Nefrologia Programma Nosografia delle nefropatie Anomalie urinarie isolate

Nefrologia - Programma – Nosografia delle nefropatie Anomalie urinarie isolate – Insufficienza Renale Acuta – Le infezioni delle vie urinarie e la pielonefrite acuta e cronica – Altre Nefropatie Interstiziali – Ipertensione Reno-vascolare – Insufficienza Renale Cronica – La Dialisi – Rene e Gravidanza – – – Sindrome Nefritica Sindrome Nefrosica Glomerulonefriti primitive Glomerulonefriti secondarie Vasculiti – Alterazione dell’equilibrio acido-base e idro-elettrolitico – – Malattie ereditarie del Rene Il Trapianto Renale 1

Storia “Naturale” delle Nefropatie Prevenzione Nefropatia Trattamento Creat. > 1, 4 mg/dl Rallentamento della Velocità evolutiva Insufficienza Renale Cronica DIALISI PERITONEALE TRAPIANTO RENALE EMODIALISI 2

Dialisi La dialisi è una metodica di “depurazione” dell’organismo realizzata mediante l’utilizzo di membrane semipermeabili e di apposite soluzioni (liquido “dializzante”) A. Emodialisi B. Dialisi Peritoneale 3

Rene Artificiale: Principio fisico - chimico Membrana INIZIO DIALISI Membrana FINE DIALISI 4

Emodialisi – Cenni storici 1830: Concetto di Dialisi Thomas Graham 5

Emodialisi – Cenni storici 1913: 1° metodica di depurazione artificiale John Abel 6

Emodialisi – Cenni storici 1926: 1° applicazione in vivo George Haas 7

Emodialisi – Cenni storici 1943 -45: 1° paziente con IRA sopravvissuta Willelm Kolff 8

Emodialisi – Cenni storici 1961: 1° paziente in Dialisi Cronica Belding Scribner 9

Fondamenti di trasporto di massa attraverso la Membrana Dializzante Il processo di diffusione dei soluti attraverso la membrana del filtro dializzatore è regolato dalla Legge di Fick J = - DA c x J = Flusso di soluto da un compartimento all’altro (sangue-dialisato) D = Diffusività, coefficiente specifico per un dato insieme solutosolvente; esprime la tendenza di un soluto a diffondere dal sangue al liquido di dialisi. A = Superficie della membrana semipermeabile c = differenza di concentrazione del soluto fra i due compartimenti x = spessore della membrana semipermeabile 10

Principi “operativi” che regolano il trasferimento di acqua e soluti durante la dialisi Kuf = Coefficiente di ultrafiltrazione capacità del filtro di sottrarre acqua dal sangue mediante ultrafiltrazione Cl = Clearance efficienza depurativa del dializzatore nei confronti di un dato soluto Clearance Diffusiva: Rimozione dei soluti per diffusione conseguente alla differenza di concentrazione Clearance Convettiva: Rimozione dei soluti per moto convettivo conseguente alla ultrafiltrazione 11

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Emodialisi: Il Rene Artificiale Apparecchiatura utilizzata per la extracorporea. È costituita da 4 strutture principali: emodialisi 1) Il filtro dializzatore 2) Il circuito ematico extracorporeo 3) Il circuito del liquido di dialisi 4) Il monitor di controllo 13

Il Rene Artificiale 1. Il filtro dializzatore Membrana dializzante con superficie di 1 - 1, 5 m 2 • Derivata dalla (cuprophan) cellulosa • Sintetica (polisulfone, poliacrilonitrile, etilenvinilalcool, ecc) 14

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DIALISATO SANGUE 17

30 m 200 m 18

Il Rene Artificiale 2. Circuito ematico extracorporeo Tubi cavi di piccolo calibro di materiale plastico. • Linea arteriosa • Linea venosa La progressione del sangue è assicurata da una pompa. Il flusso sangue mantenuto dalla pompa è pari a 250 -350 ml/min 19

Il Rene Artificiale 3. Circuito del liquido di dialisi di rete demineralizzata (resine a • Acqua scambio ionico o osmosi inversa) • Sali minerali osmoticamente attive • Sostanze (glucosio) tampone (acetato • Sostanze o bicarbonato) = Composizione finale (mmol/l): - Sodio 138 - Magnesio 0, 75 - Potassio 2 - Cloro 105 - Calcio 1, 5 - Acetato 37 - Glucosio 11 - Bicarbonato 31, 5 20

Il Rene Artificiale 4. Monitor Apparecchiatura sulla quale vengono inseriti il filtro dializzatore e il circuito extracorporeo. • Assicura il moto del sangue nel circuito • Assicura la opportuna miscelazione dei sali minerali all’acqua di rete per fornire il liquido di dialisi • Controlla la temperatura del liquido di dialisi • Rileva le perdite ematiche dal compartimento sangue al dialisato 21

Emodialisi: Accesso Vascolare Consente l’adeguato flusso di sangue dal paziente al dializzatore e dal dializzatore al paziente 1) Transitorio: Catetere venoso centrale (femorale, giugulare, succlavia) 2) Permanente: - Shunt Arterovenoso esterno - Fistola Arterovenosa - Catetere venoso centrale a permanenza 22

Accesso Vascolare 1) Transitorio: Catetere venoso centrale 23

Accesso Vascolare 2) Permanente: Catetere venoso centrale Cuffia 24

Accesso Vascolare 2) Permanente: Catetere venoso centrale 25

Accesso Vascolare 2) Permanente: Catetere venoso centrale totalmente impiantato (Dialock) 26

Accesso Vascolare 2) Permanente: Shunt Artero-Venoso esterno 27

Accesso Vascolare 2) Permanente: Fistola Artero-Venosa 28

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Filtro Circuito Dialisato Pompa sangue Concentrato per Bagno Dialisi 33

Applicazione della Emodialisi • Schemi di trattamento 2 - 3 volte alla settimana 3 - 4 ore per seduta emodialitica • Tempo di inizio del trattamento Funzione renale residua intorno al 10% 34

Risultati della Emodialisi 1 anno Sopravvivenza % 90 5 anni 10 anni 80 60 35

Complicanze della Emodialisi • Intradialitiche (durante la seduta emodialitica) • Complicanze del trattamento a lungo termine 36

Complicanze Intradialitiche A) Complicanze legate alla procedura dialitica - Alterazioni elettrolitiche - Ipo-Ipernatriemia - Ipokaliemia - Ipermagnesiemia - Ipercalcemia - Emolisi - Embolia gassosa - Reazioni da ipersensibilità - Reazioni febbrili - Diatesi emorragica 37

Complicanze Intradialitiche B) Effetti della Interazione Paziente / Rene Artificiale • Sindrome da instabilità vascolare - Ipotensione intradialitica - Ipertensione intra e interdialitica • Sindrome da disequilibrio 38

Complicanze Intradialitiche C) Effetti della interazione sangue-materiali artificiali • Attivazione immunologica • Attivazione coagulativa e piastrinica “Bioincompatibilità dei materiali” 39

Patologia e clinica a lungo termine A) Patologia secondaria dell’uremia alla persistenza B) Patologia secondaria al trattamento dialitico 40

Calcificazione vascolare Ipoplasia midollare Fibrosi miocardica Deposito di Amiloide Alterazione villi intestinali Degenerazione fibre nervose 41

Dialisi Peritoneale Metodica depurativa che utilizza la membrana Peritoneale per il passaggio di sostanze patologicamente ritenute dal sangue ad una soluzione sterile introdotta nel cavo peritoneale 42

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Cateteri per dialisi Peritoneale 44

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Dialisi Peritoneale Modalità di Effettuazione • Estemporanea (IRA) • Cronica - CAPD Metodica manuale CCPD - Metodiche APD automatiche NIPD (± Tidal) OCPD IPD 48

Macchina per dialisi peritoneale automatica APD Sacche soluzione di carico Monitor di programmazione 49

Dialisi Peritoneale Complicanze • • • Peritonite Malposizionamento del catetere di Tenckoff Infezione del tunnel sottocutaneo Perdite ematiche nel liquido peritoneale ………… 50