Akuutit aivotapahtumat muuta pivystysneurologiaa Ilkka Pieninkeroinen 08 06

Akuutit aivotapahtumat + muuta päivystysneurologiaa Ilkka Pieninkeroinen 08. 06. 09 Kymenlaakson keskussairaala Neurologian yksikkö

Tajuton potilas 1 • • • Hengitys Verenkierto Tiamiini alkoholistille aina Sokeri Mahd. trauma Kouristelu

Tajuton potilas 2/kiire! • Tajunnantaso laskee • Pupillapuoliero + halvausoireita – epiduraalivuoto • arteriavuoto • CT: ssa kaksoiskupera linssimäinen – subduraalivuoto • venavuoto • CT: ssa kupera-kovera – kuvat lankoja pitkin Töölöön, soita neurokirurgille – HYKS: n keskukseen lankapuhelimista lyhytnumero 1010

Tajuton potilas 3/kiire! • Hemodynamiikka epästabiili • Kuume, niskajäykkyys -> meningiitti? • Petekkioita, kuumetta – meningokokkisepsis/meningiitti • vuoto antikoagulaatiopotilaalla -> jääplasma/Cofact/Octaplas kumoaa Marevanin vaikutusta, Konakion hitaammin

Tajuttomuuden syitä/MIDAS • M meningiitti/enkefaliitti • I intoksikaatio • D diabetes/systeemiset syyt – Addison, tyreotoksikoosi, ntp-häiriö, maksakooma, uremia, hypotermia, lämpöhalvaus • A anoksinen/iskeeminen – aivoinfarkti, basilaaritromboosi, expansio – synkopee, rytmihäiriö, sydänpysähdys, sokki, anafylaksia, aspiraatio, hypertensiivinen kriisi • S sub/epiduraali/subaraknoidaali/intracerebraalivuoto

Tajuttoman laboratoriotutkimukset • sokeri • Na, K, Ca-ion, pvk, tromb, krea, CRP, CK, Urea, • • ASAT, ALAT, Afos, TT-INR, APTT mahd. veriviljely, T 4, TSH, (antikonvulsanttipitoisuus, kortisoli, NH 4, alb, osmolaliteetti, B 1 -vitamiini, metanoli) virtsanäytteet likvor ”intoksikaatioverinäyte”

Aivoverenkiertohäiriöt 1 • Iskeemiset (usein selvä halvaus mutta taju hyvä), RR saa olla ad 220/120 jos ei ak-hoitoa – TIA (transient ischaemic attack), oireet alle 24 h kestoiset • neur. os: lle (kotiin jos 2 viikkoa oireista, pkl-tutkimukset jatkossa) • jos toistuvat TIA: t tai muuten uhkaavat, os: lle antikoaguloituna (esim. Klexane 1 mg/kg x 2) RR ad 180/100 – Aivoinfarkti (os: lle, ASA päälle, rasvanäytteet aamuksi) – Etenevä iskeeminen oireisto aivorungosta -> basilaaritromboosiepäily -> konsultoi heti neurologia KOKS tai HYKS

Aivoverenkiertohäiriöt 2 • Iskeemiset – emboliako vai suonen ahtaus? – carotisdissektoituma (kaula-kasvokipu, saman puolen Hornerin sdr ja kontralateraalinen halvausoire, voi esiintyä myös ilman halvausta) • erityisesti nuorten yleisin AVH: n aiheuttaja • ak-hoito jos ei vasta-aihetta – vertebralisdissektoitumassa niskakipu, aivorunkotakakuoppaoireet AVH: n tapaan – laskimotukokset

Aivoverenkiertohäiriöt 3 • Vuodot (halvausoire tai ei, tajunta alent. , ”sairas”) – aivokudoksen sisäinen vuoto (ICH), RR-toive 180/100 • hoito useimmiten konservatiivinen, neurokirurgia voi konsultoida – subaraknoidaalivuoto (SAV), alku hyvin äkillinen, RRtoive 160/100 • CT-kuvat lankoja pitkin Töölöön, soitto neurokir. päivystäjälle • NORMAALI CT EI POISSULJE -> lumbaalipunktio tärkeä • jos epäily pienestä jo päiviä vanhasta vuodosta, likvorista myös erytrofaagitutkimus (sytologinen näyte) – Sub/ epiduraalivuoto, kontuusiovuoto • traumatologiaa -> kirurgialle, tarv. trepanaatio HYKS/KOKS

Aivoverenkiertohäiriöt 4 • kaikissa korjaa hyperglykemia • liuotushoito? – omatoiminen, selvästi alle 4. 5 h vanha lievähkö/keskivaikea iskeeminen avh joka ei ole itsekseen hyvää vauhtia korjaantumassa – alkuaika oltava varma, ei vuotoriskitauteja tai äskettäisiä tmp tai traumoja – kiire ottaa CT ja lab (strokepaketti) – päiväaikaan yhteys neurologiin heti 88 -4565 – klo 22 asti arkena ja vkl 9 -18: Telestrokeliuotuskonsultaatio

Kouristeleva potilas/tutk. • Monia mahdollisia syitä, anamneesi auttaa jos silminnäkijätietoja tms. • EKG, sokeri, pvk, elektrolyytit, CK, epilääkepitoisuus, infektion etsintä, intoksikaationäyte, maksa-arvot yms. • Ensimmäisen kouristelun yhteydessä mielellään päivystyksenä pään CT, myöhemmillä kerroilla vain jos uusia oireita, ei tunnu toipuvan tai tilanne epäselvä • Likvor erityisesti jos epäillään infektiota

Kouristeleva potilas/hoito • Ilmatiet, aspiraation esto • Antikonvulsiivinen lääkitys jos keston suuruusluokka on 10 minuuttia • Diatsepaami 5 -10 mg i. v. tai p. r. , voi uusia • Yksi kohtaus: jälkiseuranta 6 h kohtauksesta • Jos tajunta kirkas, orientaatio hyvä, ei hälyttävää, kotiutus ja tarv. jatkotutk. pkl: lla

Status epilepticus 1 • • Epileptinen tila jatkuu yli 20 min. Toistuvat kohtaukset, välillä tajunta ei palaa Kuolleisuus suuri Hoidettava aggressiivisesti: i. v. diatsepaami 10 -30 mg, tarpeen mukaan enemmän, muista hengityslama

Status epilepticus 2 • Fenytoiiniloading: fosfenytoiini (Pro-Epanutin) 20 ml/100 ml Na. Cl 0. 9 (20 ml pois ensin), infuusio 20 min: ssa, 67 -kg annos, puolitetaan jos potilaalla Hydantin. Sama vrk kahdesti Pro-Epanutin 5 ml/100 ml Na. Cl 0. 9 jne, muista antaa oma lääkitys! • Monitori infuusion aikana + 30 min. • Jos status jatkuu > 40 min hoidosta huolimatta, anestesiaan joko – propofolilla, tiopentaalilla tai midatsolaamilla

Paino kg Kokonaisannos n. 18 mg. FE/ kg Avataan 10 ml: n pikkupulloja kpl (ja otetaan käyttöön ml) Poista 100 ml: n Na. Cl-pussista Pro. Epanutin-annosta vastaava tilavuus 50 900 mg. FE 2 (18 ml) 18 ml Lisää lääke 100 ml: n Na. Cl-pussiin josta poistettu ensin sama tilavuus, syntyy yht. 100 ml, infuusio 10 minuutissa -> laskimen nopeus 600 ml tunnissa (90 kg: sta alkaen 12 min eli nopeus 500 ml/h) 18 ml + 82 ml = 100 ml 55 950 mg. FE 2 (19 ml) 19 ml + 81 60 1100 mg. FE 3 (22 ml) 22 ml + 78 ml = 100 ml 65 1150 mg. FE 3 (23 ml) 23 ml + 77 ml = 100 ml 70 1250 mg. FE 3 (25 ml) 25 ml + 75 ml = 100 ml 75 1350 mg. FE 3 (27 ml) 27 ml + 73 ml = 100 ml 80 1450 mg. FE 3 (29 ml) 29 ml + 71 ml = 100 m 85 1500 mg. FE 3 (30 ml) 30 ml + 70 ml = 100 ml 90 1600 mg. FE 4 (32 ml) 32 ml 95 1700 mg. FE 4 (34 ml) 34 ml 100 1800 mg. FE 4 (36 ml) 36 32 ml + 68 ml = 100 ml infuusioaika 12 min = 500 ml/h 34 ml + 66 ml = 100 ml infuusioaika 12 min = 500 ml/h 36 ml + 64 ml = 100 ml infuusioaika 12 min = 500 ml/h ml ml= 100 ml

CNS-tulehdukset 1 • Enkefaliitti l. aivokuume – Kuume, sekavuus, tajunnantason lasku, kouristelu, meningismi – Likvorissa useimmiten ylimäärin leukosyyttejä, esim. 20 -100 – Alussa pään CT yleensä normaali – Epäile herkästi herpestä erityisesti jos kouristuksia -> asikloviiri 10 mg/kg x 3 /vrk i. v.

CNS-tulehdukset 2 • Meningiitti – infektio-oireita, tajunnantason lasku, meningismi, meningokokissa petekkiat – virusperäisessä li-leuk esim 20 -100, usein pääosin mononukleaarisia – bakteerimeningiitissä likvor usein sameaa kellertävää, leuk. esim. 50 -1000 – pneumokokkiepäilyssä G-penisilliini i. v. 4 milj. x 6 i. v. – tuntematon etiologia: keftriaksoni 4 g x 1, ks myös akuuttihoito-opas – bakteerimeningiitit hoidetaan sisätautiosastolla

Maligni neuroleptioireyhtymä • muista olemassaolo • jokin neurolepti tai esim. antihistamiini käytössä • tajunnan tason lasku, jäykkyys, akinesia, CK koholla, lämpö koholla • ks akuuttihoito-opas/konsultoi neurologia

Akuutti sekavuustila • MIDAS-muistisääntö pätee tässäkin osin: – meningiitti, intoksikaatio, diabetes, anoksia, subduraali • infektioiden yhteydessä erityisesti vanhuksilla • voi liittyä CNS-tapahtumaan • Lääkitys voi olla syynä

Medulla/caudakompressio • tetra/parapareesi, rakko/sfinkteroireita • vaikka ei traumaa, mahdollisuus muistettava • päivystysluonteisesti kirurgisesti hoidettavan vian etsintä ja steroidi: deksa- tai beetametasoni 3 -5 mg x 4 i. v. • steroidi traumoissa esim. näin: 30 mg/kg i. v. 15 min: ssa, jatkossa 45 min tauon jälkeen 5. 4 mg/kg/tunti jo ennen kirurgiaa

Polyradikuliitti • infektio usein edeltää, muista olemassaolo • voimien heikkeneminen päivien (tuntien- viikkojen) aikana • ei ylemmän motoneuronin vauriota, hiljaiset heijasteet • likvorissa prot koholla jos oireita ollut monta päivää • hengitys voi heikentyä, palautuva joten tarv. respiraattoriinkin

Myasteenikon kriisit 1 • • tavallisimmin myastenia tiedossa myasteeninen kriisi: lääkitystä liian vähän kolinerginen kriisi: lääkitystä sietoon nähden liikaa molemmissa lihasheikkous, nielemisvaikeus, hengitysvaikeus • kolinergiseen viittaavat lihasnykäykset, vatsakivut, ripuli, syljeneritys • hengityslama voi ilmaantua nopeasti

Myasteenikon kriisit 2 • ks. Akuuttihoito-opas • jos hengitys selkeästi alkaa vaikeutua eikä voida erottaa kummasta kriisistä on kysymys, myastenialääkkeet pois ja respiraattoriin, rakennetaan lääkitys alhaaltapäin uudelleen

Konsultaatiomahdollisuudet • päiväaikaan KOKS: n neurologi, ppkl- ja • • liuotusasioissa 88 -4565 HYKS: n lyhytnumero 1010 lankapuhelimista CT-kuvat saa lankoja pitkin HYKS: aan puh. kons. varten neuro/neurokir/muu Telestroke-liuotuskons. ark. klo 22 asti ja vkl klo 9 -18 0504272827 (ei muuhun kons) muista akuuttihoito-opas