Migreenin lkehoito erityistilanteissa LT Ville Artto Neurologian klinikka

Migreenin lääkehoito erityistilanteissa LT Ville Artto Neurologian klinikka HYKS 28. 11. 2014 Courtesy of the British Migraine Association

Sidonnaisuudet n Osallistuminen ulkomaiseen kongressiin seuraavien yritysten maksamana: Octapharma ja MSD n Asiantuntijaluennointi seuraavien yritysten koulutustilausuuksissa: Pfizer, Menarini, Boehringer-Ingelheim, Orion n Osakkuus: ULP oy

Erityistilanteita n n n n Raskaus Imetys Kuukautismigreeni Hyvin aktiivinen migreeni Krooninen migreeni Status migrainosus (Runsaasti auroja) (Hemipleeginen migreeni)

Migreenin lääkehoito - ei niin erityisissä tilanteissa Kohtauslääkkeet: -Parasetamoli (Panadol, Para-Tabs) -NSAID (mm. Burana, Ketorin, Voltaren) -Triptaanit (Imigran, Relert, Almogran, Maxalt, Naramig, Zomig, Migard) -Antiemeetit (mm. Primperan, Stemetil) n Estolääkkeet: -Beta-salpaajat (mm. Propral, Bisoprolol, Metoprolol) -AT-II salpaajat (Atacand) -Trisykliset antidepressantit (Triptyl, Noritren) n

Migreenin lääkehoito raskauden aikana n n n 60 -70%: lla naisista migreeni lievittyy raskauden aikana Jos ei lievittymistä ensimmäisen kolmanneksen lopulla, niin todennäköisesti ei loppuraskaudenkaan aikana Ei ole tavatonta, että elämän ensimmäiset aurat ilmaantuvat raskauden aikana. Jos epätyypillisiä piirteitä auroissa, niin syytä pohtia sinustromboosin tai eklampsian mahdollisuutta Yleensä migreenillä ei vaikutusta raskauden kulkuun, mutta pre-eklampsian riski 2 -3 kertainen muihin naisiin verrattuna Lääkehoitojen lisäksi kohtauksille altistavien tekijöiden välttäminen oleellista

Kohtauslääkitys raskauden aikana n n n Parasetamoli ensisijainen valmiste NSAID voi käyttää kahden ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana Antiemeettejä voi käyttää (metoklopramidi, proklooriperatsiini) Sumatriptaania (Imigran) voi käyttää valikoiduissa tilanteissa, jos muut lääkkeet eivät tuo riittävää tehoa Muista triptaaneista riittämättömästi tietoa Parasetamoli+Kodeiini (Panacod) voi käyttää raskauden aikana, mutta muuten ongelmallinen lääke migreenin hoidossa (särkylääkepäänsäryn riski) Migreenin lääkehoito raskauden aikana

Sumatriptaani n Sumatriptaanin raskauden aikaisesta käytöstä ihmisellä on rajallisesti tietoa. Yhdessä pienessä tutkimuksessa on todettu lisääntynyt riski ennenaikaiseen synnytykseen sekä alhaiseen syntymäpainoon. Muissa, laajemmissa aineistoissa ei ole todettu sikiötoksisuutta tai lisääntynyttä epämuodostumariskiä, mutta tutkimusten potilasmäärä on riittävä vain sulkemaan pois suuresti lisääntyneen riskin. Eläinkokeissa on todettu sikiötoksisuutta emolle toksisilla annoksilla, mutta ei epämuodostumia. Migreenin lääkehoito raskauden aikana

Estolääkitys raskauden aikana n n Ensisijaisesti propranololi tai metoprololi. Nämä tulisi lopettaa 2 -3 pv ennen synnytystä Matala-annos (10 -25 mg per ilta) amitriptyliiniä (Triptyl) voi myös käyttää raskauden aikana. Lääkityksen lopettamista suositellaan 3 -4 viikkoa ennen synnytystä. Akupunktiota, biofeedbackiä ja muita lääkkeettömiä hoitoja voi kokeilla raskauden aikana Magnesiumia voi kokeilla. Migreenin lääkehoito raskauden aikana

Migreenin lääkehoito imetyksen aikana

Kohtauslääkitys imetyksen aikana n n Parasetamolia voi käyttää NSAID voi käyttää Sumatriptaania voi käyttää Metoklopramidia (Primperan) voi käyttää Migreenin lääkehoito imetyksen aikana

Sumatriptaani n Sumatriptaani erittyy vähäisessä määrin äidinmaitoon, eikä tavanomaisia annoksia käytettäessä ole odotettavissa haittoja imeväiselle. Migreenin lääkehoito imetyksen aikana

Estolääkitys imetyksen aikana n n Beta-salpaajat (propranololi, metoprololi) Amitriptyliini (Triptyl) – mutta ei ehkä muuten optimaalinen lääkitys tuoreelle äidille jos aiheuttaa väsymystä Migreenin lääkehoito imetyksen aikana

Kuukautismigreenin lääkehoito n n n n Saattaa olla ”epäkiitollisempaa” kuin muiden migreenikohtausten hoito Triptaanin, NSAID: in ja antiemeetin kombinaatiot Estolääkityksen annosnosto muutama pv ennen kuukautisia NSAID kuuri, joka alkaa muutama pv ennen kuukautisia (esim. Naprokseeni 550 mgx 2) jatkuen kuukautisten ajan Migard 1 x 1 - alkaa pari pv ennen kuukautisia. Aloitus tupla-annoksella Naramig ½ x 2 – aloitus pari pv ennen kuukautisia Miniprofylaksioissa jnkl säännöllisyys kk-kierrossa edellytyksenä Yhdistelmä E-pillereitä useampi levy putkeen

Hyvin aktiivisen migreenin lääkehoito

Migreenin estolääkitys n n n Syytä harkita jos (hankalia) kohtauksia kolme tai enemmän/kk Auraton migreeni alidiagnosoitu? Eivät ”ihmelääkkeitä” Käyttö tyypillisesti 3 -6 kk ajan, mutta joskus pidempäänkin Teho saattaa hiipua Hankalassa tapauksessa kombinaatio n n n Trisykliset antidepressantit Antihypertensiivit (sartaanit ja betasalpaajat) Epilepsialääkkeet Hyvin aktiivisen migreenin lääkehoito

Betasalpaajat n n Propranololi (Propral) – annostus 20 -120 mg/vrk Bisoprololi (Emconcor, Orloc, Bisoprolol) – annostus 2, 510 mg/vrk Metoprololi (Spesicor, Seloken) – annostus 47, 595 mg/vrk Huonoja jos astmaatikko tai aktiiviurheilija Hyvin aktiivisen migreenin lääkehoito

AT-II salpaajat (sartaanit) Kandesartaani (Atacand, Candesartan) n n n Aloitusannos 8 mg/vrk, nosto tasolle 16 mg/vrk Yleensä hyvin siedettyjä Ongelmia jos valmiiksi hypotensiivinen – tarvittaessa aloitus 4 mg/vrk Hyvin aktiivisen migreenin lääkehoito

Trisyksliset antidepressantit - amitriptyliini (Triptyl) ja nortriptyliini (Noritren) n n Aloitus 10 mg illalla, nosto tarvittaessa asteittain tasolle 30 -50 mg illalla Suuret yksilölliset erot sietämisessä Hyviä jos migreenin lisäksi univaikeuksia, tension neck tai muuta kipuongelmatiikkaa Väsymys merkittävin (annosriippuvainen) haittavaikutus – joskus myös suun kuivuminen Hyvin aktiivisen migreenin lääkehoito

Epilepsialääkkeet n n n Topiramaatti (Topimax) – aloitus 25 mgx 1, nosto asteittan tasolle 50 mgx 2. Siedettävyysongelmia. Huonoja jos labiili psyyke tai anoreksia Valproaatti (Deprakine, Absenor, Orfiril) – annos 3001000 mg/vrk. Painon nousu, laboratiorio seuranta Lamotrigiini (Lamictal) – lähinnä aurojen hoitoon Pregabaliini? (Lyrica) Gabapentin? (Neurontin) Hyvin aktiivisen migreenin lääkehoito

Kroonisen migreenin lääkehoito

Krooninen migreeni n n Vaikeahoitoinen, komplisoitunut migreenin muoto Päänsärkyä vähintään 15 pv/kk, joista vähintään 8 pv migreenin kriteerit täyttävää (vähintään 3 kk ajan) Esiintyvyys 1, 4 -2, 2% Kolmen vuoden seurannassa vain 26% remissioon (alle 10 päänsärkypäivää per kk) Elämän laatu ja toimintakyky huonommat ja terveydenhuollon kuormitus suurempaa, kuin muilla migreenipotilailla n Etiologia pitkälle tuntematon ja todennäköisesti monitekijäinen n Sentraalisten kipuratojen herkistyminen esim. toistuvien migreenikohtausten Kroonisen migreenin lääkehoito seurauksena n

Riskitekijöitä migreenin kroonistumiselle n n n n Obesiteetti Alhainen koulutustaso Naissukupuoli Diabetes Artriitti Allodynia Tiheä kohtausfrekvenssi (> 10 päänsärkypäivää per kk) Kipulääkkeiden (erit. opiaattien) liikakäyttö Kroonisen migreenin lääkehoito

Topiramaatti Laajakirjoinen antiepilepti – vaikutus mm. Na-kanavan ja GABA: n kautta n 100 mg per vrk osoittautunut tehokkaaksi lumekontrolloiduissa tutkimuksissa n Tehokas myös särkylääkepäänsärkypotilailla n Siedettävyysongelmia: mm. pahoinvointia, parestesioita n Kroonisen migreenin lääkehoito

Botulinumtoksiini (Botox) kroonisen migreenin hoidossa n n n Mahdollisesti muitakin kivunlievitysmekanismeja kuin lihasjännitykseen vaikuttaminen Glutamaatin, CGRP: n, Substance P: n vapautumisen inhibitio nosiseptivisistä neuroneista? ? ? Periferaalisen sensitisaation blokeeraus -> allodynian ja sentraalisen sensitisaation inhibitio? ? ? 155 -195 yksikköä 31 -39 kohtaan Kohdelihakset: frontalis, corrugator, procerus, occipitalis, temporalis ja trapezius Kroonisen migreenin lääkehoito

Kroonisen migreenin hoito käytännössä n n n Särkylääkepäänsäryn huomioiminen ja hoito Botulinumtoksiini ja topiramaatti Liitännäissairauksien (masennus, ahdistus, obesiteetti) huomioiminen ja hoito Muut migreenin estolääkkeet: esim. AT-II salpaajat, valproaatti, amitriptyliini, beta-salpaajat? Kortikosteroidit kipukierteen ja lääkevieroituksen apuna? ? ? Kroonisen migreenin lääkehoito

Status migranosus - lääkehoito n n Migreenikohtaus, joka kestää yli 72 tuntia ja jossa kipu on luonteeltaan kovaa Esiintyvyydestä ei tietoa, mutta 0, 4 -2, 5% päivystyspotilaista ensiapuun päänsäryn takia

MIGREENIN KOHTAUSHOITO l l l anamneesi ja status lepo rauhallinen ympäristö “migreeniannos” parenteraalinen annostelu 1. 2. 3. täsmälääkkeet NSAID lääkekombinaatiot • proparasetamoli • triptaanit, (DHE, ergotamiini) • NSAID • metoklopramidi • diatsepaami • neurolepti • (opiaatti? ? ? ) Status migranosus - lääkehoito

NSAID n n n Ketoprofeeni 50 -100 mg i. v. /100 ml 0, 9 Na. Cl Diklofenaakki 25 -75 mg i. v. /100 ml 0, 9 Na. Cl Ketorolaakki 30 mg i. v. /100 ml 0, 9 Na. Cl Myös i. m. Status migranosus - lääkehoito

Migreenin täsmälääkkeet n n Sumatriptan 6 mg s. c. Dihydroergotamine (DHE) 0, 5 -1, 0 mg i. v. /i. m. erityislupavalmiste Status migranosus - lääkehoito

Dopamiiniantagonistit eli antiemeetit ja neuroleptit n n Metoklopramidi 10 mg i. v. Proklooriperatsiini 5 -10 mg i. v. (erityislupavalmiste) Droperidoli 1, 25 -2, 5 mg i. v. Haloperidoli 2 -5 mg i. v. /500 ml 0, 9 Na. Cl 30 min infuusiona Status migranosus - lääkehoito

Antiepileptit n n Valproaatti 500 mg i. v. /100 ml 0, 9 Na. Cl (toistetaan tarvittaessa) Levetirasetaami? ? ? Status migranosus - lääkehoito

Kombinaatiot n n n Triptaani+NSAID p. o. NSAID+antiemeetti i. v. esim. ketoprofeiini+metoklopramidi Färkkilän tippa: indometasiini 100 -200 mg + hydrokortisoni 200500 mg /1000 ml 0, 9 Na. Cl i. v. (8 -12 h infuusiona) Status migranosus - lääkehoito

Lääkehoito, jos runsaasti auroja n n Estolääkityksenä lamotrigiini (Lamictal). Aloitetaan annoksella 25 mg 1 x 1. Annosnostot asteittain tarvittaessa ainakin tasolle 50 mg 1 x 2. Myös muita epilepsialääkkeitä voidaan kokeilla. Pitkittyneen migreeniauran hoito n Valproaatti i. v. (jos uskoo neuronaaliseen mekanismiin) n ASA/LMWH+nimodipiini (jos uskoo vaskulaariseen mekanismiin)

Hemipleegisen migreenin lääkehoito n n Virallinen ohje on, että triptaaneja tulisi välttää Moni kuitenkin käyttää ongelmitta Kohtauslääkkeinä ensisijaisesti: NSAID, pahoinvointilääkkeet Estolääkitys: tavalliset estolääkitykset, mutta myös Lamictal+Verpamil kombinaatiota ja Diamoxia (Ödemin) käytetään