Il trapianto renale Gpsegoloni Responsabile programma trapianto renale

Il trapianto renale Gpsegoloni Responsabile programma trapianto renale ASO S. Giovanni di Torino Cattedra di nefrologia università di torino

Ogni anni circa 160 -170 individui per milione di abitanti devono ricorrere al trattamento dialitico per poter continuare a vivere nonostante la perdita della funzione renale

Nel caso del Piemonte significa 688 nuovi pazienti per anno ( 2004) 3. 000 pazienti già in dialisi …

Nel caso dell’Italia significa circa 9000 nuovi pazienti per anno Si aggiungono ai 45. 000 già in dialisi

Città di Biella ( BI) : 45. 740 ab (M 21. 195, F 24. 545 ( dati ISTAT 2001)

COSA SIGNIFICA FARE LA DIALISI ?

Il trattamento dialitico è compatibile con una qualità di vita più che accettabile • • Nel 20 % viene eseguito a domicilio Di per se non preclude nessuna attività sportiva È compatibile con un eccellente sopravvivenza E disponibile in una serie di versioni che ne permettono un elevata personalizzazione nel rispetto delle esigenze di ogni paziente

Esistono tuttavia aspetti negativi 1 • E’ assolutamente necessario limitare l’assunzione giornaliera di liquidi • Frutta e verdura devono essere assunti con grande cautela per il loro elevato contenuto in potassio che si può accumulare pericolosamente in assenza di funzione renale • La dialisi sostituisce il rene in quanto a filtro , ma non è in grado di vicariarne le capacità endocrine

Esistono tuttavia aspetti negativi 2 • L’emodialisi, la metodica dialitica più usata, richiede tre seduta settimanali di depurazione della durata media di 4 ore ciascuna • Nel caso dell’emodialisi , si è vincolati al proprio centro dialisi ( difficile fare viaggi e vacanze) • La procreazione è praticamente impossibile

La possibilità di ripristinare una funzione renale completa a 360° permette di azzerare tutti questi inconvenienti Questo obiettivo può essere ottenuto soltanto con il trapianto renale

1980……. . trapianti renali eseguiti su residenti in Piemonte, in Lombardia ed in Italia N° tot Tx In Italia All’estero Piemonte 24 33% 67% Lombardia 92 89% 11% Italia 419 58% 42%

Trapianti renali/anno eseguiti in Piemonte dal 1981 al 2006 207 Dal 1990 ad oggi il centro Trapianti renali dell’ Azienda Ospedaliera S. Giovanni di Torino è quello che Apertura esegue il maggior numero di trapianti renali per anno Novara in Italia Nel 2006 il Centro Trapianti Renali dell’Azienda di Novara è il 3° centro trapianti renali in Italia

Cos’è un trapianto renale ?

Il trapianto renale nella sua versione più frequente …. . • é un allotrapianto (perché avviene fra individui della stessa specie ma con patrimoni genetici differenti) • é di tipo eterotopico perche il nuovo rene viene posizionato in una sede che non è quella dei reni nativi • Non è salvavita , perché la sopravvivenza può essere garantita dalla dialisi • È realizzabile con organi provenienti sia da un donatore deceduto che da un donatore vivente

Anastomosi arteriosa Latero-su iliaca esterna Latero sul iliaca comune Termino su ipogastrica Anastomosi venosa Latero-su iliaca esterna Latero sul iliaca comune Ureteroneocitostomia sec Gregoir -Leech Cistotomia sec Politano-lebetter

gli interrogativi Quali sono gli uremici cronici che presentano controindicazioni al trapianto renale ? Per il paziente che ne presenta l’indicazione è meglio restare in dialisi o essere trapiantato? Quando, il trapianto ? Siamo sicuri di aver messo in lista tutti pazienti che ne presentano le indicazioni? C’è la possibilità di aumentare l’efficienza del programma “trapianto renale in Italia” ?

Controindicazioni attuali al trapianto renale Assolute Neoplasie in atto o non adeguatamente risolte Insufficienze di organi salvavita non sostituibili Possibilità di trapianti combinati Gravi vasculopatie generalizzate Psicopatie non compatibili con un’adeguata compliance

Trapianti combinati rene-organi salvavita:

Kidney-pancreas Kidney –liver Kidney -heart 1996 848 112 21 1998 967 98 35 2000 908 135 29 2003 866 246 29 From OPTN/SRTR 2006 Annual Report 2005 895 339 57

Per quanto riguarda la tipologia dei 2020 trapianti renali eseguiti Torino – Molinette al 5/11/2006 73 da donatore vivente 52 con prelievo laparo 20 prima della dialisi 82 15 20 1 doppio trapianto da donatore marginale combinato rene- fegato combinato rene- pancreas combinato cuore- rene

Controindicazioni attuali al trapianto renale Relative Età maggiore di …… Fattori co-morbidi superate( cardiovascolari, nei Centri malattie complesse, gastroenterici, etc ) Trapianto Malattie renali ad elevata recidiva ad( BMI elevata Obesità > 30) esperienza Neoplasie in anamnesi Malformazioni maggiori delle vie urinarie

Per quanto riguarda il centro di Torino – Molinette…. . ad esempio per offrire al maggior numero di pazienti uremici La fase della valutazione dell’idoneità la possibilità di accedere ai vantaggi clinici e coinvolge le competenze di una divasta sociali del trapianto renale, il processo selezionedidei. Specialisti candidati gestito dall’Ambulatorio gamma di questo ospedale Nefrologico Pre Trapianto è stato sempre Grazie al loro impegno dei 4528 finalizzato alla rimozione dei fattori di rischio anziché all’esclusione candidati valutati dei nelpazienti corso critici di questi 25 anni solo 422 (9, 3%) non sono stati considerati idonei alla Lista di Attesa di Torino

Evoluzione dell’età media e dell’età massima nei riceventi di trapianto renale nel periodo 1981 -2006 78 44 36, 8 anni 52 anni

L’età media dei trapiantati è passata dai 36 del 1981 ai 52 anni del 2006 Il 15 % dei trapiantati ha più di 65 anni Il 7 % ha più di 70 anni Il “decano” dei trapiantati aveva 76 anni

gli interrogativi 1. Quali sono gli uremici cronici che presentano controindicazioni al trapianto renale ? Per il paziente che ne presenta l’indicazione è meglio restare in dialisi o essere trapiantato? 1. Quando trapiantare? 2. Quale il tempo migliore per il trapianto renale Siamo sicuri di aver messo in lista tutti pazienti che ne presentano le indicazioni? 3. C’è la possibilità di aumentare l’efficienza del programma trapianto renale ?

Comparison of survival probabilities between renal transplant recipients and patients undergoing regualar dialysis: a single center prospective study GP Segoloni et al Transplantation and changing managment of organ failure 107 -114 Kluwier Academic Press Publ 2000 q 1203 candidates in waiting list m. age (years) 46. 94 ± 11, 73 m. dialytic age(years) 4, 60 ± 3, 99 q 470 subsequent recipients of cadaveric first renal transplant m. age (years) 46. 91 ± 11, 95 m. dialytic age (years) 5, 56 ± 4, 55

Comparison of survival probabilities between renal transplant recipients and patients undergoing regular dialysis: a single center prospective study GP Segoloni et al Transplantation and changing management of organ failure 107 -114 Kluwier Academic Press Publ 2000 96 % 90 % Log rank P=0. 0004 98 % 76 %

Survival probabilities for renal transplants recipients vs dialytic patients : a single centre prospective study Segoloni GP et al Transpl Proc 30, 1379 -81 (1998) Survival rate (%)in transplanted and wait-listed patients according to age Grafted in. W-L Grafted in W -L Year <50 yrs >50 yrs >50 yrs 1 97 97 93 94 3 95 92 90 84 6 94 84 84 67 p 0. 01

. . Adjusted relative risk of death among 23. 275 recipients of a first cadaveric transplant. The reference group was the 46. 164 patients who were on the waiting list ( relative risk , 1. 0) The New England Journal of Medicine 1999; 341: 23: 1725

99, 4% 98, 6% 50 670 Tx 2000 - 2005

Centro Nazionale Trapianti • Dati SIT del 27 Gennaio 2005 Liste di Attesa per trapianto renale al 31 dicembre 2004 & 2005 in Italia % mortalità in lista/ per anno : 1, 29 % 1, 4 FONTE DATI: Dati SIT

A multi-factor analysis of kiney regraft outcomes Gjertson DW Clin Transpl 2002; 335 -49 “ the top 5 “ influencing regraft survival Transplant center 1 st graft duration Donor age Recipient age Race Donor rel. BMI Transplant year Short term outcomes (1 year) 1° 24 % 19 % 15 % 7% 6% Long term outcomes (5 year) 16% 2° 30 % 14% 10 % 8%

Considerazioni …. . Per il paziente che ne presenta le indicazioni il trapianto renale offre le probabilità di significativa maggior sopravvivenza rispetto al trattamento sostitutivo L’effetto centro costituisce il fattore primario nel controllo della mortalità soprattutto precoce

gli interrogativi v. Quali sono gli uremici cronici che presentano controindicazioni al trapianto renale ? v. Per il paziente che ne presenta l’indicazione è meglio restare in dialisi o essere trapiantato? Quando trapiantare ? v. Siamo sicuri di aver messo in lista tutti pazienti che ne presentano le indicazioni? v. Quante volte ? v. C’è la possibilità di aumentare l’efficienza del programma trapianto renale ?

Analisi di 81. 130 trapianti renali eseguiti dal 1/1/1990 al 31/12/1999

sulla base di questi dati… • Sembra incontrovertibile riconoscere al trapianto preventivo in senso lato una superiorità nei confronti del trapianto dopo una prolungata permanenza in dialisi

Il trapianto preventivo: perché ? La qualità di vita ed i costi sociali

Thiel G. - LIVING KIDNEY DONOR TRANSPLANTATIONNEW DIMENSIONS-Transpl Int (1998) 11 (suppl 1): 50 -56 …. . and the job was lost in the “dialysis trap”

Thiel G. - LIVING KIDNEY DONOR TRANSPLANTATION- NEW DIMENSIONSTranspl Int (1998) 11 (suppl 1): 50 -56 Renal replacement therapy: the old way loss of job (partial/ total) invalidity pension (partial/total)

Thiel G. - LIVING KIDNEY DONOR TRANSPLANTATION- NEW DIMENSIONSTranspl Int (1998) 11 (suppl 1): 50 -56 . . no much longer than a summer holiday time Renal replacement therapy: the new way of pre-emp- tive transplantation, planned ahead for 2 years before end- stage renal failure maintained job / life quality

gli interrogativi 1. Quali sono gli uremici cronici che presentano controindicazioni al trapianto renale ? 2. Per il paziente che ne presenta l’indicazione è meglio restare in dialisi o essere trapiantato? 3. Quando trapiantare? 4. Quante volte ? 5. Siamo sicuri di aver messo in lista tutti pazienti che ne presentano le indicazioni? 6. C’è la possibilità di aumentare l’efficienza del programma trapianto renale ?

25 % 2° Tx 5% 3 Tx +5 3° Tx 4° Tx

gli interrogativi 1. Quali sono gli uremici cronici che presentano controindicazioni al trapianto renale ? 2. Per il paziente che ne presenta l’indicazione è meglio restare in dialisi o essere trapiantato? 3. Quando trapiantare? 4. Quante volte ? 5. Siamo sicuri di aver messo in lista tutti pazienti che ne presentano le indicazioni? 6. C’è la possibilità di aumentare l’efficienza del programma trapianto renale ?

Rapporto dializzati/ trapiantati 55, 3 % 20, 7 %

Prevalenza dializzati e trapiantati al 31/12/2003 44, 5% 27, 3% 20, 7%

*Dati SIT 08 febbraio 2007 Liste di Attesa al 31 dicembre 2006* Incluse tutte le combinazioni Rene Fegato Cuore Sulla base di 45. 000 pazienti recensiti si evince che in Italia sono inseriti in lista di attesa il 14, 3 % dei dializzati. . E’ pensabile che il 30 % potrebbe avere indicazione al trapianto renale Tempo medio di attesa dei pazienti in lista % mortalità in lista 3, 03 anni 1, 84 anni 2, 33 anni 1, 25 % 5, 59 % 9, 91 % FONTE DATI: Dati Sistema Informativo Trapianti

gli interrogativi v. Quali sono gli uremici cronici che presentano controindicazioni al trapianto renale ? v. Per il paziente che ne presenta l’indicazione è meglio restare in dialisi o essere trapiantato? v. Quando trapiantare? v. Quante volte ? v. C’è la possibilità di aumentare l’efficienza del programma trapianto renale ?

*Dati definitivi al 31 dicembre 2006 Trapianto di RENE – Anni 1992/2006* Inclusi i trapianti combinati FONTE DATI: Dati Reports CIR

*Dati SIT 08 febbraio 2007 Lista di attesa standard Pazienti iscritti in lista 31/12/2002 31/12/2003 31/12/2004 31/12/2005 31/12/2006 FONTE DATI: Dati Sistema Informativo Trapianti

*Dati SIT 08 febbraio 2007 Lista di attesa standard Tempo medio di attesa in lista (anni) 31/12/2002 31/12/2003 31/12/2004 31/12/2005 31/12/2006 FONTE DATI: Dati Sistema Informativo Trapianti

Beijing University Hospital Recognized as the top University hospital in China Dr. Lou Head Doctor of Urology Department He has performed kidney transplants in one and a half hours is a Congressman for the Beijing Kidney Disease Research Association.

Beijing University Hospital Recognized as the top University hospital in China What are the cost and what does that include? • Kidney transplant cost for non Chinese citizens US$ 70, 000. Liver transplant cost US$ 120, 000. • The above price covers the new organs, priority on the waiting list, the transplant surgery, hospital stay interpreter e. t. c. for two months. It does not cover, your travel costs, hotel stay.

Beijing University Hospital Recognized as the top University hospital in China. • The donor organs come from people that are executed in China. • The hospital facilities are new, using the latest technology and have international standard.

Aadil Hospital, Islamabad, Pakistan total cost of the package is US $13. 500 to be paid in advance. This package includes: • 1. Provision of transport from and to the airport • 2. 21 days Boarding and Lodging facilities for two people. Separate room is provided for the donor. • 3. Three meals a day for the patient, donor and the attendant • 4. Consultations by the Nephrologist and Surgical Team both pre and post operative, pre-op HD - up to 3.

Aadil Hospital, Islamabad, Pakistan total cost of the package is US $13. 500 to be paid in advance This package includes: • 5. All preoperative tests required to ensure anesthesia and procedure safety, one cross match with donor. • 6. All post operative drug & blood tests required to monitor and treat the patient, post-op stay in the ICU. • 7. Donor Expenses • 8. Postoperative stay of the donor in the hospital • 9. Two days medicine on discharge

Compensation for Living Donation ITC 2004 Vienna ATC 2005 Seattle

• Si possono fare più trapianti in maniera “ più etica”…. .

AIRT - SITUAZIONE PROVVISORIA AL 30/09/05 AIRT - Donatori provvisori dal 01/05/2006 al 12/05/2006 PROIEZIONE DONATORI ANNUALE UTILIZZATI DONATORI DAL 01/01/06 UTILIZZATI P. M. P. NEL 2006 REGIONE DONATORI SEGNALATI DONATORI UTILIZZATI EMILIA ROMAGNA 4 1 46 31. 2 PIEMONTE VALLE D’AOSTA 7 4 47 30. 0 TOSCANA 2 2 51 40. 3 PUGLIA 2 1 10 6, 9 ALTO ADIGE 12 0 6 35. 8

Centro Nazionale Trapianti Trapianto di RENE – Anni 1992/2005 Inclusi i trapianti combinati FONTE DATI: Dati Definitivi Reports CIR

Ricordiamoci del trapianto da donatore vivente pre-emptive o meno…. .

23 December 1954 : first successful kidney tx

Andamento del trapianto da vivente in Italia nel periodo 1993 -2005 Situazione in Italia 2003 - 2005 142 104 142 8, 5% 7, 1% 5, 9% 1528 1748 1671

Living donor recovered in the U. S by donor age 1993 -2003 (OPTN)

Ratio donatore cadavere/ vivente nell’area UNOS 5. 034 2. 095

quale donatore vivente ? consanguineo • madre - padre --> figlia/o • fratelli / sorelle • parenti • figlio / figlia --> madre - padre

quale donatore vivente ? non consanguineo • marito - moglie • domino combination • Good Samaritan • pagamento

quale donatore vivente ? domino combination Padre A Madre B Figlio A Roma Torino

The volunteer stranger donor may express a desire to : • non - directed donation to any person on the waiting list • directed kidney donation to a specific individual on IRC • “good samaritan” to either case, because the volunteer helps a stranger in a profoundly charitable way. • Absolutely NO COMPENSATION

Trapianto del rene tra persone viventi LEGGE 26 giugno 1967 n. 458 Art. 1. In deroga al divieto di cui all’art. 5 del Codice civile, è ammesso disporre a titolo gratuito del rene al fine del trapianto tra persone viventi. La deroga è consentita ai genitori, ai figli, ai fratelli germani o non germani del paziente che siano maggiorenni, purché siano rispettate le modalità previste dalla presente legge.

Trapianto del rene tra persone viventi LEGGE 26 giugno 1967 n. 458 Art. 1. ……. Solo nel caso che il paziente non abbia i consanguinei di cui al precedente comma o nessuno di essi sia idoneo o disponibile, la deroga può essere consentita anche per altri parenti o per donatori estranei.

Trapianto del rene tra persone viventi LEGGE 26 giugno 1967 n. 458 Art. 2. Il giudice, accertata l’esistenza del giudizio tecnico favorevole al prelievo ed al trapianto del rene contenuto nel referto medico collegiale di cui all’articolo seguente, può concedere, con decreto da emettersi entro tre giorni, il nulla osta all’esecuzione del trapianto.

IL Trapianto del rene tra persone viventi LEGGE 26 giugno 1967 n. 458 Art. 2. L’atto di disposizione e destinazione del rene in favore di un determinato paziente è ricevuto dal giudice ……. . A condizione che il donatore abbia raggiunto la maggiore età, sia in possesso della capacità di intendere e di volere, sia a conoscenza dei limiti della terapia del trapianto del rene tra viventi e sia consapevole delle conseguenze personali che il suo sacrificio comporta.

Trapianto del rene tra persone viventi LEGGE 26 giugno 1967 n. 458 Art. 6. Qualsiasi pattuizione privata che preveda un compenso in denaro o altra utilità in favore del donatore, per indurlo all’atto di disposizione e destinazione, è nulla e di nessun effetto.

…. . si possono utilizzare al meglio tutti i donatori deceduti disponibili

è cambiata l’età dei donatori L’età non è una controindicazione a priori

% di donatori < 30 anni e > 60 anni nel periodo 1984 -2004

Evoluzione dell’età media e dell’età massima nei donatori cadavere di trapianto renale nel periodo 1981 -2006 88 58 35 anni 52 anni

come comportarsi di fronte a questo tipo donatori, sovente di difficile valutazione sotto l’aspetto clinico, costituisce ancora una decisione affrontata con strategie diverse a seconda delle esperienze Non utilizzarli ? Utilizzarli come trapianti singoli Utilizzarli con la metodica del doppio trapianto A chi ?

…. . meglio non utilizzarli ? • La percentuale di reni scartati (UNOS) è passata dal 7 % del 1994 al 12 % del 2003 ( United Network for Organ Sharing annual report 2005) • From 1996 to 2003 kidneys from 57 marginal donors which were not accepted for transplatation in the other centers in the Eurotransplant community were transferred to the Muenster transplant center ( H. Wolters w et al Transplant Int 2005; 18: 453 -57) • . . Between january 2001 and June 2004 , 60 kidney transplantations were performed with graft which had been discarded by other transplantation centers ( P. Veroux et al Transplant Proc 2005; 37: 2451 -53)

10041 -133719916704 -57610 TRANs. PLANTATi. ON Vol. 67, 576 -80, No. 4, February 2 , . THE VANISHING IMPORTANCE OF AGE IN RENAL , TRANSPLANTATION J. 1. ROODNAT, 1, 2 R. Zi. ETs. E, 1 P. G. H. Mu. LDER, 3 J. Risc. HEN-Vos, 1 T. v. AN J. N. M. IJZERMANS@4 AND W. Se nel 1980 il RR di perdita rene era = 1 per una donatore di 30 anni Era = 3 per uno di 70 anni Il RR diviene = 0. 5 Per 70 anni nel 1997

Queste 2 modificazioni si combinano molto bene fra di loro in quanto ……… • Il numero di pazienti in dialisi anziani (oltre i 55 -65 anni ) che richiedono di poter accedere ai benefici del trapianto è in costante crescita • Per i pazienti in dialisi “giovani” vengono preferenzialmente utilizzati i reni di donatori cadavere “giovani”, fortunatamente in riduzione.

utilizzando tuttavia i donatori anziani /molto anziani è possibile • Offrire questi reni a riceventi di pari età con ottimi risultati in quanto il ricevente anziano è particolarmente adatto a reni di questo tipo (cosiddetta allocazione “old for old”) • Questo permette di lasciare i reni di donatori “giovani” ai giovani in lista di attesa che invece non sono adatti per riceventi molto più anziani di loro

Certificato di garanzia Anno 1925 Vale la pena Trapiantare dei reni cosi anziani ?

biopsia Certificato di garanzia 0 = perfetto 12= da scartare

0 - 4 = trapianto singolo 5 -6 = trapianto doppio Se il punteggio è superiore a 6……

Centro Trapianti Renali “ A. Vercellone” – Molinettte – Torino Demografico di 80 doppi Tx da donatore marginale (1999 -2006) Doppi trapianti Età donatori (aa) Età riceventi (aa) Numero 80 69. 9 ± 8, 4 59. 9 ± 5, 3 % 11 Rifiutati da altri Centri 27, 5 % (22) Deceduti In dialisi PNF Singoli funzionanti 4 5 1 7 5 6, 25 1, 25 8, 75

Centro Trapianti Renali “ A. Vercellone” – Molinettte – Torino Distribuzione del doppio trapianto renale negli anni 1999 -2006

93, 3 %

85%

…anche se il crescere dell’età non significa a priori criticità clinica, l’invecchiamento correla più frequentemente ……. . • Nel caso del donatore cadavere con : • Una causa di morte cardiovascolare ( 75%) • La presenza di ipertensione Reni a maggior (80 %) rischiodi fattori • La coesistenza comorbidifunctionem” extrarenali “quoad • Elevata sensibilità renale al danno nefrotossico dei farmaci • Nel caso del ricevente uremico con : • Più lunga storia di uremia • Un frequente risentimento cardiaco anche se Riceventi maggior asintomatico (22 %) rischio • Danni vascolari “quoad vitam” multifattoriali • Maggiore vulnerabilità agli effetti collaterali della terapia imunodepressiva

• La radiodiagnostica interventistica vascolare ed urologica • L’affinamento dell’imaging • La diagnostica e la terapia della patologia infettiva in generale • Il perfezionamento della metodologia chirurgica • Il progresso medico

I profondi cambiamenti di questi 25 anni quindi hanno ci hanno progressivamente proposto riceventi & donatori i sempre più “difficili”, ma ci hanno messo a disposizione strumenti più potenti. Farmaci più efficaci e sicuri Progressi della terapia e diagnostica Quale il bilancio finale ? Donatori più ”marginali” Riceventi più “difficili”

91 % 58 %

95 % 88 %

Fase del prelievo Rianimazione Anatomia patologica Coordinamento Chirurgia Direzione Sanitaria Trasporti Fase della chiamata Nefrologia 1 Nefrologia 2 Fase del trapianto Complessivamente almeno 58 Specialisti di differenti 3 competenze Nefrologia e circa 70 Infermieri coinvolti Chirurgia vasc Urologia 24 nell’arco di 48 ore 25 Anestesia Fase della scelta Immunologia trapianti Nefrologia 1 Nefrologia 2 6 Cardiologia Laboratorio Radiologia Banca del sangue

Conclusioni 1 Il trapianto renale costituisce la “Soluzione” per il paziente che ha perso o sta perdere definitivamente la funzione renale Il trapianto renale permette generalmente quantità e qualità di vita significativamente superiori a quelle offerte dalla dialisi Sembra verosimile pensare che attualmente il 30 % e forse più dei dializzati italiani presenta l’indicazione al trapianto renale

Conclusioni 2 Il maggiore fattore limitante resta la mancanza di donatori disponibili Il trapianto renale da donare vivente e l’uso estensivo dei donatori marginali con le adeguate procedure di sicurezza costituiscono fattori utili a ridurre la discrepanza fra richiesta ed offerta Fino a quando questa discrepanza non sarà risolta o ricondotta a tempi di attesa accettabili è molto probabile che si dovranno affrontare conflitti etici complessi e talora non facilmente risolvibili

Quante volte ? ü Fino a quante volte ri-trapiantare di rene un paziente (25 % di 2° trapianti, 7 % di 3°, 4° trapianto crescenti) ? ü Ri-trapianto di organi salvavita in paziente già portatore di un trapianto combinato rene + …, quando l’organo salvavita diviene insufficiente? Oppure NO ü In un paziente trapiantato di rene ( quindi con un investimento socio assistenziale già speso) negare o NO un trapianto successivo di organo salvavita se necessario ?

6000 in attesa …. . 1600 trapiantati Perche si fanno cosi pochi trapianti da vivente? Chiedere a tutti perché non vi cercate un donatore vivente? Se uno ha un donatore vivente perché metterlo in lista da cadavere?

E’ giusto trapiantare con rene “giovane” di un donatore deceduto di 20 anni un anziano di 68 anni che è a rischio di NON poter essere dializzato ancora per molto tempo per la mancanza di accessi vascolari e per l’impossibilità di eseguire la dialisi peritoneale ?

COSA si deve rispondere ad un paziente in attesa da 3 anni di un rene da cadavere in Italia, che vi chiede: “…. . se vado a farmi trapiantare in Pakistan ( 13. 500 $) , poi mi seguirete a Torino , per favore…. ? ”