Kapitel 5 Sozialpolitik Krankheit VL Theorie der WIPO

Kapitel 5 Sozialpolitik - Krankheit (VL Theorie der WIPO WS 16/17 Prof. Dr. Thomas Wein)

5. 3 Gesundheitswesen Ökonomische Betrachtung des Gutes Gesundheit: Krankheit = Antigut zu Gesundheit • besonders wichtiges Gut • Voraussetzung für alles andere • Herstellung von Gesundheit vielschichtiger Prozeß • Marktversagen bei der Bereitstellung medizinischer Leistungen? • Ansteckende Krankheiten: negative technologische externe Effekte • Medizinische Mindestversorgung des Mitbürgers: Positiver psychologischer externer Effekt • Optionsgut • Nichtrationalität • Nutzenunkenntnis • Qualitätsunkenntnis Ergebnisse: • Staatliche Mindestqualitätsstandards, -versorgung und/oder Pflichtversicherung • Existenz privater Krankenversicherungsmarkt? Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik" 2

5. 3 Gesundheitswesen Ökonomische Betrachtung des Gutes – Besondere Funktionsweise des Krankenversicherungsmarktes • Trittbrettfahrerproblem • asymmetrische Informationsverteilung zu Lasten der Versicherer • vor Vertragsschluss: adverse Auslese? • nach Vertragsschluss: moralisches Risiko? • externes moralisches Risiko? • Opportunismusgefahren 3 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

5. 3 Gesundheitswesen Organisationsformen medizinischer Versorgung • Prinzipal-Agent-Problem A→E=f(e, Θ) P E 4 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

5. 3 Gesundheitswesen Organisationsformen medizinischer Versorgung • Ergänzende Sachwalter • Staat organisiert Versorgung • nationalen Krankenversicherungen als Monopolisten • Private Krankenversicherer • HMOs 5 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

5. 3 Gesundheitswesen Organisationsformen medizinischer Versorgung • Überblick 6 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Leistungsüberblick GKV in Deutschland • Versicherungspflicht für Arbeitnehmer bis zur Versicherungspflichtgrenze (56 250 € p. a. bzw. 4 687, 50 € pro Monat), Rentner, Studenten. . . • Leistungen: • Gesundheitsvorsorge • Behandlungskosten nach dem Sachleistungsprinzip • Krankengeld • Mutterschaftshilfe/-geld • Einkommensabhängige Beiträge und aus Steueraufkommen; Familienmitglieder beitragsfrei mitversichert • Träger: • AOKs und Ersatzkrankenkassen • Krankenkassenverbände • kassenärztliche Vereinigungen und Krankenhausträger 7 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Leistungsumfang, einheitlicher Leistungsumfang und Gemeinsamer Bundesausschuss • Finanzierte Leistungen definiert allgemein § 11 SGB V • Im Einzelfall entscheidet Gemeinsamer Bundesausschuss • Spitzenverbände der Krankenkassen, der Krankenhäuser und der kassenärztliche Vereinigungen + 3 neutrale Mitglieder • Versorgungsrichtlinien nach § 92 SGB V: ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich – Allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnisse hinsichtlich diagnostischen oder therapeutischen Nutzen – Wirtschaftlichkeit 8 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Beitragssatzstabilität • Beitragserhöhungen grundsätzlich ausgeschlossen (§ 71 I SGB V), nur wenn nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven sich höhere Beiträge aus medizinscher Notwendigkeit ergeben • Beitragssatzstabilität wird vor allem durch Ausgabenbeschränkungen (Budgetierung) angestrebt, eingebettet in kollektive Versorgungsverträge • Korporatistische Steuerung -> Kassen handeln gemeinsam – Einheitliche Verträge zwischen allen Kassen und allen (zugelassenen) Ärzten und Krankenhäusern – Vertragspartner: Spitzenverbände der Krankenkassen und der Leistungserbringer -> bilateraler Monopolmarkt • Ambulante vertragsärztliche Versorgung – Vertragspartner: Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenund Ersatzkrankenkassen – Bundesmanteltarifvertrag – Landesebene: morbiditätsorientierte Vergütung 9 • Stationäre Versorgung ->Landesweite Krankenhauspläne Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Beitragssatzstabilität • Kollektivversorgungsverträge • Ambulante Versorgung 1. Vorher 1993: retrospektive Einzelleistungsvergütung – Seit 1993 Deckelung: prospektive fixe Vergütung 10 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Morbiditätsorientierte Gesamtvergütung • Kollektivversorgungsverträge • Ambulante Versorgung – Seit 2009 11 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Morbiditätsorientierte Gesamtvergütung • Kollektivversorgungsverträge • Stationäre Versorgung – Seit 2003 landeseinheitliche Fallpauschalen (German Diagnostic Related Groups, G-DRG) » jeder Behandlungsfall eine Fallgruppe » differenziert nach Erkrankung, Behandlung und Schweregrad » bei Unterschreiten der Mindestliegezeiten -> Abschläge – Krankenhausspezifische Erlösgrenzen » voraussichtlich zu erbringende stationäre und teilstationäre Leistungen x Entgelte » Mehr- oder Minderlösausgleichsregeln 12 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Selektivvertragliche Regelungen • Möglichkeiten nach SGB V • Modellvorhaben (§§ 63 f. ) • hausarztzentrierte Versorgung (§ 73 b) • besondere ambulante Versorgung (§ 73 c) • integrierte Versorgung nach § 140 a-d • Selektivverträge „Heil- und Hilfsmittelversorgung“ (§ 125 II, 1 und § 127 II) • Arzneimittel-Rabattverträge (§ 130 a VIII) 13 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Problem der Budgetbereinigung • Krankenkassen zahlen im voraus an kassenärztliche Vereinigung morbiditätsbedingte Gesamtvergütung für eine Region; tatsächliche Leistungserbringung spielt keine Rolle • Übernimmt Krankenkasse die Versorgung durch Selektivvertrag, fallen zusätzliche Kosten an • Ausgleichsbetrag erforderlich für nicht erforderliche Versorgung im Kollektivvertrag • Zwischen 2004 und 2008 maximal 1 % aus Kollektivbudget herausgenommen -> Anschubfinanzierung • Seit 2009 sollen ersparte Aufwendungen im Kollektivvertrag erstattet werden – Vertragspartner des Kollektivvertrages bestimmen Höhe – Schiedsamt kann angerufen werden 14 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Preis- bzw. Beitragswettbewerb • • Seit Freigabe der Kassenwahl 1996 bis 2008 Krankenkassen legten selbst Beitragssatz fest -> bei einheitlichen Leistungen wichtigster Parameter 2009 -2010 einheitlicher Satz 2011 -2014: 7, 3 % Beitrag AN, 7, 3 % Beitrag AG und fest geschrieben; +0, 9 Prozentpunkte allein von AN höherer Anteil für Zahnersatz. Zu entrichten an Gesundheitsfonds • Zusatzbeiträge und Prämienerstattungen waren kassenindividuell möglich • Überforderungsgrenze bei 2 % des beitragspflichtigen Einkommens, dabei durchschnittlicher Zusatzbeitrag maßgeblich; durchschnittlicher Zusatzbeitrag = (Mittel des Gesundheitsfonds – Ausgaben der gesetzlichen Kassen)/Anzahl der GKV-Mitglieder • Schätzungen des Bundesversicherungsamtes durchschnittlicher Zusatzbeitrag 2012: 8 €, 2013: 12, 2014 16 € • Erhebung der Zusatzbeiträge beim Arbeitgeber Seit 2015: 7, 3 % Beitrag AN, 7, 3 % Beitrag AG fest + kassenindividuell zusätzlicher Beitragssatz nur für AN möglich 15 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

http: //images. google. de/imgres? imgurl=http%3 A%2 F%2 Fwww. krankenkassen. net%2 Fbilder%2 Ffinanzierung-gesetzliche-krankenversicherung 16 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Beitragsdifferenzierung durch Wahltarife • Prämie, wenn Mitglied teil der jährlichen Kosten selbst trägt (§ 53 I) • Prämie, wenn Leistungen gar nicht in Anspruch genommen (§ 53 II) • Pflicht zu besonderen Prämien, wenn Pflicht für Versicherten zur Teilnahme an besonderen Versorgungsformen (§ 53 III) • … 17 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Relevanz des Risikostrukturausgleichs • • • Heute keine Preissetzung gemäß individuellen Risiko Im unregulierten Markt -> Prämien entsprechend dem Erwartungswert -> Anreiz der Versicherten, mit gutem Angebot Erwartungskosten auf optimalen Wert zu bringen Heutige Tarifstruktur (aber auch Kopfprämie) • falsche Anreize zu Risikoselektion und Attrahierung gesunder Risiken • Keine Präventionsanreize 18 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Risikostrukturausgleich 19 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Gesundheitsorientierte Kopfpauschalen • • weiter Umlageverfahren nicht mehr lohnabhängige Beiträge alle GKV-Mitglieder versicherungspflichtig, festes Leistungspaket über Versicherungspflichtgrenze liegende: Option als Freiwillige oder Übergang zu PKV Kontrahierungszwang + keine Leistungsausschlüsse von VU zu VU unterschiedliche Kopfpauschalen morbiditätsorientierter RSA Umverteilung über Steuer- und Tranfersystem 20 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Bürgerversicherung • Ziele • Senkung der Lohnnebenkosten • geringere Konjunkturabhängigkeit • Stabilisierung der GKV-Fin. • größere Gerechtigkeit durch Ausweitung der Beitragsbemessungsgrundlage • Maßnahmen • 1. Stufe – Erhöhte Beitragsbemessungsgrenze – auch andere Einkommen » Gewinne aus Land- + Forstwirtschaft » Gewinne aus selbstständiger Tätigkeit » Vermögenseinkommen-Werbungskosten. Sparerfreibetrag » Vermietung und Verpachtungseinkommen – 2. Stufe -> Ausweitung der Versichertenkreise: Beamte, 21 Selbstständige, Landwirte Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Lohnbezogene KV-Beiträge • Nicht gesetzliche, sondern ökonomische Inzidenz entscheidend • Lohnbezogene Beiträge • Unnötige Wohlfahrtsverluste • Wachstumseinbußen • Beschäftigungsabbau 22 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Lohnbezogene KV-Beiträge • Keine KV-Beiträge w A = Arbeitnehmer wohne C N=Arbeitgeber hohne Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie h 23

Lohnbezogene KV-Beiträge • Nicht gesetzliche, sondern ökonomische Inzidenz entscheidend w A` b D A E wohne b C F N` hmit Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO hohne Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie N h 24

Lohnbezogene KV-Beiträge • Nicht gesetzliche, sondern ökonomische Inzidenz entscheidend w A`` A` b D A l wohne k b E C F N`` hmit hohne • Lohnbezogene Beiträge • Unnötige Wohlfahrtsverluste • Wachstumseinbußen • Beschäftigungsabbau Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie N` N h 25

Keine KV-Beiträge c g 0 go: w( -F)+M=-w. F+w + M U 4 M 0 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO A L 3 F Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie 26

Lohnbezogene KV-Beiträge c g 0 go: w( -F)+M=-w. F+w + M g 1: (1 -b)w( -F)+M=-(1 -b)w. F+(1 -b)w + M g 1 U 4 U 2 T 1=b( -F 1)=b. L 1 M A L 3 0 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO F 3 F 1 L 1 Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie F 27

Bürgerversicherung b>b´ c g 2 g 0 go: w( -F)+M=-w. F+w + M g 1: (1 -b)w( -F)+M=-(1 -b)w. F+(1 -b)w + M g 1 g 2: (1 -b`)w( -F)+(1 -t)M=-(1 -b´)w. F+(1 -b`)w + (1 -t)M U 2 U 1 M t. M T 1=b( -F 1)=b. L 1 A` (1 -t)M 0 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO T 21=b´( -F 2)=b´L 2 A F 2 F 1 L 2 Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie + T 22=t. M F 28

Kopfpauschale c g 3 g 0 go: w( -F)+M=-w. F+w + M g 1: (1 -b)w( -F)+M=-(1 -b)w. F+(1 -b)w + M g 1 g 3: w( -F)+M-V=-w. F+w + M-V U 2 U 1 T 1=b( -F 1)=b. L 1 M T 2=V A V A` A`` 0 F 4 F 1 L 4 F V= AA`` = durchschnittliche Gesundheitsausgaben Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Bürgerversicherung und Gesundheitsprämie 29

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Kopfpauschale • Vorteile • Anreize zu Wechsel in PKV sinken • Kosten des Krankenversicherungsschutzes vom Arbeitseinkommen entkoppelt • Geringere negative allokative Auswirkungen? • Einheitlicher, voller Pauschbetrag für Rentner • mehr Transparenz • Äquivalenzprinzip • Beitragseinnahmen nicht mehr konjunktur- und arbeitsmarktabhängig • Lastverschiebung auf Sozialversicherung funktioniert nicht mehr ohne weiteres • Nachteile: • Entlastung höherer Einkommen, Belastung Geringverdienender? • Sozialausgleich administrativ durchführen + politisch stabil? • Alternativvorschlag: SVR → Pauschalbeitragsystem 34 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

Bürgerversicherung • Vorteile • Gefahr der Risikoentmischung sinkt • mehr intragenerative Gerechtigkeit • Weniger excess burden, wenn unelastische Tatbestände besteuerbar • Nachteile • abnehmende Kapitaldeckung • bei hohen Einkommen höhere Arbeitgeberanteile • praktische Umsetzung: gesamtes Einkommen 2 x ermitteln • progressive Verteilungswirkung 35 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"

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Aktuelle Regelung • Kopfpauschale durch die Hintertür, aber jetzt abgeschwächt • Allokativ bleibt alles gleich, da Beiträge weitgehend lohnabhängig • Mehr Beitragstransparenz -> mehr Wettbewerb -> mehr Kostensenkungsanreize? • Politisch stabiler 37 Prof. Dr. Thomas Wein, WIPO Kapitel 5 "Sozialpolitik"