Iter diagnostici in nefrologia Definizione di anomalie urinarie

Iter diagnostici in nefrologia

Definizione di anomalie urinarie asintomatiche • Eritrocituria o piuria o proteinuria in assenza di – – – – – Nefrite acuta S. nefrosica IRA IR rapidamente progressiva IRC Infezione vie urinarie Nefrolitiasi Difetti tubulari renali Ipertensione arteriosa

Proteinuria e nefropatie • Proteinuria può essere presente in assenza di malattie renali • Proteinuria isolata può accompagnarsi a ben precise alterazioni istologiche renali • Alcuni pazienti proteinurici vanno incontro a compromissione della funzione renale

Istologia alterata • Proteinuria costante – Sia in stazione eretta che distesa • Proteinuria ortostatica fissa – Solo in stazione eretta, ma sempre presente • Proteinuria ortostatica transitoria – Solo in ortostatismo, ma incostantemente presente 40 -70% 10% raramente

The 'nutcracker' phenomenon (Sindrome dello schiaccianoci) può spiegare sia proteinuria ortostatica che microematuria isolata TAC spirale dell’addome mostra una vena renale sin. dilatata (frecce bianche) compressa (punta della freccia nera) tra l’art. mesenterica superiore (freccia nera) e l’aorta (al di sotto) proprio prima del suo ingresso nella vena cava inferiore (stella).

Proteinuria isolata (condizioni che la determinano) • • Nefroangiosclerosi ipertensiva Nefropatie da metalli pesanti Nefropatia diabetica (diabete >10 anni durata) Amiloidosi renale (malattie infiammatorie croniche, gammopatie monoclonali) Gammopatie monoclonali Preeclampsia Nefrotossicità da farmaci (Sali d’oro, penicillamina, mercaptopropionilglicina) Scompenso cardiaco

Iter diagnostico nella proteinuria/1 proteinuria Escludere febbre, infezioni urinarie, esercizio fisico NO Sedimento urinario: GR, cilindri eritrocitaria Anamnesi (A. famil) Esame Obiettivo Positivo Comport. diagnosticoterapeutico adeguato SI Protocollo per microematuria Negativo

Iter diagnostico nella proteinuria/2 Anamnesi (A. famil) Esame Obiettivo Negativo Proteinuria 24 ore Test funzione renale profilo proteico immunoelettroforesi sierica e urinaria complementemia immunoglobuline sieriche Autoanticorpi, crioglobuline ecografia renale Ndp & Uprot <1. 5 g/die Patologico o Uprot >1. 5 g/die Controlli periodici APPROFOND. DIAGNOSTICO

Microematuria (>5 GR PER CAMPO MICROSCOPICO AD ALTO INGRANDIMENTO) • Ematuria glomerulare – Eritrociti dismorfici – Cilindruria eritrocitaria o granulosa – Proteinuria >1. 5 g/die • Ematuria non glomerulare – Eritrociti monomorfici • Ematuria mista Microscopia in contrasto di fase a) GR monomorfi; b) GR dismorfici; c) acantociti; d) PMN

Reperti obiettivi utili nella valutazione di una ematuria • • • Ipertensione arteriosa Ritmo cardiaco, soffi cardiaci Ecchimosi, petecchie Rash cutanei Teleangectasie, angiomi Masse addominali Nefromegalia Anomalie corneali e del cristallino ( m. di Alport) Ipoacusia sensoriale Patologie prostatiche Lesioni del meato uretrale

Reperti anamnestici utili nella valutazione di una ematuria • • • • Calo ponderale ( neoplasie, TBC) Incrementi ponderali ( s. nefritica, s. nefrosica) Febbre ( infezioni) Dolori addominali “Loin pain” (dolore al fianco in donne che assumono contraccettivi) Coliche renoureterali ( nefrolitiasi) Parestesie ( malattia di Fabry) Artralgie ( LES) Rash cutanei ( LES, s. Schoenlein Henoch, ipersensibilità a farmaci) Ipoacusia sensoriale ( m. di Alport) Tendenza al sanguinamento ( coagulopatie) Emottisi, epistassi ( vasculiti, s. di Goodpasture) Tinniti ( vasculiti) Recente faringotonsillite ( GN postinfettive) • • • Recente infezione cutanea ( GN postinfettive) Estrazione dentaria ( endocardite infettiva) Precedenti episodi litiasici Aritmie ( embolie renali) Assunzione di farmaci – – – • • • Analgesisi (necrosi papillare) Antconcezionali (loin pain hematuria syndrome) Antibiotici (nefrite interstiziale) Anticoagulanti Ciclofosfamide (cistiti) Pregressi traumi addominali o ai fianchi Viaggi in zone endemiche per schistosomiasi Anamnesi familiare – – – per malattie renali in genere Rene policistico Nefrolitiasi Sordità Coagulopatie

• Microscopia ottica – – – – Istologia in corso di ematuria asintomatica con/senza proteinuria Glomeruli normali Lesioni glomerulari minime GN mesangioproliferativa GN proliferativa endocapillare diffusa GN proliferativa endocapillare focale e segmentale GN membrano-proliferativa Glomerulosclerosi focale-segmentale GN extracapillare (con Semilune) • Microscopia elettronica – Anomalie delle membrane basali – Depositi elettrondesni – Nessun deposito • Immunofluorescenza – – – Depositi mesangiali di Ig. A e C 3 Depositi mesangiali di Ig. M e C 3 Depositi mesangiali di C 3 Altri depositi mesangiali di Ig e/o C 3 Nessun deposito

Iter diagnostico nella microematuria/1 Microematuria Anamnesi, Es. obiettivo, esame urine Diagnostico -sint. cistite probl. ginecologici altro Non Diagnostico - Comport. diagnosticoterapeutico adeguato Ematuria glomerulare Ematuria non glomerulare

Proteinuria 24 ore Test funzione renale Test flogosi/infezione complementemia immunoglobuline sieriche Autoanticorpi, crioglobuline Audiogramma Ecografia renale Ematuria glomerulare C 3 ridotto TAS elevata inf. Streptococ. Iter diagnostico nella microematuria/2 bambini Studio familiare terapia Negativo Controllo a 2 mesi Positivo m. Alport Normalizz. C 3 SI stop NO APPROFOND. DIAGNOSTICO Ematuria benigna familiare stop

Ematuria non glomerulare Iter diagnostico nella microematuria/3 -Bacillo di Koch urine -citologia urinaria test funz. renale Diagnostici Non diagnostici Comport. Diagnosticoterapeutico adeguato Urografia/ uro. TAC/uro. RMN Diagnostici massa renale anom. vie urin. necrosi paillare ectasie tubuli collettori calcoli nefrocalcinosi deviazioni ureteri Non diagnostici Bambini, giovani Screening ematurie glomerulari cistoscopia