Linfomas Dr Mauricio Villegas Fortuny Internista Hematlogo Agenda

Linfomas Dr. Mauricio Villegas Fortuny Internista - Hematólogo

Agenda n n n Abordaje de las adenopatías Enfermedad de Hodgkin Linfoma No Hodgkin n n Generalidades Fisiopatología Historia Clínica - Hallazgos físicos y estudios a realizar Clasificación y Pronóstico Tratamientos

Anatomía del ganglio linfático

Causas de linfadenopatía Menores de 30 años: > benignos n Mayores de 50 años: <40% benignos n Tiempo de evolución. . . historia y antecedentes n Síntomas asociados n n Fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso (>10% en 6 meses)

Examen físico: n Tamaño, Consistencia, Movilidad Normales: menores a 1 cm, suaves, móviles, no dolor n Infección Aguda: asimétricos, suaves, fluctuantes n Infección Crónica: simétricos, < suaves n Mets: duros, fijos, asimétricos n LINFOMA: grandes, “firmes”, pueden formar conglomerados n

Causas de linfadenopatía según localización y tamaño Localización Causa más común Suboccipitales Infección bacteriana del cuero cabelludo, infección viral generalizada Cervicales Infección en cabeza o cuello, mononucleosis infecciosa, linfoma, TB, carcinoma de cabeza y cuello Supraclaviculares Metástasis de Ca. Mama, GI, pulmón, linfoma, infección torácica o retroperitoneal

Causas de linfadenopatía según localización y tamaño Axilares Infección de MS, fiebre por arañazo de gato, tularemia, Ca. De Mama, linfoma, melanoma Epitrocleares Infección de MS, linfoma, sarcoidosis Inguinales Infección de MI, enfermedad venérea, metástasis de área anal o pélvica, linfoma

Causas de linfadenopatía según localización y tamaño Parahiliares Sarcoidosis, tuberculosis, infecciones micóticas sistémicas, linfoma, neoplasia pulmonar, Ca. De Mama, Ca. De cél. germinales Abdomino-pélvico Tuberculosis, linfoma, Ca. De cél. Germinales, ca. De próstata, malignidades pélvicas, generalizadas VIH, Mononuclesosis infecciosa, TB miliar, micosis sistémicas, reacciones a medicamentos, sarcoidosis, enfermedades autoinmunes, leucemia/linfoma,

¿Cuál ganglio es el adecuado para biopsia? n Más accesible n Mayor de 2 cms n Resección completa n Muchas veces es necesaria una nueva biopsia

Enfermedad de Hodgkin

Enfermedad de Hodgkin: Generalidades n Historia: n n Descrita clínicamente por Thomas Hodgkin 1832 Descrita histológicamente por Carl Sternberg y Dorothy Reed inicios siglo XX

Enfermedad de Hodgkin: Generalidades n Epidemiología: 3. 2 x 100, 000 año población general n Poco más frecuente en hombres n Adultos jóvenes con pico a los 30 años, declina a los 45 años, luego se incrementa 55 años n Diferentes estratos sociales tienen diferentes comportamientos n ¿herencia? (HLA) n

Enfermedad de Hodgkin: Generalidades n Etiopatogenia: n n Asociada a EBV 18 -50% casos, < países desarrollados, >subdesarrollados, Otros virus: herpes virus 6

Enfermedad de Hodgkin: Fisiopatología n n n Células de Reed-Sternberg: linfocitos B, derivados de los centros germinales. Monoclonales, mutaciones de los genes variables de Ig Apoptosis de linfos B normales pero evita la RS RS: producen IL 6, TNF, IL 1 Rodeadas de CD 4 alteradas: anergia

Enfermedad de Hodgkin: Generalidades n Alteraciones inmunes: n n n Disminución de la hipersensibilidad cutánea tardía Disminución de la función de los NK Aumento de la actividad supresora de células T y monocitos Aumento de producción de inmunocomplejos e inmunoglobulinas Producción de anticuerpos anti-linfos Dificultad para la producción de interleucinas y proliferación de linfocitos T

Enfermedad de Hodgkin: Clasificación Histológica n Clasificación Rye desde 1965: Predominio linfocítico n Esclerosis nodular n Celularidad mixta n Depleción linfocitaria n

Célula de Reed-Sternberg

Enfermedad de Hodgkin: Historia Clínica, hallazgos físicos y estudios a realizar n Historia Clínica: n n n Adenopatías no dolorosas Fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso Dolor ganglionar con la ingesta de alcohol Prurito generalizado Hallazgos físicos: n n Adenopatías Vigilar signos de sx de vena cava superior

Estudios a realizar

Clasificación de Ann Arbor (1971)

Enfermedad de Hodgkin: Pronóstico > 60 años, sexo masculino n Celularidad mixta o depleción linfocitaria n Síntomas B (suma de ellos) n Estadio IIIB o IV n Masa mediastinal > 1/3 tórax n “bulky mass” >10 cms n

Enfermedad de Hodgkin: Tratamiento Quimioterapia y/o radioterapia n Radioterapia n n IA o IIA Masa mediastinal “bulky mass” Quimioterapia: n n Síntomas B III o IV

Linfoma no-Hodgkin

Linfoma no-Hodgkin: Generalidades n Enfermedades autoinmunes n Tintes de cabello de color negro (>20 años) n Benceno, pesticidas

Table 112 -4. Infectious Agents Associated with the Development of Lymphoid Malignancies Infectious Agent Epstein-Barr virus HTLV-I Lymphoid Malignancy Burkitt's lymphoma Post-organ transplant lymphoma Primary CNS diffuse large B cell lymphoma Hodgkin's disease Extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type Adult T cell leukemia/lymphoma HIV Diffuse large B cell lymphoma Burkitt's lymphoma Hepatitis C virus Lymphoplasmacytic lymphoma Helicobacter pylori Gastric MALT lymphoma Human herpesvirus 8 Primary effusion lymphoma Multicentric Castleman's disease NOTE: CNS, central nervous system; HTLV, human T cell lymphotropic virus; MALT, mucosa-associated lymphoid tissue; NK, natural killer.

Linfoma no-Hodgkin: Generalidades 3 -6 casos por 100, 000 n 4 veces más frecuentes que EH n Mortalidad 10 veces mayor que EH n 55 -66 años (toda edad) n 1. 4 hombres/1 mujer n 8 veces más frecuentes los B que los T, niños más T n

Precursor B cell acute lymphoid leukemia Mantle cell lymphoma t(9; 22)(q 34; q 11) or variant t(4; 11)(q 21; q 23) t(9; 22) t(1; 19) t(17; 19) t(5; 14) t(11; 14)(q 13; q 32) Follicular lymphoma t(14; 18)(q 32; q 21) BCL-2 Diffuse large-cell lymphoma t(3; -)(q 27; -)a t(17; -)(p 13 -) BCL-6 p 53 Burkitt's lymphoma, Burkitt's leukemia t(8; -)(q 24; -)a C-MYC CD 30+ Anaplastic large cell lymphoma t(2; 5)(p 23; q 35) ALK Precursor acute lymphoid leukemia Lymphoplasmacytoid lymphoma t(9; 14)(p 13; q 32) BCR/ABL AF 4, ALLI BCR, ABL E 2 A, PBX HLF, E 2 A IL 3, IGm BCL-1 ¾ a Numerous sites of translocation may be involved with these genes. NOTE: CLL, chronic lymphoid leukemia; MALT, mucosa-associated lymphoid tissue. LNH: Fisiopatología Table 112 -6. Cytogenetic Translocation and Associated Oncogenes Often Seen in Lymphoid Malignancies Disease Cytogenetic Oncogene Abnormality CLL/small t(14; 15)(q 32; q 13) ¾ lymphocytic lymphoma MALT lymphoma t(11; 18)(q 21; q 21) ¾

LNH: Historia clínica, hallazgos físicos, exámenes a realizar Síntomas B n Síntomas de Sx Anémico n Sensación de plenitud n Manifestaciones en la piel n Manifestaciones en el SNC n adenopatías n

LNH: Historia clínica, hallazgos físicos, exámenes a realizar n Examen físico: Ganglios n Masas abdominales n Palidez n Hepato-esplenomegalia n Sx. Vena cava superior n Masas mandíbula n Alteraciones neurológicas n

Table 112 -3. WHO Classification of Lymphoid Malignancies B Cell T Cell Hodgkin's Disease Precursor B cell neoplasm Precursor B lymphoblastic leukemia/lymphoma (precursor B cell acute lymphoblastic leukemia) Mature (peripheral) B cell neoplasms Precursor T cell neoplasm Precursor T lymphoblastic lymphoma/leukemia (precursor T cell acute lymphoblastic leukemia) Mature (peripheral) T cell neoplasms B cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma T cell prolymphocytic leukemia B cell prolymphocytic leukemia T cell granular lymphocytic leukemia Lymphoplasmacytic lymphoma Aggressive NK cell leukemia Splenic marginal zone B cell lymphoma (± villous lymphocytes) Adult T cell lymphoma/leukemia (HTLV-I+) Hairy cell leukemia Extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type Plasma cell myeloma/plasmacytoma Enteropathy-type T cell lymphoma Extranodal marginal zone B cell lymphoma of MALT type Hepatosplenic gd T cell lymphoma Mantle cell lymphoma Follicular lymphoma Subcutaneous panniculitis-like T cell lymphoma Mycosis fungoides/Sezary syndrome Nodal marginal zone B cell lymphoma (± monocytoid B cells) Anaplastic large cell lymphoma, primary cutaneous type Diffuse large B cell lymphoma Peripheral T cell lymphoma, not otherwise specified (NOS) Burkitt's lymphoma/Burkitt cell leukemia Angioimmunoblastic T cell lymphoma Nodular lymphocytepredominant Hodgkin's disease Classical Hodgkin's disease Nodular sclerosis Hodgkin's disease Lymphocyte-rich classical Hodgkin's disease Mixed-cellularity Hodgkin's disease Lymphocyte-depletion Hodgkin's disease Anaplastic large cell lymphoma, primary systemic type NOTE: HTLV, human T cell lymphotropic virus; MALT, mucosa-associated lymphoid tissue; NK, natural killer; WHO, World Health Organization. SOURCE: Adapted from Harris et al.

LNH: Estadificación

LNH: Tratamiento Quimioterapia/Radioterapia Anticuerpos monoclonales Toxinas recombinantes

Gracias. . .