INTRODUCCIN AL PLAN AUGE Contigo Mejor Salud EN

INTRODUCCIÓN AL PLAN AUGE Contigo, Mejor Salud

“EN NOMBRE DEL PUEBLO, DEL ESTADO Y DE LA CIENCIA” HISTORIA DE LA SALUD PUBLICA CHILENA, MARIA ANGELICA ILLANES

SOCIEDAD DE SOCORROS MUTUOS “IGUALDAD Y TRABAJO”, 1894, SANTIAGO

SERVICIO DE VISITACION SOCIAL, 1935

ATENCION EN EL SERVICIO NACIONAL DE SALUD, 1952.

OBJETIVOS SANITARIOS DE LA DÉCADA ü Mantener y mejorar los logros sanitarios alcanzados ü Disminuir las desigualdades en Salud ü Enfrentar los desafíos del envejecimiento ü Proveer servicios acordes a las expectativas de la población

DEMOGRAFÍA EN CHILE

ESTRUCTURA REFORMADA SISTEMA DE SALUD MINISTERIO DE SALUD SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA SECRETARÍAS REGIONALES (AUTORIDAD SANITARIA REGIONAL) Relación no jerárquica SUPERINTENDENCIA DE SALUD Acreditación PRESTADORES (PÚBLICOS Y PRIVADOS) SUBSECRETARÍA DE REDES SERVICIOS DE SALUD Fiscalización FONASA ISAPRES INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA HOSPITALES CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA CENTRAL DE ABASTECIMIENTO

MORTALIDAD GENERAL EN CHILE Tasa por mil habitantes 15 12 9 6 3 0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

MORTALIDAD INFANTIL EN CHILE 140 Tasa por mil nacidos vivos 120 100 80 60 40 20 0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

MORTALIDAD FEMENINA EN CHILE

DESIGUALDADES

MORTALIDAD INFANTIL EN CHILE

DESIGUALDAD

Proyección de Población año 2020 Estudio de Red Asistencial UFRO Variación % Variación Neta 2008 - 2020 Comuna 2008 2010 2015 2020 Til - Til 16. 071 16. 259 16. 468 16. 385 314 2% Lampa 57. 788 62. 241 74. 373 87. 134 29. 346 50, 8% Quilicura 188. 814 204. 415 247. 359 293. 450 104. 636 55, 4% Huechuraba 83. 609 85. 133 87. 097 87. 288 3. 679 4, 4% Colina 103. 969 110. 109 125. 297 139. 613 35. 644 34, 3% Conchalí 114. 878 109. 695 96. 208 82. 631 -32. 247 -28, 1% Subt. Zona Norte 565. 129 587. 852 646. 802 706. 501 141. 372 25% Independencia 55. 189 52. 531 45. 780 39. 110 -16. 079 -29, 1% Recoleta 131. 973 127. 110 113. 683 99. 514 -32. 459 -24, 6% Subt. Zona Centro 187. 162 179. 641 159. 463 138. 624 -48. 538 -25, 9% Total 885. 380 899. 147 931. 821 962. 233 76. 873 8, 7%

Proyección de Población año 2020 Estudio de Red Asistencial UFRO

POBLACIÓN INSCRITA FONASA 2006

Régimen de Garantías en Salud (AUGE) Año Casos GES % Cumplimiento Garantías 2005 56. 868 84% 2006 74. 861 92% 2007 98. 020 92%

CONSULTAS MÉDICAS

EXÁMENES DE LABORATORIO

T. A. C.

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS TOTALES

PARTOS

ÍNDICE OCUPACIONAL

PROMEDIO DÍAS ESTADA

107. 372. 289 96. 849. 259 82. 962. 853

115. 157. 419 96. 994. 295 83. 410. 536

COMUNAS 2006 2007 Colina 2. 028. 536 2. 184. 930 2. 949. 337 Conchali 2. 921. 407 3. 370. 590 4. 776. 088 Huechuraba 1. 395. 405 1. 746. 064 2. 209. 491 Independencia 1. 280. 916 1. 425. 042 1. 881. 088 Lampa 1. 224. 601 1. 387. 534 1. 815. 905 Quilicura 2. 188. 764 2. 640. 331 3. 439. 884 Recoleta 2. 528. 602 2. 935. 536 3. 829. 032 309. 433 315. 075 390. 797 13. 877. 667 16. 005. 105 21. 291. 625 Til TOTAL 2008

INDEPEN DENCIA Programa 2006 2007 2008 PERCÁPITA 851. 173 852. 943 1. 113. 8 25 IRA/ERA 20. 231 29. 775 41. 251 RESOLUTIVIDA D 80. 907 131. 223 73. 387 0 61. 467 108. 704 42. 221 27. 657 60. 200 0 74. 157 124. 403 286. 384 247. 820 359. 318 1. 425. 042 1. 881. 0 88 SAPU COSAM GES OTROS TOTAL 1. 280. 916

REFORMA PARA UN CHILE MÁS SALUDABLE Cambios Epidemiológicos y Demográficos Principios de la Reforma R Objetivos Sanitarios • Enfrentar los desafíos F • Disminuir desigualdades • Satisfacer necesidades y del envejecimiento Insatisfacción Usuaria expectativas de la población R Objetivos de la Reforma alcanzados E O Inequidad • Mejorar logros sanitarios M A Modelo • Enfasis en Promoción y Prevención • Integración de la red asistencial • Fortalecimiento Atención Primaria en Salud

PRIORIZACIÓN PROBLEMAS AUGE Problemas Prioritarios Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Intervenciones Efectivas Promoción Prevención Curación Rehabilitación Factibilidad Capacidad de oferta del sistema Recursos disponibles DEBATE Y CONSENSO SOCIAL GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD

¿AUGE? : Acceso Universal a Garantías Explícitas. ? ¿GES? : Garantías Explícitas en Salud • AUGE Y GES: DEFINICIONES CENTRADAS EN LAS PERSONAS

EL AUGE ES LA LEY Nº 19. 966 ACTUALMENTE INCLUYE 56 PROBLEMAS DE SALUD A LOS QUE GARANTIZA: ACCESO, CALIDAD, OPORTUNIDAD Y PROTECCION FINANCIERA.

SON BENEFICIARIOS DEL AUGE TODOS LOS INSCRITOS EN FONASA $ El FONASA (Fondo Nacional de Salud) se financia con la cotización del 7% para salud que hace cada trabajador y con los aportes del Estado a favor de quienes no cotizan.

SOBRE LAS GARANTIAS Prestaciones necesarias para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de un grupo de enfermedades priorizadas sanitariamente: Oportunidad : Tiempos sanitarios Acceso : Quiénes y cómo Calidad : Acreditación prestadores Protección Financiera : Copagos sin empobrecer familias

SOBRE LA OPORTUNIDAD: Tiempo para primer prestador definido por el Seguro (días corridos) En caso de incumplimiento del Plazo Máximo de Espera se debe reclamar en Fonasa o Isapre, según corresponda. Tiempo para segundo prestador designado por el Fonasa o Isapres: 10 días salvo que el plazo garantizado requiera menor tiempo. Tiempo por incumplimiento para prestador definido por la Superintendencia de Salud: con cargo a las instituciones antes señaladas, 5 días.

IMPORTANTE: Cada Problema de Salud tiene un Plazo Máximo de Atención y aquello es definido por la gravedad de cada enfermedad. Por ejemplo: Catarata son 180 días desde la sospecha y el Cáncer Cérvico Uterino son treinta días desde la sospecha.

SOBRE EL ACCESO: § Obligación de FONASA e ISAPRE de asegurar el § otorgamiento de las prestaciones garantizadas. Garantía de entrar a una red de servicios de salud cumpliendo requisitos específicos (quien y como) Ejemplo: (CATARATAS) Con sospecha tendrá derecho a confirmación diagnostica y a su vez con la confirmación diagnostica tendrá derecho a Tratamiento Recordemos que en el caso de Cataratas son 180 días desde la sospecha

SOBRE LA CALIDAD: § Prestaciones médicas adecuadas para el tratamiento de la enfermedad. § Las prestaciones son otorgadas por prestadores (Clínicas, Centros Médicos, Establecimientos de la Red Pública de Salud) acreditados y cumplen los atributos técnicos establecidos por el Ministerio de Salud §Tenemos derecho a reclamo informado, si el tipo de tratamiento no corresponde al indicado. §El reclamo se ejerce cuando existe vulneración de los Derechos del Paciente.

SOBRE LA PROTECCIÓN FINANCIERA: La cantidad de dinero a cancelar tiene relación directa con la letra de Fonasa. §Se determina mediante Aranceles de referencia, Deducibles por enfermedad y Copagos del Usuario. Aranceles referenciales: Precios estimado por tratamiento de la enfermedad Deducibles : Monto máximo a pagar por un tratamiento, determinado por ingreso y eventos médicos. Copagos: Monto destinado a pagar por el usuario, como contribución a la cancelación de la prestación.

Además… Cada problema de salud contempla: – Especialista – Requisito de edad

SOBRE LAS ESPECIALIDADES Cada Problema de Salud garantiza un especialista: • Por ejemplo, si el Problema de Salud es Catarata el especialista debe ser un Oftalmólogo. • Si el Problema de Salud es Cáncer de Mama el especialista debe ser un Oncólogo.

SOBRE LOS REQUISITOS DE EDAD Cada problema de salud incluye requisito (o tramo) de edad). Por ejemplo: Cáncer de Mama, cubre desde los 15 años o mas. Existen problemas de salud que son beneficiarios todas las edades. Por ejemplo: Virus del Sida.

SOBRE LOS CRITERIOS DE CIERRE DE CASOS Término de tratamiento garantizado • Exclusión (por protocolo) • Descarte • Causas atribuibles al paciente • Por rechazo al prestador y / o al tratamiento • Fallecimiento • Cambio de previsión • Inasistencia: 3 inasistencias a citación no justificadas

SOBRE LA RED DE PRESTADORES Las prestaciones se otorgarán exclusivamente a través de la Red de Prestadores del Fonasa y de las Isapres según corresponda. Los prestadores deberán estar ubicados en el territorio nacional, sin perjuicio de lo que se estipule en el contrato de salud previsional

SOBRE LA FISCALIZACION Superintendencia de Salud, a través de su Intendencia de Fondo y Seguros Previsionales de Salud

SOBRE LAS OBLIGACIONES Fonasa + 3. 034. 855 beneficiados abril de 2007 - ¿La gente conoce sus derechos ? – Isapres + 158. 734 beneficiados abril de 2007 - ¿La gente conoce sus derechos ? - Reclamos: 267 Isapres / 33 Fonasa - ¿más cumplidores, menor conocimiento derechos?

SOBRE COMO RECLAMAR • Si el prestador no cumple con la Garantía de Acceso u Oportunidad, usted o quien lo representa debe acudir al asegurador (Fonasa o Isapre según como corresponda). • Debemos acudir a la Superintendencia de Salud si las anteriores no se cumplieron • Es importante recordar que cada problema de salud garantiza un tiempo máximo de espera. • En el caso del sistema publico, también puede dirigirse a la Oficina de Información Reclamos y Sugerencias OIRS

EN RESUMEN: ¿PARA QUE HICIMOS EL AUGE? • Derechos en Salud Ø Tiempos y Copagos; Acceso y Calidad • ¿quién debe cumplir? Ø Fonasa e Isapres • ¿quién me defiende? Ø Superintendencia de Salud

ES CLAVE INFORMARSE.