Implementatie MDR chronische nierschade 2018 Beleid en behandeling

Implementatie MDR chronische nierschade 2018 Beleid en behandeling Auteurs: Neelke van der Weerd (AMC) Ron Gansevoort (UMCG) Marc Hemmelder (MCL en Nefrovisie)

Hoofdstuk 3. Beleid en behandeling -Leefstijl en dieet -Eiwitbeperking -Ernstige verhoogde albuminurie -Weging CNS als CV risicofactor -Hypertensie -Diabetes mellitus -Dyslipidemie -Secundaire hyperparathyreoidie -Verhoogd urinezuur -Renale anemie - Metabole acidose -Hyperkaliëmie -Vaccinatie -Medicatie/polyfarmacie - IV contrast Cursief: aanvullende NIV modules

Voorlichting aan patiënten over chronische nierschade en medicatiegebruik Patiënten dienen ten minste geïnformeerd te worden over: medicatie (nieuwe medicatie en medicijnen die nierschade veroorzaken met speciale aandacht voor medicijnen die vrij verkrijgbaar zijn (zoals NSAID’s), en wanneer dosisaanpassing nodig is (bijvoorbeeld bij vermindering van de nierfunctie en dreigende dehydratie). wettelijke verplichting van doorgeven van de nierfunctie door de arts aan de apotheker, het feit dat de patiënt daar toestemming voor moet geven, en de rol die de patiënt zelf heeft om ervoor te zorgen dat zijn zorgverleners op de hoogte zijn van de nierfunctie van de patiënt.

Beknopte uitleg over MDR CNS voor patiënt op thuisarts. nl en nieren. nl

Leefstijl en dieet Patiënten met CNS dienen: ü een gezond lichaamsgewicht na te streven (d. w. z. BMI 18, 5 -24, 9 kg/m 2) ü lichamelijke inspanning te leveren in overeenstemming met de adviezen vanuit de Norm Gezond Bewegen ü roken te stoppen ü zoutinname te beperken tot maximaal 6 gram (keukenzout (natriumchloride)) per dag. Zoutbeperking heeft een centralere plaats gekregen bij de behandeling van: ü oedeem ü bloeddruk ü versterken van het effect van RAAS remming bij voorkomen progressie CNS ü Eiwitinname te beperken tot 0. 8 g/kg ideaal lichaamsgewicht per dag indien e. GFR < 30 (of ernstig verhoogde albuminurie) ü Hoge eiwitinname (>1. 3 g/kg ideaal lichaamsgewicht per dag) te vermijden. ü Het wordt aanbevolen dat mensen met CNS met sterk verhoogd risico gespecialiseerd dieetadvies krijgen in de context van een educatie programma, afgestemd op de ernst van CNS en de noodzaak om te interveniëren op inname van eiwit, maar ook zout, fosfaat en kalium

Eiwitbeperking wordt NIET geadviseerd bij e. GFR ≥ 30 ml/min

Weging CNS als risicofactor CVRM Medicamenteuze behandeling van CV risico factoren is in het algemeen noodzakelijk Leefstijladvies om het CV risico te verlagen Evt. medicamenteuze behandeling Leefstijladvies om lage tot matige risico te behouden

CV risico bij CNS Meta-analyse 24 cohorten N=637. 315 CKD populatie Mutusushita, Lancet Diabetes Endocrinol 2015

Afstemming met Nederlandse werkgroep CVRM 2018 • Het CV risico van patiënten met CNS is verhoogd, vergelijkbaar met patiënten met DM, en dient als zodanig gekwantificeerd te worden • Chronische nierschade categorie ’rood’ en ‘oranje’ = (zeer) ernstig verhoogd cardiovasculair risico. Leefstijladviezen + medicamenteuze behandeling • Chronische nierschade categorie ‘geel’ = matig verhoogd cardiovasculair risico. Schatting van CV risico met correctie voor de aanwezigheid van CNS.

Bloeddruk streefwaarde KDIGO 2013 ACR Streefniveau Middel van keuze <3 mg/mmol 3 -30 mg/mmol >30 mg/mmol 140/90 130/80 gesuggereerd 130/80 aanbevolen geen voorkeur ACEi/ARB gesuggereerd ACEi/ARB aanbevolen

Nieuwe evidence Lancet 2015 Intensief Bloeddruk Minder intensief 133/76 mm. Hg 140/81 mm. Hg RR mortaliteit 0. 91 [0. 81 -1. 03] RR major CV event 0. 86 [0. 78 -0. 96] RR CVA 0. 78 [0. 68 -0. 90] RR albuminurie 0. 90 [0. 84 -0. 97] RR nierfalen 0. 90 [0. 77 -1. 06] RR adverse event 1. 35 [0. 93 -1. 97] 19 studies; N=44. 989

Nieuwe evidence Lancet 2016 123 studies; n = 613. 815

SPRINT N=9361 Verhoogd CV risico (Géén DM) FU 3, 26 jaar (vervroegde analyse) DOI: 10. 1056/NEJMoa 1511939

SPRINT uitkomsten DOI: 10. 1056/NEJMoa 1511939

SPRINT uitkomsten bij CKD subgroep Composite endpoint All-cause death Kidney outcome Cheung, JASN 2017

Bloeddruk streefwaarde MDR CNS 2018 ACR <3 mg/mmol 3 -30 mg/mmol >30 mg/mmol Streefniveau 130/80 gesuggereerd 130/80 aanbevolen Middel van keuze geen voorkeur ACEi/ARB gesuggereerd ACEi/ARB aanbevolen

Aanbevelingen bloeddruk streefwaarde • Patiënten met CNS met matig en sterk verhoogd risico of e. GFR < 60 ml/ min/1. 73 m 2 – Behandelen bij bloeddruk >130/80 mm. Hg – Target ≤ 130/80 mm. Hg • Individualiseer streefwaarden o. g. v. leeftijd, aard nierziekte en comorbiditeit • Bij matig en ernstig verhoogd albuminurie (ACR ≥ 3 mg/mmol) – ACEi/ARB middel van 1 e keus – Bij het starten van een ACE-remmer of ARB bij patiënten met e. GFR < 60 ml/min/1, 73 m 2 wordt na 1 – 2 weken controle van het serum kalium en de e. GFR aanbevolen. Een daling van de e. GFR van maximaal 20% wordt geaccepteerd.

Streefwaarde DM regulatie • Een Hb. A 1 c van ~53 mmol/mol (~7. 0%) moet worden nagestreefd om progressie van de microvasculaire complicaties van diabetes, zoals diabetische nierschade, te voorkomen dan wel af te remmen, behalve bij patiënten met een hoog risico op hypoglycemie of beperkte levensverwachting • Bij patiënten ouder dan 70 jaar, die meer behandeling ontvangen dan uitsluitend leefstijladviezen of metformine monotherapie, is de Hb. A 1 c streefwaarde <58 mmol/mol i. g. v. een diabetesduur <10 jaar. In geval van een diabetesduur >10 jaar geldt <64 mmol/mol als streefwaarde

Behandeling dislipidemie • Bij volwassenen met chronische nierschade wordt aangeraden eenmalig een lipidenprofiel (totaal cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglyceriden) te bepalen. • Patiënten met chronische nierschade en matig of sterk verhoogd risico (oranje en rode risico categorieën) hebben een (zeer) hoog cardiovasculair risico. Behandeling met een statine of combinatie statine/ezetimibe ter preventie van cardiovasculaire ziekte wordt aanbevolen. • Bij patiënten met chronische nierschade en mild verhoogd risico (gele risico categorie) wordt behandeling met een statine overwogen afhankelijk van de schatting van het cardiovasculair risico, waarbij chronische nierschade als additionele risicofactor moet worden meegenomen. • Bij patiënten met chronische nierschade is routinematig meten van het lipidenprofiel tijdens medicamenteuze behandeling niet noodzakelijk (“fire & forget”). • Bij patiënten met chronische nierschade en e. GFR < 30 ml/min/m 2 met een BMI lager dan 28 kg/m 2 en/of een totaal cholesterol lager dan 5, 5 mmol/l, kan overwogen worden af te zien van medicamenteuze behandeling met een statine.

Bijwerkingen (myalgie, CK, leverenzymen): geen verschil

SHARP studie Baigent, Lancet 2011

Wijzigingen beleid bij ernstig verhoogde albuminurie Nut zoutbeperking en diuretica om anti-proteïnurisch effect van ACEi / ARB's te versterken werd eerder niet benadrukt. Streefniveau tijdens behandeling is verlaagd van <1, 0 g/d naar <0, 5 g/d. Toevoegen aldosteron-antagonist aan ACEi of ARB nu alleen in specifieke gevallen, onder frequente controles eventuele bijwerkingen.

Secundaire hyperparathyreoidie

Secundaire hyperparathyreoidie • Streef naar serum fosfaat binnen normaalwaarden – 1 e: Dieetaanpassing – 2 e: Fosfaatbinders • Bij hoog PTH: onderzoek of er sprake is van hoog fosfaat of 25(OH)D deficiëntie • Indien 25(OH)D deficiëntie: suppleren cf. advies algemene populatie – Niet routinematig voorschrijven van vit D suppletie om PTH te onderdrukken • In de huisartspraktijk geen routine controle calcium, fosfaat en PTH

Voorkomen additionele schade door aanpassing medicatie • In algemene zin wordt aangeraden de dosering van de medicatie aan te passen volgens de adviezen in de G-Standaard. • Het staken van RAAS-blokkade of diuretica bij een e. GFR < 30 ml/min/1, 73 m 2 wordt niet routinematig aanbevolen. o Wat betreft het staken van RAAS-blokkade: Dit kan in specifieke gevallen leiden tot toename in albuminurie en versnelling van de nierfunctie achteruitgang en daardoor tot eerdere start van nierfunctievervangende behandeling. o Wat betreft diuretica: bij een e. GFR < 30 ml/min/1, 73 m 2 is soms zelfs een hogere dosis diuretica geïndiceerd om vochtretentie te voorkomen. Hierbij bestaat er in algemene zin een voorkeur voor gebruik van lisdiuretica. • Bij een snelle afname van e. GFR of aanwijzingen voor dehydratie kunnen RAAS-blokkade gehalveerd en diuretica gestaakt worden onder controle van e. GFR en met aandacht voor de hydratietoestand. • Bij dreigende dehydratie bij patiënten met hartfalen wordt aanbevolen de dosering van diuretica te halveren (en niet te staken).

Vaccinaties • De Gezondheidsraad adviseert influenzavaccinatie voor patiënten met CNS analoog aan patiënten met DM en COPD. Hierbij is het nut het grootst bij patiënten met chronische nierschade en een matig of sterk verhoogd risico op mortaliteit en morbiditeit (rood en oranje in de CNS stadiëringstabel) • Pneumococcenvaccinatie wordt niet routinematig aanbevolen.

Diverse aanbevelingen bij CNS deel 1 • Het wordt niet aanbevolen om middels medicatie het urinezuur te verlagen om progressie van nierschade te voorkomen of het risico op cardiovasculaire events te verlagen • Het wordt geadviseerd geen behandeling met ESA te starten bij een Hb gehalte ≥ 6, 2 mmol/l, tenzij er individuele redenen zijn om dit wel te doen • Bij een serumbicarbonaat < 20 mmol/L wordt suppletie met natriumbicarbonaat aanbevolen om metabole acidose te voorkomen • Het serum kalium dient niet tot boven de 5, 5 mmol/l te stijgen aangezien dit aanleiding kan geven tot hartritmestoornissen en derhalve geassocieerd is met sterfte en cardiovasculaire events.

Diverse aanbevelingen bij CNS deel 2 • Een behandeling van slaapapneusyndroom kan plaatsvinden conform de indicaties in de multidisciplinaire richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom bij volwassenen’ • Maatregelen ter preventie van nierschade door contrastmiddelen kunnen worden ingesteld conform de multidisciplinaire richtlijn ‘Veiligheidsmaatregelen bij gebruik van contrastmiddelen’ • Om te bepalen of nierfunctievervangende behandeling op hogere leeftijd te adviseren is wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn ‘Nierfunctievervangende behandeling: wel of niet? ’