JAVIER SANCHEZ ZAVALA R 3 MEDICINA INNTERNA MEDICA

JAVIER SANCHEZ ZAVALA R 3 MEDICINA INNTERNA MEDICA SUR EXAMEN OSTEOPOROSIS

1. DEFINICION DE OSTEPOROSIS SEGUN LA OMS ES DENSITOMETRIA OSEA CON RESULTADO T SCORE > - 2. 5 A. CIERTO B. FALSO C. NO SE

2. Uno de los objetivos de la remodelación ósea es: A. Mantener el calcio sérico teniendo como fuente el calcio del esqueleto B. Aumentar la respuesta a la TSH C. Aumentar los niveles de calcitonina en sangre D. Aumentar la apoptosis de osteoblastos

3. La remodelación ósea depende de la estimulación de las siguientes estímulos excepto: A. IFN gamma B. Estrógenos C. IGF-I D. TGF B

4. Femenina de 77 a de edad con antecedente de tabaquismo activo, consumo de Bacardi blanco 4 veces por semana hasta llegar a la embriaguez que acude al servicio de urgencias con fractura de cadera derecha. Peso 48 kg. Con cuantos factores de riesgo para fractura cuenta la paciente. A. 1 B. 2 C. 3 D. 4

5. La fractura de cadera esta asociada con un riesgo de embolismo pulmonar en menos de 10% y a una mortalidad mayor al 50% A. CIERTO B. FALSO C. NO SE

A. B. C. D. E. 6. Femenina de 62 años con diagnostico Artritis Reumatoide dentro de su tratamiento inicio Prednisona 20 mg al día y usted recomienda realizarse Densitometría osea en el siguiente periodo de tiempo: 6 meses 5 meses 1 año 3 meses Antes de iniciar tratamiento

7. Femenina de 59 años postmenopáusica con densitometría ósea positiva para osteoporisis que acude a consulta de primera vez, para completar protocolo de estudio usted solicita: A. TSH B. Calcitonina C. LH y FSH D. Procalcitonina E. BNP

8. A la misma paciente usted le recomienda: A. Suplementar calcio 1000 mg c/ 8 hrs B. Iniciar tratamiento con prednisona C. Descontinuar el uso de tabaco en el caso de que tal hábito exista D. Utilizar complementos alimenticios

9. Femenina de 45 años de edad con antecedente de ASMA tratada por afamado neumólogo con prednisona 20 mg al día durante 2 años por lo que usted indica realizar densitometria ósea e inicia manejo médico con: A. Risendronato B. Vitamina D C. Deflazacort D. Raloxifeno

10. Es uno de los mecanismos de acción por el que los esteroides causan perdida de masa osea: A. Aumentan la función de los osteoblastos y disminuyen la apoptosis de estos B. Aumentan la absorción intestinal de calcio C. Aumentan la perdida urinaria de calcio D. Aumentan los niveles de procalcitonina

11. Células que producen RANK ligando A. Osteoclastos B. Osteoblastos C. Células foliculares D. Células dendríticas E. Miocardiocitos

12. La deficiencia de estrógenos causa pérdida de masa ósea debido a: A. Aumento en los niveles de calcitonina B. Aumento en los niveles de TSH C. Aumento en los sitios de remodelación ósea D. Aumento en la producción de proteína C

13. Cual de las siguientes drogas NO esta asociada a mayor riesgo de Osteoporosis? A. Anticonvulsivantes B. Heparina C. Aluminio D. Amiodarona

14. con respecto a la suplementación de calcio la presentación de citrato de calcio es la mejor tolerada con los alimentos debido a que requiere un medio ácido para su absorción A. CIERTO B. FALSO C. NO SE

15. Con respecto a la terapia con estrógenos el estudio WHI demostró un aumento en el riesgo de IAM, Stroke, Enfermedad tromboembólica, cáncer de mama y cáncer de colon A. CIERTO B. FALSO C. NO SE

16. El Tamoxifeno aumenta el riesgo de desarrollar… A. Ca de mama B. Cáncer uterino C. Cáncer de colon D. Osteosarcoma E. Cáncer pumonar

17. El mecanismo de acción de los Bifosfonatos consiste en aumentar la proliferación de los osteoblastos A. CIERTO B. FALSO C. NO SE

18. La perdida de estrógenos aumenta la producción de RANKL A. CIERTO B. FALSO C. NO SE

19. Fractura más comúnmente relacionada a la deficiencia de estrógenos de manera temprana A. Cadera B. Muñeca C. Vertebrales D. De huesos largos E. Yunque

20. Las siguientes son indicaciones para realizar Densitometria Osea según la FDA excepto: A. Hiperparatiroidismo primario B. Respuesta al tratamiento por Osteoporosis C. Mujer con deficiencia de estrógenos y riesgo clínico de osteoporosis D. Paciente con 50 ng/ml de 25(OH) D

21. El levosimendan es un inotrópico que actua estimulando los canales Sodio-calcio y su uso se ve afectado en la alcalosis metabólica A. CIERTO B. FALSO C. NO SE

OSTEOPOROSIS HARRISONS CLUB SANCHEZ ZAVALA JAVIER R 3 MI

Definición Entidad patológica caracterizada por disminución en la fuerza ósea, esta es más prevalente entre mujeres postmenopáusicas pero también ocurre en hombres y mujeres que cursen con factores asociados a desmineralización ósea

OMS Densidad ósea que cae 2. 5 desviaciones estandar También referida como T score – 2. 5 Mujeres post menopáusicas que caen en rangos de T score > 1 de la media se definen como osteopenia y estas se encuentran en mayor riesgo de desarrollar osteoporosis

Factores de Riesgo para Fractura Edad Antecedente de fracturas Historia familiar de Osteoporosis Bajo peso Tabaquismo Consumo de alcohol

FISIOPATOLOGIA Remodelación Osea Reparar las microlesiones del sistema óseo para mantener la fuerza Suplementar calcio del sistema óseo para mantener los niveles séricos Esto esta regulado por algunas hormonas circulantes incluyendo estrógenos, andrógenos, vitamina D, PTH, al igual q por factores de crecimiento IGF-I y II, TGB B, PTHr. P, Pgs y miembros de la familia TNF

Remodelación Osea Estos factores modulan el porcentaje de los nuevos sitios de activación ósea, proceso que resulta inicialmente en los osteoclastos seguido por un periodo de reparación durante el cual nuevo tejido es sintetizado por los osteoblastos RANK ligando, es secretado por los osteoblastos Los osteoclastos poseen receptor para esta proteína conocido como RANK

Remodelación Osea Después de los años 30 -45 el proceso de resorción y formación sufre un desbalance y la resorción excede a la formación

VITAMINA D la deficiencia de vitamina D causa raquitismo en los niños y osteomalacia en los adultos Niveles óptimos de vitamina D son > 75 nmol/L ( 30 ng/ml) Para alcanzar estos niveles los adultos requieren ingestas entre 800 y 1000 unidades al día particularmente en individuos que evitan la luz del día Disminución en el riesgo de fracturas

ERSTROGENOS La deficiencia de estrógenos causa perdida de masa osea por 2 mecanismos Activación de nuevos sitios de remodelación Exageración en el desbalance entre la formación y resorción teniendo como resultado permanente decremento de la masa ósea El estado de deficiencia de estrógeno más común es el témino en la función ovárica ( menopausia) lo cual ocurre en promedio a los 51 años

ESTROGENOS Los osteoblastos, osteocitos y osteoclastos expresan receptores a estrógeno ( alfa y beta) La disminución de estrógeno incrementa la producción de RANKL y podría reducir la producción de osteoprogerina, aumentando el reclutamiento de Osteoclastos En situaciones de deprivación de estrógeno la vida de los osteoblastos puede reducir y se aumenta la longevidad de los osteoclastos

ESTROGENOS Las fracturas vertebrales son la consecuencia temprana más común de la deficiencia de estrógenos

ENFERMEDADES CRONICAS ESTADOS HIPOGONADALES ENDOCRINOPATIAS Síndrome de Cushing Hiperparatiroidismo Tirotoxicosis Acromegalia Insuficiencia adrenal ALTERACIONES GASTROINTESTINALES ENF REUMATOLOGICAS, HEMATOLOGICAS

MEDICAMENTOS Glucocorticoides Ciclosporina Drogas citotoxicas Anticonvulsivantes Exceso de alcohol Inhibidores de aromatasa Exceso de tiroxina Aluminio Heparina

DIAGNOSTICO Se prefiere DXA Indicaciones para Densitometria Mujer con deficiencia de estrógeno con riesgo clínico de osteoporosis Anormalidades vertebrales en RX sugerentes de osteoporosis ( osteopenia o fracturas) Tx glucocorticoides ( > 7. 5 mg de prednisona o duración de 3 meses Hiperparatiroidismo primario Respuesta al tratamiento Repetir densitometria cada 23 meses o a consideracion

ABORDAJE DEL PACIENTE LABORATORIOS BH Calcio sérico y urinario de 24 hrs PTHr. P TSH Niveles de 25 OH vitamina D Sospecha de Cushing Malabsorción? Malnutrición?

Calcio Urinario Ca < 50 mg / 24 hrs Osteomalacia Malnutricion malabsorción

Calcio Urinario Ca > 300 mg/ 24 hrs es indicador de hipercalciuria Perdida renal de calcio ( osteoporosis en hombres) Hipercalciuria absortiva idiopatica o asociada con incremento en los niveles de 1, 25 OH vit D ( enfermedades granulomatosas) Condiciones relacionadas con aumento en resorción ósea ( Enf Paget, Hiperparatiroidismo, Hipertiroidismo o condicones hemato oncológicas)

Suplementación de Calcio Adecuada ingesta de calcio suprime la resorción ósea La fuente de calcio ideal son los alimentos Si se requiere suplementar calcio deberá ser en dosis menores a 600 mg por toma El carbonato de calcio es el mejor tolerado con los alimentos Citrato de calcio puede ser tomado en cualquier momento

VITAMINA D 200 UI para menores de 50 años 400 UI para mayores de 50 años 600 UI para mayores de 70 años Ancianos y crónicamente enfermos hasta 1000 UI

Terapia Farmacológica ESTROGENOS Reducen la resorción ósea Previene pérdidas óseas Induce aumento de masa ósea a nivel vertebral, cadera y resto del esqueleto Estos efectos se observan en mujeres con o sin osteoporosis Dosis de estrógenos conjugados 0. 625 mg/d, etinil estradiol 5 mcg/ d, transdermico 50 mcg de estradiol al día

ESTROGENOS Estudio WHI ( Womens Health Initiative) demostro que la terapia hormonal reduce la incidencia de fracturas de cadera y de todos los tipos de fractura en 34% y 24% respectivamente Aumento en el riesgo de infarto no fatal en 29% 40% aumento en stroke 100% aumento en eventos tromboembolicos venosos Aumento en 26% en riesgo de Ca de Mama

ESTROGENOS Tratando a 1000 mujeres con estrogenos progestágenos en 1 año causariamos 8 IAM, 8 Ca de mama, 18 eventos tromboembólicos, 5 fracturas de cadera menos, 44 fracturas menos, 6 Ca colorectal menos

ESTROGENOS Mecanismo Inhiben de acción directamente la actividad de OSTEOCLASTOS Aumentan IGF-1, TGF B, suprimen IL 1, IL 6, TNF alfa y síntesis de osteocalcina

SERMs Raloxifeno esta aprovado para la prevención y tratamiento de osteoporosis Tamoxifeno esta aprovado para prevención y tratamiento de Ca de mama

Tamoxifeno Actúa como agente estrogénico a nivel óseo Reducción en fracturas de cadera, vertebrales, Colles? Mayor beneficio en CA de mama Aumenta el riesgo de cáncer uterino

Raloxifeno 60 mg/d Efecto estrogénico a nivel óseo Reduce la incidencia de fracturas vertebrales en 30 -50% No datos de reducción de otro tipo de fracturas No aumenta la incidencia de cáncer uterino

BIFOSFONATOS Alendronato, risedronato e ibandronato están aceptados para el tratamiento y prevención de osteoporosis postmenopáusica Risedronato y alendronato estan aprovados para la prevención de osteoporosis inducida por esteroides Alteran la función de los osteoclastos y reducen el número de estos, en parte por inducción de apoptosis

BIFOSFONATOS Alendronato esta contraindicado en pacientes con alteraciones estructurales esofágicas o alteraciones en el vaciamiento esofágico Risedronato reduce 40 -50% fracturas vertebrales y 40% reducción en otras fracturas Risendronato no reduce fracturas de cadera Ibandronato se administra cada 3 meses, efectos solo en fracturas vertebrales

BIFOSFONATOS Acido zoledronico Administración anual No aprovado en osteoporosis Previene fractuas de cadera, vertebrales

TERIPERATIDE Analogo de PTH Estimulación de osteoblastos Disminuye fracturas vertebrales 65% y en 45% las no vertebrales

Glucocorticoides No existe dosis confiable El hueso trabecular se ve mas afectado que el cortical Fisiopatologia Inhibición de osteoblastos y aumento de osteoclastos Estimula resorción ósea Alteración de la absorción intestinal Incrementa perdidas urinarias de calcio Disminuye andrógenos, estrógenos y análogos Inducción de miopatia