Kognitiiviset menetelmt nuorten aggressionongelmien hoidossa Ps Tiina Rning

Kognitiiviset menetelmät nuorten aggression-ongelmien hoidossa Ps Tiina Röning, Tays Nuorisopsykiatria

Aggressiivinen käyttäytyminen - Vihan tunne on erilainen hallita. Tunne kiilaa muutenkin. - Aggressiivista käyttäytymistä on vaikea muuttaa - Aggressiivista käyttäytymistä on vaikea tiedostaa - Aggressiivista käyttäytymistä on vaikea muuttaa aggressiivisilla keinoilla (vrt. Et voi saavuttaa lopputuloksena sellaista, mitä et käytä myös keinona) 2 6. 12. 2020 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

Keskeisiä KKT -menetelmiä aggressiopulmien hoidossa 1. ) Strukturoitu, johdonmukainen, ei-aggressiivinen ympäristö 2. ) Käyttäytymisen muokkaaminen 3. ) Motivointi (motivoiva haastattelu) 4. ) ART 5. ) DKT 6. ) TAME 7. ) Aggressiokasvatus

Keskeistä Aggressiokasvatuksessa (Latham 1998) 1. )Malli Aikuisen kyky hallita itse omia turhautumiaan ja aggressiivisia tunteitaan on tärkeä malli nuorelle. Nuori samaistuu aikuisen kykyyn rauhoittaa ja jäsentää tilannetta. Siten nuorelle mahdollistuu sisäisen toimintamallin kehittyminen, jolloin hän pystyy itse rauhoittamaan itseään. Ymmärrys ja jäsennys omiin tunteisiin ja käyttäytymiseen sekä kyky sulatella pettymyksiä on olennaista. Nuori oppii paremmin siitä mallinnat kuin siitä mitä sanot. Teot puhuvat! Nuorella on tarve ihailla ja tarve jäljitellä. Joskus ongelma on kyvyssä, toisinaan vuorovaikutuksessa.

Keskeistä aggressiokasvatuksessa 2. ) Opettaminen Aggressiivisten nuorten on vaikea myöntää sitä, etteivät osaa (=heikkoutta itsessään). Silti (tai siksi) heille täytyy ensin kertoa mitä ja näyttää miten. Mahdollisuus harjoitella, myös epäonnistua Palaute, itsetunnon vahvistaminen, Minkälaista käyttäytymistä vahvistat? Yksi asia kerrallaan, riittävästi toistoa Tärkeä erottaa turha hölmöily ja ongelmallinen käyttäytyminen

Keskeistä aggressiokasvatuksessa 3. ) Tieto, ei toiminta Nuori provosoi Nuori toimii Nuori laittaa aikuisen kestämään omia sietämättömiä tunteitaan Nuori nuuskii ja koputtelee rajat, rikkoo niitä Sen ei pitäisi tulla yllätyksenä, se ei ole henkilökohtainen loukkaus (vielä)…

Vältetään sudenkuoppia ”Yhteistyö on tärkeämpää kuin tottelevaisuus” Olennaista on, että nuori on selvillä siitä, mitkä ovat ryhmän keskeiset yhteiset säännöt Älä kerro nuorelle asioita, jotka hän tietää Älä kuulustele epäasiallista käyttäytymistä ellet halua tietoa ongelmanratkaisuun Älä kysy, jos tiedät vastauksen Älä kysy, jos kysymys ei ole tarkoitettu vastattavaksi Älä kysy, jos et hyväksy vastausta tai halua kuulla sitä Älä eksy sivuraiteelle (keskustelemaan oikeudenmukaisuudesta, syyllisistä jne)

Käyttäytymisen muokkaaminen - Käyttäytymisen vahvistaminen ja sammuttaminen - Rahaketalous - Käyttäytymisen muokkaaminen on lähes mahdotonta, jos käyttäytymisen funktiota ei tiedetä – huolellinen käyttäytymisanalyysi ensin - A–B-C

ART eli Aggression replacement training - Goldstein 1998 Ryhmämuotoinen, toiminnallinen, strukturoitu Tunne, toiminta ja ajatus Sosiaaliset taidot, vihan hallinta ja moraalinen päättely - Yhdistetään muihin menetelmiin - Malli- opettaminen- harjoittelu -palaute

Sosiaaliset taidot Kuunteleminen 1. ) Katso sitä joka puhuu 2. ) Ole hiljaa kun hän puhuu 3. ) Mieti mitä hän sanoo 4. ) Sano oma asiasi

Sosiaalisten taitojen ryhmäkerta Kotitehtävä ja kertaus Uusi taito Malli Nuorten tarve oppia taito? Rooliharjoitus Kiitos ja kotiin treenaamaan!

Vihan hallinnan ketju A-B-C Laukaisijat (sisäiset ja ulkoiset) Vihjeet Rauhoittajat Muistuttajat Itsearviointi

Samin ongelma Sami ja hänen ystävänsä Juha ovat levykaupassa. Juha näkee levyn, josta pitää, ja sujauttaa sen reppuunsa. Juha antaa pienen merkin Samille ja kävelee ulos liikkeestä, mutta Sami ei huomaa sitä. Hetken päästä myymälävartija tulee Samin luokse liikkeen omistajan kanssa. ”Tuo on toinen niistä pojista, jotka varastivat levyjä!” Myymäläetsivä tarkistaa Samin repun eikä löydä levyjä. ”Okei, pääset pälkähästä, mutta mikä oli sen pojan nimi, jonka seurassa äsken olit? ” kysyy myymäläetsivä. ”Menen kohta konkurssiin jatkuvan näpistelyn takia”, sanoo liikkeen omistaja. ”En voi päästää häntä menemään. ” Mitä Samin pitäisi tehdä? 1. Pitäisikö Samin olla kertomatta Juhan nimeä? 2. Mitä liikkeen omistajan näkökulmasta Samin pitäisi tehdä? 3. Mitä jos liikkeen omistaja on mukava mies, joka välillä antaa nuorille alennuksia levyistä, jos heillä ei ole tarpeeksi rahaa? Mitä Samin pitäisi silloin tehdä? 4. Mitä jos liikkeen omistaja on Samin isä? Mitä Samin pitäisi siinä tapauksessa tehdä? 5. Onko koskaan oikein käräyttää ketään? 6. Kenen syytä tilanne on? 7. Kuinka tärkeää on se, ettei kaupoista näpistetä? 8. Kuinka tärkeää on se, että myymälävarkaista ilmoitetaan poliisille?

DKT eli dialektinen käyttäytymisterapia (Linehan 1998) Biososiaalinen teoria • Temperamentti + tunteita mitätöivä ympäristö = - emotionaalinen haavoittuvuus, puutteellinen tunnesäätely –> käyttäytymisen säätelyn ongelmat eli itsetuhoinen käyttäytyminen, minäkäsityksen häiriöt, kaoottiset ihmissuhteet - Tunteet kiilaavat, järki ja tunne eivät kohtaa, usein mukana PTSD tai ”kehityksellinen trauma”

Lähtökohta Validoiva = todesta ottava, kokemuksen oikeaksi vahvistava Invalidoiva= kielteisenä pidettyjen tunteiden ilmaisemiseen suhtaudutaan usein negatiivisesti, jopa rankaisevasti Invalidoiva ympäristö: tunteet ohitetaan, vähätellään tai yliyksinkertaistetaan, vastataan vaihtelevasti tai aravaamattomasti, reagoidaan vaan äärimmäisiin ilmaisuihin, ongelmia vähätellään Seuraukset: Lapsi ei tunnista, ei luota tunteisiin. Lapsi oppii invalidoimaan omat kokemuksensa. Ei opi sietämään hankalaa oloa. Oppii pyytämään apua ja hoivaa äärimmäisillä käyttäytymismalleilla - heilahtelee tukahduttamisen ja ääritoiminnan välillä.

Hoidon keinot Opetetaan taitoja 24/7 – itsehavainnot/itsehallinta Painopiste hyväksynnässä ja validaatiossa Etsitään se mikä potilaan kokemisessa ja toiminnassa on toimivaa (sisäinen viisaus/kultajyvä!) – validoidaan –vahvistetaan kaikkea pientä tervettä ja toimivaa kokemisessa ja tekemisessä- ongelmanratkaisumenetelmät Tehdään töitä terapeuttisen suhteen kanssa (esim. vihan sietäminen – ”hänen ei pitäisi käyttäytyä noin”…)

DKT: n periaatteet ja haasteet ja osastolla Hoitosuhteen tasavertaisuus Tuomitsematon suhtautuminen potilaaseen Henkilökunta potilaitten yläpuolella Käyttäytyminen aiheuttaa paheksuntaa ja ärtymystä Valmennetaan potilasta toimimaan muitten ammattiihmisten kanssa Tuetaan potilaan tunneilmaisua ja jämäkkyyttä HLÖkunta liittoutuu yhteen: yrittää välttää splittiä Osasto tyypillisesti vahvistaa passiivista ongelmanratkaisua joka ei häiritse osastoyhteisöä

DKT osastohoidossa Ykkösvaiheen tavoitteet – pienempiä osatavoitteita Taitoharjoittelu + yksilötapaamiset Selkeys, täsmällisyys ja myötätunto Kuvataan käyttäytymistä kielellä (dialektisesti), keskitytään olennaisimpiin asioihin Keinot: kognitiivinen terapia, tietoisuustaidot, tunnehallinnan opettelu, käyttäytymisanalyysi ja traumatyöskentely

DKT periaatteet DKT: n teoreettiset kulmakivet: • Oppimisteoriat: • käyttäytymisen ja seuraamusten välinen suhde (niin että asiakas oppii jotain uutta) • Ketjuanalyysi • Tavoitteiden asettaminen ja saavuttaminen • Selviytyminen tunteiden fysiologisista seurauksista • Luopumaan käyttäytymisestä johon voimakas tunne johtaa • Suuntaamaan tarkkaavuutta johonkin muuhun

DKT - Teoria ja rakenne Diaklektinen keinulauta eli mustavalkoisuuden vähentäminen: • Dialektinen filosofia • Kyky nähdä asioiden molemmat puolet ja ilmiöiden monitahoisuus • Joko – tai -> sekä – että • Hyväksyminen + muutos • Validaatio + konfrontaatio

DKT menetelmät Minäkäsityksen vahvistaminen, käsitteellisen ajattelun tuki: • Tietoinen läsnäolo: – – – Tarkkaile Kuvaile Osallistu Älä tuomitse! Asia kerrallaan Tee sellaista mikä toimii

Vaiheet Terapian ensisijaiset tavoitteet ja vaiheet: 1. Vakaus ja turvallisuus nykyhetkessä • Itsetuhoisen ja elämänlaatua heikentävän ja terapiaa haittaavan käyttäytymisen vähentäminen • Taitojen lisääminen 2. Elämäntapahtumien läpityöskentely (työ PTSD: n kanssa) 3. Itsekunnioituksen ja elämäntavoitteiden suunta

DKT: n strategiat - Hyväksymis- ja validointistrategiat (tietoinen läsnäolo, vaikeuksien sietäminen ilman toimintapakkoa, validointi yms. ) - Muutosstrategiat (edukaatio, ketjuanalyysi, altistus, ongelmanratkaisu yms. ) - Kriisistrategiat - Lähestymistapa: 1. ) Vallankäyttö (tunnistetaan) 2. ) Vastavuoroinen kommunikaatio (lämpö, sitoutuminen, turvallisuus) 3. ) Suorasukainen kommunikaatio (rehellisyys, konfrontaatio)

DKT: n strategiat Tiimistrategiat • Dialektisuus myös henkilökunnan erimielisyyksissä – vältetään ”totuuksia”, yliyksinkertaistamista, vaativuutta, toimintaa sietämisen kustannuksella, prosessin hoputtamista, käsimättömyyttä jne. • Terapeutin/hoitajan/ohjaajan tarve työnohjaukseen ja konsultaatioon – jatkuva tuki välttämätön, vastuussa oleva väsyy ja menettää tarkkailevaa asemaansa hyvin helposti • Sopimukset: nuori, hoitaja ja tiimi

TAME eli Teen Anger Management Education (Feindler&Gerber 2011) - 10 vkon ohjelma: 1. ) Aloitus, häsläämispäiväkirjat 2. ) Itsearviointi ja A-B-C 3. ) Aggressiiviset uskomukset 4. ) Vakuuttava vuorovaikutus ja ihmissuhdetaidot 5. ) Itsesäätely – itseohjaus 6. ) Seurausten ajattelu 7. ) Ongelmanratkaisutaidot 8. ) Kiusaamisen ehkäisy 9. & 10. ) Kertaus