Implementatie MDR chronische nierschade 2018 Diagnostiek en stadiering

Implementatie MDR chronische nierschade 2018 Diagnostiek en stadiering Auteurs: Neelke van der Weerd (AMC) Ron Gansevoort (UMCG) Marc Hemmelder (MCL en Nefrovisie)

Hoofdstuk 2. Diagnostiek en stadiëring -Diagnose -Vaststellen oorzaak -Bepaling nierfunctie en albuminurie -Stadiëring

Definitie chronische nierschade Het wordt aanbevolen de diagnose chronische nierschade te stellen bij patiënten met afwijkingen in de nierstructuur of nierfunctie, die gedurende meer dan 3 maanden aanwezig zijn.

Nierfunctie Afname nierfunctie wordt op oudere leeftijd niet meer “fysiologisch” genoemd, maar is een afspiegeling van pathofysiologische processen die optreden tijdens veroudering. Bij de oudere patiënt is er een beperkt verhoogd relatief risico, maar sterk verhoogd absoluut risico De definitie CNS is niet meer afhankelijk van leeftijd. Behandeling aanpassen afhankelijk van mate van comorbiditeit en levensverwachting. GFR wordt geschat met CKD-EPI in plaats van MDRD formule.

Gecorrigeerd relatief risico op mortaliteit in relatie tot leeftijd HR adjusted for age, gender, CV RFs and e. GFR/ACR Hallan et al. JAMA 2014

Absoluut risico op mortaliteit in relatie tot leeftijd HR adjusted for age, gender, CV RFs and e. GFR/ACR Hallan et al. JAMA 2014

Albuminurie Micro-albuminurie en macro-albuminurie zijn vervangen door matig verhoogde of sterk verhoogde albuminurie. Geslachtsspecifieke afkappunten zijn verlaten.

Nieuwe stadiëring van chronische nierschade Prevalentie Geen CNS Mild verhoogd risico Matig verhoogd risico Sterk verhoogd risico Risico op overlijden, cardiovasculaire eindpunten, optreden van acute nierschade en eindstadium nierfalen 88% 9, 2% 2, 0% <1%

Risico onafhankelijk geassocieerd met CNS Levey, Eckardt, Gansevoort et al, KI 2011 Based on 4 meta-analyses of 45 cohorts with 1. 5 million individuals en 5 endpoints

Achtergrond nieuwe stadiëring CNS Matsushita et al, Lancet 2010 Gansevoort et al, Kidney Int 2011 Van de Velde et al, Kidney Int 2011 Based on 4 meta-analyses of 45 cohorts with 1. 5 million individuals en 5 endpoints

Advies frequentie laboratorium controle e. GFR per jaar

Definitie van progressie CNS • Progressie van CNS is gedefinieerd als een geconfirmeerde afname van GFR categorie (bijv. 1→ 2, of 2→ 3 a) plus een afname in e. GFR van 25% of meer in 5 jaar • Snelle progressie van CNS is gedefinieerd als een geconfirmeerde daling in e. GFR van meer dan 5 ml/min/1. 73 m 2 per jaar • Bij progressie van nierschade dient onderzocht te worden of extrinsieke factoren (bijvoorbeeld medicatie of dehydratie) hiervan de oorzaak kunnen zijn.

Veranderingen ten opzichte van eerdere richtlijnen Oude GFR categorie 3 opgesplitst in GFR categorieën 3 a en 3 b (GFR 45 -60 en 30 -45 ml/min/1. 73 m 2). Benaming van 3 albuminurie categorieën. Naast benoemen ernst van CNS d. m. v. GFR en albuminurie categorie, ook diagnose (bijv. diabetische nefropathie G 2 A 3) vermelden. Naast deze classificatie ook een globale indeling in 3 stadia van CNS in kleuren aangegeven, gerelateerd aan prognose m. b. t. renale en cardiovasculaire uitkomsten

Gevolgen van nieuwe stadiering voor de patiënt met CNS Er wordt een duidelijk onderscheid aangebracht in gevolgen van CNS: ü in de vroege fase (met licht tot matig verhoogd risico, kleurcode geel en oranje) ü In de late fase (met matig tot sterk verhoogd risico, kleurcode rood) Door dat accent worden aantal behandeldoelen geïdentificeerd die: ü vroeg in het beloop van CNS aandacht verdienen (huisarts, medisch-specialist (niet-nefroloog)) ü laat in beloop CNS aan bod komen (internist-nefroloog)