatik hipokalsemide Ca tuzları (50 -75 mg/kg/gün elementel Ca 3 -4 dozda)

Tedavi

Tedavi O Rikets aktif olmayan Vitamin D (kole veya ergokalsiferol) 2000 -5000 U/gün 100. 000 -300. 000 U O Hipo. PTH, psödohipo. PTH aktif Vitamin D (kalsitriol) 20 -60 ng/kg Ca (800 mg/day) O Hipomagnezemi Mg sülfat veya sitrat P düşürücüler Kalsitriol O Renal rikets

Tedavi komplikasyonları O IV Ca digoxin ile veridiğinde aritmojenik etki O IV Ca mayide P ve bikarbonat ile verildiğinde presipite olur O IV Ca doku nekrozu yapar O IV Ca hızlı infüzyonda aritmojenik etki O Ca ve Vit D tedavilerinde hiperkalsiüri nefrokalsinozis böbrek taşı

Pseudohypoparathyroidism (Albright Hereditary Osteodystrophy) O Parathytoid glands are normal/hyperplastic O They can secrete and synthesize PTH O PTH ↑ O Ca↓, ↑, N O The genetic defects in the hormone receptor adenylate cyclase system

Type IA O Tetany O Short, stocky build, a round face O Brachydactyly with dimpling of the dorsum of the hand O Short digits, metacarpals, especially metacarpals 4, 5 O Mental retardation O Calcification of the basal ganglia O Cataracts

Hiperkalsemi O TCa >10, 5 mg/dl. . hafif O 12 -14 mg/dl. . . orta O >14 mg/dl……ciddi

Hiperkalsemi O Hiperparatiroidi (adenom, hiperplazi, adenokarsinom) O Onkojenik Hiperkalsemiler (direkt etki, paraneoplastik etki) O Familyal hipokalsiürik hiperkalsemiler PTH duyarlılığının artışı O Lityum O O D vit intoksikasyonu Lenfoma Sarkoidoz Vitamin D artışı Tbc O O O Hipertiroidi İmmobilizasyon Kemik kalsiyum dönüşümünün artışı A vit intoksikasyonu Addison Thiazid grubu diüretikler……Renal Ca reabsorbsiyonun artışı KBY ile ilgili olanlar ( Tersiyer Hiperparatiroidi, Al intoksikasyonu, Süt-alkali send. )

Hiperparatiroidi Nedenleri O Primer hiperparatiroidi v v v Tek adenom (%83) Paratiroid karsinomu (< %1) Hiperplazi (%15) Çift adenom (%1 -2) Ektopik PTH salınımı O Secondary hyperparathyroidism Vitamin D deficient rickets Malabsorption syndromes O Pseudohypoparathyroidism

Primer Hiperparatiroidi Belirtileri O Genellikle belirtisiz (yaklaşık %80) O Renal • poliuri, polidipsi, bobrek taşı, renal kolik, uremi O Gastrointestinal • kabızlık, bulantı, peptik ülser, pankreatit O Kemik • kemik ağrısı, patolojik kırık O Psişik • halsizlik, depresyon, hafıza kaybı, psikoz, paranoya, kişilik değişikliği, konfuzyon, koma O Diğer • proksimal kas güçsüzlüğü, hipertansiyon, keratit, kaşınma, boyunda kitle

Primer Hiperparatiroidide Laboratuvar O • Hiperkalsemi O • Hipofosfatemi O • Parathormon yüksekliği O • Alkalen fosfataz yüksekliği O • Hiperkloremik asidoz O • Klor / fosfor oranı > 40 O • Tubuler fosfor reabsorbsiyonunun azalması O • İdrarda kalsiyum itrahının artması O • Uriner c. AMP itrahı artması

Primer Hiperparatiroidide Radyoloji O • Subperiostal kemik resorbsiyonu – Falankslarda – Kafatasında (Tuz biber görünümü) O • Uzun kemiklerde kemik kistleri ve yalancı tümör görünümü(Brown tumor) O • Diş filmlerinde lamina dura kaybı

Tedavi O Acil tedavi (Serum Ca >13 mg/dl) O Hiperkalsemi medikal tedavisi v Hidrasyon v Furosemid v Bifosfanat v Kalsitonin v Glukokortikotroid O Etiyolojiye yönelik tedavi