La chirurgia dellarteria renale ha ancora un ruolo

La chirurgia dell’arteria renale: ha ancora un ruolo? UOC Chirurgia Vascolare ed Endovascolare AO Rummo Benevento Dir. Prof. Elio Franco

STENOSI DELL’ARTERIA RENALE (ETIOLOGIA) • FIBRODISPLASIA (MEDIA, AVVENTIZIA, INTIMA) • ATEROSCLEROSI

Fibrodisplasia • ETIOLOGIA SCONOSCIUTA • FAMILIARITA’ • COLPISCE PREVALENTEMENTE LA MEDIA • COLLEGATA A FATTORI ORMONALI, FUMO DI SIGARETTA, DISORDINI VASA VASORUM • COLPISCE LE GIOVANI DONNE(15 -35 aa)

ATEROSCLEROSI • ACO(FUMO DI SIGARETTA, DISLIPIDEMIE) • DIABETE • ANEURISMOSI • IPERTENSIONE • COLPISCE I MASCHI ULTRA 50 ENNI • ASSOCIATA A DISFUNZIONE DEI VASI INTRA-RENALI

INCIDENZA

FISIOPATOLOGIA STENOSI ARTERIA RENALE LIBERAZIONE ALDOSTERONE ATTIVAZIONE RECETTORI ALDOSTERONE(RENE) IPOAFFLUSSO ematico ATTIVAZIONE RECETTORI APPARATO IUXTAGLOMERULARE ATTIVAZIONE SISTEMA RENINA-AGIOTENSINA PERDITA DI k+ RIASSORBIMENTO Na+ RITENZIONE ACQUA IPERTENSIONE

CLINICA IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE • • • 5 -10% IPERTESI ASSENZA DI FAMILIARITA’ PER IPERT. ESSENZIALE SOFFIO PERIOMBELICALE IPOPOTASSIEMIA, AUMENTO ATTIVITA’ RENINICA PLASMATICA INSORGENZA (DONNE 15 -35 AA MASCHI>50 AA) SI SOSPETTA QUANDO C’E’ IPERTENSIONE RESISTENTE AL TRATTAMENTO FARMACOLOG. (3 FARM)

DIAGNOSI • ECOCOLORDOPPLER(VPS >180 cm/s) • ANGIO-RM o Angio Tc 3 D • ARTERIOGRAFIA (CONFERMA+TRATTAMENTO)

FIBRODISPLASIA

TERAPIA DELL’IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE (ATEROSCLEROTICA) • ASA (acido acetilsalicilico, ticlopidina) • Ipocolesterolemizzanti(statine) • Riduzione fumo di sigaretta • Ace-inibitori • Associazioni farmacologiche(fino a tre farmaci)

Terapia chirurgica (nei casi no-responder e nella displasia fibromuscolare) 1. Angioplastica percutanea con stent 2. Rivascolarizzazione chirurgica(AAA)

PTA Stent intervento di prima scelta

PTA Stent intervento di prima scelta Anche se la chirurgia presenta tassi di pervietà migliori rispetto al PTA, quest’ultimo è un intervento ripetibile anche in caso di restenosi con bassissima invasività e trascurabili complicanze intra e perioperatorie.

La nostra domanda: La chirurgia dell’arteria renale ha ancora un ruolo? ? ? ?

SI!!!!! 1. AAA o tocacoaddominali + stenosi renale 2. Trombo aortico juxtarenale + stenosi 3. 4. renale(alta percentuale emboliggena) Insuccessi e complicanze della PTA Occlusione completa dell’arteria renale per un lungo tratto

Quale intervento? • A nostro parere il by pass aortorenale o protesi renale (se associato a AAA) rappresenta l’intervento chirurgico di scelta • Secondo altri autori l’endoarteriectomia con patch è una valida alternativa

Risultati • Abbassamento della pressione arteriosa nei limiti fisiologici(soprattutto nei casi di fibrodisplasia) oppure • Diminuzione del numero dei farmaci anti- ipertensivi o abbassamento del dosaggio (in alcuni casi di stenosi ateromasiche)

Follow-UP • ecocolordoppler duplex scan a 3 -6 -12 • • • mesi monitoraggio della pressione arteriosa dosaggio della creatinina sierica a 3 -612 mesi arteriografia se si sospetta una restenosi su base clinica ed indirizzo ultrasonografico.

Casistica 2003 -2010 • 40 pazienti • 20 aa < Età > 68 aa • 34 PTA + stent • 6 by pass aortorenali

conclusioni I risultati della chirurgia tradizionale sono migliori di quelli dell’angioplastica con applicazione di stent (come riportato da numerosi trial). Peraltro la chirurgia tradizionale è associata ad una mortalità del 2 -7%, ad una morbilità del 17 -31% e ad un deterioramento della funzione renale dell’ 11 -31%. In conclusione, la PTA stenting rappresenta la metodica di rivascolarizzazione elettiva dell’arteria renale. La chirurgia è utile in prima istanza nelle patologie aortiche associate ed interviene nei casi di insuccesso della tecnica endovascolare.