Lentretien infirmier en psychiatrie IFPSS 2018 Delphine Chipponi

L’entretien infirmier en psychiatrie IFPSS 2018 Delphine Chipponi

La relation d’aide Par relation d’aide, j’entends une relation dans laquelle l’une au moins des personnes prenantes a pour objectif d’encourager l’autre à s’épanouir, à se développer, à mûrir, à mieux se porter et à mieux faire face à la vie. En d’autres termes, c’est une relation dont l’un des membres s’efforce de faire advenir chez l’autre une meilleure appréciation, une meilleure expression et un meilleur usage de ses ressources intérieures latente. Carl Rogers

Les concepts de base de l’approche centrée sur la personne A travers la psychothérapie, l’aide que Carl Rogers cherche à offrir « vise directement à une grande indépendance et à une grande maturation de l’individu mais n’espère pas que de tels résultats seront améliorés si le thérapeute aide à résoudre le problème. C’est l’individu et non le problème qui est au centre. L’objectif n’est pas de résoudre un problème particulier mais d’aider l’individu à se développer afin qu’il puisse faire face au problème actuel et à des problèmes ultérieurs d’une façon mieux approprié. S’il peut parvenir à un développement suffisant pour traiter un problème de façon plus indépendante, plus responsable, moins confuse, plus organisée, il traitera également de la même façon les nouveaux problèmes qui se présenteront à lui. »

La tendance à l’actualisation La confiance que Carl Rogers mettait dans l’homme lui fit reprendre le concept de la tendance à l’actualisation, une tendance permanente chez l’être vivant à l’autoorganisation en direction d’un mieux vivre, une pulsion vers la perfection. Carl Rogers observait cette tendance à l’œuvre: le développement puissant des potentiels enfouis dans la personne( pour peu que celle-ci reçoive un cadre facilitant leur développement). Carls Rogers entreprit une importante recherche afin de relever toutes les interventions des psychothérapeutes aidant au développement du patient. Ces analyses mirent en valeur un certain nombre d’attitudes aidantes: la congruence (ou authenticité), le regard positif inconditionnel et l’empathie.

La congruence (ou authenticité) C’est éviter la tentation de se cacher derrière un masque de professionnalisme. Cela concerne sa capacité à être correctement en contact avec la complexité des sentiments, des pensées, des attitudes qui sont en train de circuler en lui tandis qu’il chera à suivre à la trace les pensées, les sentiments de son patient. Il revient au thérapeute de discerner quand et comment communiquer ce qu’il éprouve pour autant que cela puisse être approprié pour le patient dans la relation thérapeutique.

Le regard positif inconditionnel est la seconde attitude pour créer le climat favorisant le changement. La considération positive inconditionnelle : acceptation totale et inconditionnelle du patient tel qu’il apparaît à lui-même dans le présent. Elle ne dépend en aucune façon de critères moraux, éthiques ou sociaux. Cela demande la volonté du thérapeute de laisser le patient « être » le sentiment qu’il est en train de vivre, quel qu’il soit: confusion, ressentiment, peur, colère, courage. C’est une attention non possessive. Le thérapeute accepte le patient d’une manière totale plutôt que conditionnelle

L’empathie est l’attitude qu’offre le soignant à son patient par sa compréhension du vécu intime de celui-ci, comme s’ils’agissait du sien. La compréhension empathique est issue de la préoccupation du thérapeute pour le monde perceptif et subjectif du patient. Le thérapeute essaie de percevoir le monde du patient sans se laisser submerger par celui-ci. Il en accepte toutes les colorations, les contradictions, en faisant abstraction de tous ses préjugés, de toutes ses valeurs. Il aura pour objectif de transmettre au patient sa compréhension de ce qui se passe à un moment précis. Le thérapeute vérifie sa compréhension du monde du patient à travers les réponses reflet, la synthèse, la reformulation, … L’approche de Rogers comporte aussi un ensemble de paradoxes, à l’image de la complexité de chacun. Il se place dans « l’ici et maintenant » tout en admettant les évolutions de chaque individu. Il encourage l’intuition, la congruence dans la relation thérapeutique tout en utilisant méthodiquement la reformulation et la réverbération des sentiments. Malgré l’importance de son apport dans le domaine de la psychothérapie, jamais Rogers ne s’est posé en maître à penser. Il invite chacun à faire totalement confiance à son expérience subjective, à se laisser guider par elle et à affirmer la liberté de sa personne.

Le climat des 3 attitudes L’integration de ses 3 attitudes par le soignant permet d’offrir à son patient une qualité de présence, un climat de respect et de confiance qui confusément ressenti par ce dernier, pourra lui donner l’envie de s’exprimer, de s’explorer, d’avancer davantage dans sa démarche thérapeutique.

L’acceptation Communiquer son acceptation implique toutes les attitudes et les comportements verbaux et non verbaux du praticien indiquent à la personne qu’il s’efforce de la comprendre, de l’accepter dans sa totalité. L’acceptation est quelquefois plus importante que la compréhension. Comment manifester son degré d’acceptation ? *En aidant la personne à restaurer son image de soi et son estime de soi *En aidant la personne à développer une plus grande acceptation de lui-même Questions à se poser: *Suis-je capable dans une relation d’aide d’accepter totalement la personnalité de l’autre ? *Comment se fait-il quelquefois j’accepte certains aspects d’une personne et que je désapprouve totalement les autres aspects ? *Comment puis-je communiquer mon acceptation des sentiments d’autrui ? *Si je désapprouve une personne, que faire ? Réflexions : Je peux me trouver menacé par certains aspects d’une personne; il est important que j’accepte mes propres sentiments à l’égard de cette personne pour ensuite développer mon acceptation.

Absence de jugement Le jugement est un obstacle à la progression dans une relation d’aide. Il bloque les capacités de l’autre à se responsabiliser puisqu’il le maintient dans la dépendance à autrui. La relation d’aide doit s’établir sans jugement de valeur. Questions à se poser: *Puis -je réduire chez l’autre la crainte d’être jugé ? *Jusqu’où puis-je exercer mon absence de jugement ? *Pourquoi un jugement positif peut-il être aussi menaçant qu’un jugement négatif ? Réflexions: *Il est difficile de libérer une personne de la craint d’être jugée par autrui *Un jugement positif signifie que le soignant évalue les capacités et la valeur de la personne; elle en déduit que le soignant pourrait tout autant lui attribuer une valeur négative.

Empathie A la différence de la sympathie ou de l’antipathie, l’empathie est un processus dans lequel le soignant tente de faire abstraction de son propre univers de référence mais sans perdre contact avec lui, pour se centrer sur la manière dont la personne perçoit la réalité. Elle se résume par une question à se poser régulièrement: « qu’est ce qui se passe actuellement chez la personne qui se trouve en face de moi ? » . Par la compréhension empathique, le soignant aide le patient à entrer en contact avec ses propres sentiments et à découvrir leur signification. Comment manifeste-t-on son empathie ? *En mettant des mots sur ce que l’on perçoit comme l’émotion dominante chez la personne *En lui demandant ce dont elle aurait le plus besoin dans l’ici et maintenant *En s’efforçant de comprendre le point de vue et en reformulant ce dernier sans tenter de le modifier (c’est d’elle-même, dans un deuxième temps, que la personne modifiera son point de vue sur sa situation).

Empathie Les effets de l’empathie sur la relation de soin : *Augmentation du degré d’estime de soi de la personne : « on peut donc comprendre ce que je ressens sans me renvoyer que j’ai tort » *Amélioration de la qualité de la communication : « il ne se contente pas de me répondre que lui aussi peut mourir en sortantd’ici » *Ouverture à l’expression d’émotions plus profondes: « C’est vrai que derrière cette colère, il y a toutes mes peurs »

Empathie Questions à se poser : * Puis-je entrer dans le monde intérieur d’autrui et réussir à saisir ce qu’il ressent et ce qu’il perçoit ? * Puis-je me sentir suffisamment proche d’autrui tout en me sentant différent et perdre tout désir de le juger et de l’évaluer ? Réflexions: *Il peut m’être difficile de communiquer à quelqu’un la compréhension que je pense avoir de lui. *Le minimum de compréhension formulée, même sous forme incomplète, aide considérablement l’autre à avancer dans la compréhension de lui-même.

La congruence du soignant va en quelques sortes autoriser celle du patient. Questions à se poser: *Est-ce que je m’exprime de telle manière que je communique à l’autre l’image de ce que je suis ? *Comment puis-je distinguer mes propres réactions de celles d’autrui ? *Comment puis-je permettre à une autre personne de se rendre compte de ce que je suis et de m’accepter comme tel ? Reflexions : *Si je peux me montrer tel que je suis et si je peux reconnaitre et accepter mes propres sentiments, je peux alors favoriser chez autrui la croissance et le développement. *Si je peux dévoiler à l’autre certains aspects de ma personnalité qu’il a de toutes façons perçus, il peut alors mieux s’accepter lui-même.

Image de soi Estime de soi L’image de soi : Elle est constituée par l’ensemble des représentations que la personne se fait d’elle-même. Elle a tel physique, se reconnait telles qualités et telles capacités. Elle évolue dans telles positions et dans un certains nombres de rôles (social, familial, conjugal, etc). Ainsi structurée, l’image de soi est un point de repère central qui permet à la personne de se situer par rapport aux autres, de controler ses états internes et les excitations extérieures. Dans la mesure où l’expérience de la maladie vient contredire la constuction de cette image, l’image de soi de la personne malade s’en touve profondément ébranlée. L’estime de soi : Elle représente la relation que la personne entretient avec ce qu’elle s’imagine être. Selon son degré d’estime de soi, la personne se sent plus ou moins bien, confiante dans ses capacités, portée à se valoriser. La dépendance entrainée par la maladie est souvent vécue comme un échec ou un aveu d’impuissance qui affectent en retour le niveau d’estime de soi de la personne.

L’entretien On se forme à l’entretien par l’entretien, en formation continue, en multipliant les situations d’entretien. On se forme à l’entretien en testant les techniques de communication, On se forme à l’entretien par la lecture dans la presse professionnelle des entretiens des autres soignants, en mûrissant à partir de leurs expériences, de leurs failles, de leurs limites, de leurs réussites. On se forme en participant aux entretiens médicaux, en étudiant la façon qu’ont les psychiatres de mener leurs entretiens. On se forme à l’entretien avec nos collègues, auprès de seniors d’abord, en les pratiquant en duo, puis seul ensuite. On se forme à l’entretien par l’écoute, avec tout ce que les patients nous confient, avec tout ce qu’ils élaborent, avec la confiance dont ils nous honorent.

La méthode des 4 R Cette méthode, notamment développée par Charly Cungi, se rapproche de l’entretien motivationnel, conceptualisé par (William R. Miller et Stephen Rollnick), dans lequel le thérapeute accepte inconditionnellement la position du patient et va travailler avec les résistances du patient pour introduire une alliance thérapeutique. R = Recontextualiser : C’est une technique d'entretien très spécifique des TCC. C’est remettre dans le contexte, passer du général vers le spécifique. C'est une technique à utiliser quand les patients s'expriment de façon floue ou très générale. "J’en ai marre, j’m’en sortirais pas, j’ai peur…". On va cher à le spécifier, on va alors poser des questions ouvertes. On essaye de préciser les conditions de plaintes du patient. Recontextualiser consiste à mettre dans le contexte et associer ce que dit le patient aux conditions de survenue. "Vous en avez le plus marre de quoi ? ". "Pourquoi craignez-vous de ne pas vous en sortir, quelles sont les situations les plus concernées ", "Où, avec qui, quand avez-vous peur ? ", "Pouvez-vous me donner un exemple précis ? "

recontextualiser Il est important de toujours le faire dans le sens du vécu du patient, de reconnaitre sa souffrance. On lui montre ainsi qu’on s’intéresse à ce qu’il vit, le patient se sent compris. Si le thérapeute ne développe pas assez d’empathie, le patient va se sentir incompris et il chera à convaincre en augmentant sur son malaise. Dans ce cas-là, le rapport collaboratif ne se crée pas. L'intérêt de la recontextualisation : Une bonne recontextualisation va permettre au patient de se recentrer sur ce qu’il ressent pour s’en faire une meilleure idée. Un autre intérêt de la recontextualisation c’est de centrer l’attention du patient sur ce qu’il vit plutôt que sur la relation avec le thérapeute, cela renforce l’alliance thérapeutique.

Reformuler R = Reformuler : On peut appeler ça reformulation et reflets. Cela permet de montrer où l’on en est, comment on a éventuellement interprété ce qu’il a dit. Les types de reformulations : Répétition simple ( « méthode du perroquet » ) Cela consiste à reprendre mot-à-mot ce que vient de dire le patient, le plus fidèlement possible. Cela permet au patient de réentendre ce qu’il vient de dire. "J’en ai marre" ⇒ "J’en ai marre" (pas "Vous en avez marre" !). Cela encourage le patient à continuer de raconter ce qu’il est en train de dire. Le patient écoute ce qu’il vient de dire, ça fait écho en lui et donc il est focalisé sur son vécu plutôt que sur le thérapeute ou sur la relation. Si l'on ne reprend pas les mêmes mots cela risque de modifier le sens du départ, le patient risque de se focaliser sur la nouvelle formulation plutôt que son problème tel qu’il l’a formulé. Cela permet de recentrer la thérapie sur le rapport collaboratif.

Reformuler Précisions de termes On peut aussi faire préciser certain mots au patient, surtout s’il a du mal à verbaliser ce qu’il souhaite dire et ce qu’il ressent. Tout en vérifiant toujours la pertinence de ce qu’on lui propose. "Quand je suis en classe avec mes camarades, je suis… Je ne sais pas… J’ai peur de ce qu’ils vont penser de moi" "Quand je suis en classe avec mes camarades, je suis mal à l’aise, anxieux, redoute leur jugement. C’est cela ? « Formulation d'hypothèses On peut formuler des hypothèses, cela permet de proposer un recadrage, une nouvelle interprétation et facilite le travail en équipe si elles sont présentées de façon claire et précise ainsi que congruentes avec ce que dit le patient. Il faut bien-sûr vérifier si le patient partage l’hypothèse. "Dois-je mentir ou dire la vérité ? " "Qu’appelez-vous mentir ? ", "Est-ce que ne pas tout dire est mentir ? " (hypothèse)

Reformuler Reflet Simple Il s'agit d'une reformulation neutre. "Ce n’est pas de ma faute si je bois, il y a une épicerie en bas de chez moi. " "Vous avez un accès facile à l’alcool. " Reflet double C’est répéter deux points de vue souvent contradictoires que le patient vient de dire (ex : d’un côté vous voulez changer ET de l’autre vous ne voulez pas). Cela sert à renvoyer les ambivalences. La conscience de la contradiction doit venir du patient, il ne faut par conséquent pas dire "mais" ! Thérapeute : "Donc vous buvez le soir pour soulager vos angoisses, ET quand vous réveillez le matin après avoir bu vous êtes angoissé. C’est cela ? " Reflet de l’émotion On peut dire qu’on voit une émotion sur le visage de l’autre. "Je vois que cela vous attriste…" Etre conscient de ses émotions c’est déjà faire un pas vers la régulation.

Reformuler Reflet amplifié Exagérer ce que dit le patient, aller le secouer sans aller trop loin pour lui permettre de réagir. Il ne faut pas tomber dans la moquerie. "Je ne suis pas dépendant de la cocaïne » " "Vous pouvez vous arrêter de consommer sans difficulté dès que vous voulez. « C’est utile dès qu’on voit une résistance de la part du patient. Cela permet de voir à quel degré le patient adhère à une idée. Reflet minimisé Utile quand le patient éprouve de grands sentiments. "Mon mari me gonfle quand il me dit ce que je dois faire avec mes enfants. " "Vous êtes un peu énervée par votre mari. " "Ah non, pas énervée, hors de moi !" Cela permet de vérifier qu’on a la bonne interprétation de la force de l’émotion.

Résumer R = Résumer : Résumé = reformulation élargie de ce qui a été fait. Le patient peut émettre un commentaire en retour. Cela permet : D’être sûr qu’on a bien compris ce que le patient veut dire. D’obtenir des commentaires du patient. Que le patient se sente compris. Etablir une liste de problème avec un début et une fin. Vérifier que le patient et le thérapeute sont sur la même longueur d’onde. De poursuivre quand on ne sait pas comment continuer la séance. Quelques types de résumés : Résumé en début de séance concernant la séance précédente. Nécessite d’avoir pris des notes précises. là. Résumé de séance en fin d’entretien, faire le point de ce qui a été traité ce jour-

Résumer Cela renforce la collaboration active du patient. On peut faire un résumé n’importe quand, l’important c’est qu’on ait une quantité suffisante d’informations. On peut également demander au patient de résumer la séance lui-même : "Qu’est-ce que vous concluez sur cette séance ? ". Cela permet de voir ce qu’on a réussi et échoué à transmettre au patient.

Renforcer R = Renforcer Renforcement : un renforcement efficace augmente la probabilité de survenue d’un comportement souhaitable. Un bon renforcement est défini par rapport à ce qu’il est souhaitable de développer (arroser ce qu’on souhaite voir pousser). Il cherche à développer la participation active du patient. Un renforcement bien fait améliore la collaboration. Cibles du renforcement : Porte sur des faits : le thérapeute applique le renforcement sur une action qu’a fait le patient, le félicite pour ce qu’il a fait ou pas fait. "Vous avez réussi à faire…" Porte sur la personne elle-même et ses qualités propres. "Vous êtes très courageux" Renforcement empathique : une reconnaissance sans nuance de leur souffrance. Souvent, les patients ne sont pas à l’aise avec leurs émotions, se sentent coupables: permet de dire « c’est normal » .

Renforcer Au début d’une thérapie on utilise plus des renforcements sur la personne, cela facilite l’alliance thérapeutique. Ensuite renforcement plutôt sur les faits, sur ses ressources à lui, cela facilite bon rapport collaboratif. On lui fait réattribuer ses progrès ("C’est vous qui avez fait les exercices, vous qui vous êtes mis en danger"), cela augmente son sentiment d’auto-efficacité et valoriser ses réussites. quand le patient est dans une optique positive, quand on remarque des changements, quand une tâche est réussie ou partiellement réussie. . . Il est important que le patient puisse avoir des motifs de satisfaction lors de son travail thérapeutique. On a souvent l’habitude de mettre en exergue les problèmes, les choses qui ne vont pas. Attention : un compliment n’est pas forcément un renforcement !

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En conclusion Une grande partie de l’activité soignante passe par l’intérêt porté au processus psychique du patient, c’est-à-dire à un embryon de réalité interne dont le soignant cherche à aider l’approfondissement et le développement. L’attitude soignante consiste essentiellement à offrir au patient un lieu où il peut projeter ses angoisses avec la certitude qu’elles y seront contenues puis transformées. Ce qui lui sera restitué sera un materiel bonifié.