Ice SG TILVSANIR GREINING OG MEFER SARKMEINA SLANDI

Ice. SG TILVÍSANIR, GREINING OG MEÐFERÐ SARKMEINA Á ÍSLANDI Halldór Jónsson jr Bæklunarskurðdeild LSH Fossvogi - Reykjavík

Efnisatriði 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Skilgreining og flokkun Staðsetning Orsök og áhættuþættir Faraldsfræði á Íslandi Hegðun sarkmeina Einkenni Greining (myndrannsóknir, sýnatökur) Gráða, stigun, lifun og ákvörðun um meðferð Meðferð (skurðaðgerð, lyf, geislar) Skurðbrúnir, eftirlit Erlend sérhæfing - SSG Íslensk sérhæfing - Ice. SG Tilvísanir til Ice. SG Skráning sarkmeina á Íslandi og erlendis Íslenskir tilfellafundir Samnorrænir vinnufundir Framtíðin

Skilgreining • Illkynja æxlisvöxtur í vef af mesodermal (miðkímlag) eða ectodermal (ysta kímlag) uppruna • Yfir 50 vefjagerðir og undirflokkar • 1 -2% allra krabbameina

Flokkun eftir vefjagerð

Staðsetning Sarkmeinum er einnig skipt gróflega eftir uppruna í mjúkvefja- eða beinæxli. Mjúkvefjaæxlunum má enn frekar skipta niður eftir staðsetningu í, æxli upprunnin í útlimum (2/3) eða á bol, æxli í innri líffærum (GIST) og í kviðarholi (retroperitoneal).

Orsök og áhættuþættir Orsök er óþekkt, en helstu þekktu áhættuþættir eru: Fyrri saga um krabbamein/ krabbameinsmeðferð (lyf og/eða geislameðferð). Fyrri saga um áverka (bruna) eða góðkynja beinsjúkdóma (Paget) v/ stöðugrar vefjaviðgerðar (chronic tissue repair). Umhverfisþættir (tilbúin efni: Chlorophenoxy illgresiseyðir og Vinýlklóríð notað við plastvinnslu). Ónæmisbæling (alnæmi, meðfæddan sjúkdóm eða ónæmisbælandi lyfjameðferð). Erfðir (einstaklingar sem greinst hafa með arfgengt retinoblastoma eru í meiri áhættu að fá annað krabbamein).

Faraldsfræði sarkmeina á Íslandi Fjórar rannsóknir á Íslandi: I. Rannsókn 1979 á tíðni og horfum beinkrabbameina á tímabilinu 1955 -1974. II - III. 2 rannsóknir 1991 á mjúkvefjaæxlum: annars vegar nýgengi og æxlisgerðir, hins vegar horfur á tímabilinu 1955 -1988. IV: Kristín Jónsdóttir, læknanemi rannsakaði 2004 nýgengi sarkmeina á tímabilinu 1989 -2003. Þegar tillit var tekið til skekkjumarka reyndist ekki vera breyting á nýgengi á þessu tímabili, en miðað við fyrri rannsóknir kom í ljós aukning í nýgengi mjúkvefjasarkmeina hjá körlum.

Faraldsfræði sarkmeina á Íslandi Á tímabilinu 1989 - 2003 (15 ár) greindust 136 sarkmein, 104 í mjúkvef og 32 í beinvef. Algengustu æxlisgerðir í mjúkvef: Liposarcoma (fitusarkmein), 26 (1/3 í læri) Malignant Fibrous Histiocytoma (MFH), 23 (1/2 í neðri útlim) Leiomyosarcoma (sléttvöðvasarkmein), 12 (1/2 í neðri útlim) Neurofibrosarcoma (taugatrefjasarkmein), 10 (thor, mediast, retrop) Rhabdomyosarcoma (rákavöðvasarkmein), 9 (1/3 neðri útlim) Önnur voru: Synovial sarcoma, Ewing´s sarcoma (extraskeletal), Clear cell sarcoma, Epitheloid sarcoma, Hemangiosarcoma, Chondrosarcoma (extraskeletal), Fibrosarcoma og óflokkanleg sarcoma.

Faraldsfræði sarkmeina á Íslandi Á tímabilinu 1989 - 2003 (15 ár) greindust 136 sarkmein, 104 í mjúkvef og 32 í beinvef. Algengustu æxlisgerðir í beinvef: Chondrosarcoma (brjósksarkmein), 16 (3/4 í útlimum) Osteosarcoma (beinsarkmein), 11 Ewing´s sarcoma, 3 Fibrosarcoma, 1 Önnur: Óflokkanleg

Faraldsfræði sarkmeina á Íslandi Á tímabilinu 1989 - 2003 (15 ár) greindust 136 sarkmein, 104 í mjúkvef og 32 í beinvef. Kynjaskipting: Heildarskipting: karlar 87/ konur 49 = 1. 8 Mjúkvef: karlar 69/ konur 35 = 2. 0 Beinvef: karlar 19/ konur 13 = 1. 5

Faraldsfræði sarkmeina á Íslandi Á tímabilinu 1989 - 2003 (15 ár) greindust 136 sarkmein, 104 í mjúkvef og 32 í beinvef. Aldursdreifing mjúkvefjasarkmeina: (meðaltalsaldur við greiningu) Malignant Fibrous Histiocytoma (MFH), Liposarcoma (fitusarkmein), Leiomyosarcoma (sléttvöðvasarkmein), Neurofibrosarcoma (taugatrefjasarkmein), Rhabdomyosarcoma (rákavöðvasarkmein), 68 62 63 43 18 Önnur: Óflokkanleg (NOS) 58 Meðaltalaldur við greiningu mjúkvefjasarkmeins 54 Yngsti greindur 2 vikna með rhabdomyosarcoma, elsti 95 með liposarcoma.

Faraldsfræði sarkmeina á Íslandi Á tímabilinu 1989 - 2003 (15 ár) greindust 136 sarkmein, 104 í mjúkvef og 32 í beinvef. Aldursdreifing við beinvefjasarkmein: (meðaltalsaldur við greiningu) Osteosarcoma (beinsarkmein), Chondrosarcoma (brjósksarkmein), Ewing´s sarcoma, Fibrosarcoma, 24 53 22 30 Önnur: Óflokkanleg (NOS) 18 Meðalaldur við greiningu beinvefjasarkmeins 38 Yngsti greindur 9 ára með osteosarcoma, elsti 76 með chondrosarcoma.

Hegðun mjúkvefjaæxlis Í stoðkerfinu eru ákveðin skil - vefjahólf milli mismunandi líffærahluta (compartement) eins og t. d. vöðvafell, sinaslíður, liðpoki og beinhimna. Æxli helst yfirleitt innan vefjahólfs þar til seint í sjúkdómsferli eða við skurðmeðferð. Æxli sem eru í illa afmörkuðum vefjahólfum eins og í hnéspót, í nára og olnboga dreifist auðveldlega eftir tauga/ æðaknippi og ræðst ekki inn í þau heldur ýtir þeim til hliðar. Fyrstu viðbrögð við æxli í mjúkvef, er að aðlægur bandvefur myndar gervihylki (pseudocapsule) vegna þrýstings þess. Meinvörp til eitla eða annarra staða eru óalgeng, en meinvörp til lungna eru orðin í ca 10% tilvika við greiningu.

Einkenni frá sarkmeinum Þar sem sarkmein eru oft einkennalaus getur greining þeirra tafist. Mjúkvefjasarkmein gera oftast fyrst vart við sig sem fyrirferðir án annarra einkenna. Komi fram önnur einkenni, t. d. verkur eða bjúgur, er það yfirleitt vegna þrýstings æxlisins á umliggjandi vef. Beinsarkmein gerir oftar vart við sig með verk en fyrstu einkennin geta líka verið fyrirferð eða þreytubrot. Sum sarkmein greinast fyrir tilviljun á röntgenmyndum sem teknar eru í öðrum tilgangi.

Greining: myndrannsóknir • Segulómrannsókn eru bezt til að skoða og kortleggja mjúkvefja- og beinaæxli. • Tölvusneiðrannsókn eru bezt til að skoða meinvörp í lungum og eitlum. • Hefðbundin röntgenrannsókn er gagnleg aðeins við greiningu beinæxla en gefur ekki miklar upplýsingar ef grunur er um æxli í mjúkvef. • Beinascann er fyrst og fremst notað til að skoða fjarmeinvörp í beinum.

Greining: myndrannsóknir VINNUREGLA við mjúkvefjasarkmein: Öll subfascial æxli og öll æxli > 5 cm eru sarkmein þar til annað sannast! VINNUREGLA við beinasarkmein: Líkjast öðrum hratt vaxandi breytingum í beini Lýsa á beinaskanni eins og brot eða sýking Reyna að brjótast úr úr beininu

Greining: frumu-/ vefjagreining Myndrannsóknirnar ákvarða beztu tegund sýnatöku. • Fínnálarsýni (FNA) er fyrsta rannsókn til að meta tegund æxlis, en sýnir fyrst og fremst frumugerð. Oftast ómstýrð. • Vefjasýni gefur endanlega greiningu og gráðu. Lokuð: Grófnálarsýni (Core biopsy). Oftast CT stýrð. Opin: Skurðaðgerð (Open biopsy) Skipuleggja þarf vel töku sýnis til að koma í veg fyrir staðbundna dreifingu æxlisins.

Vefjagreining - PAD Viðmiðunarkerfi: - FNCLCC - NCI - Broders - Markhede - Annað/óljóst 37% (franskt) 24% (amerískt) 12% (amerískt) 1% (sænskt) 25%

FNCLCC gráðukerfið (1 – 3) - Frumugerð (tumor differentiation) - Mítósu fjöldi (mitosis count) - Æxlisdrep (tumor necrosis) Gráða sarkmeina: Metur fyrst og fremst líkur á meinvörpum og lifun

Stigun (á hvaða stigi er sjúkdómurinn) Við stigun sarkmeina er notast við kerfi Ennekings, I – III (sbr TNM). Æxlum er skipt í tvo hópa: lága gráðu (1 -2) og háa gráðu (3 -4), en gráða skiptir meira máli en æxlisgerð (tegund og stærð). Þá eru æxlin flokkuð eftir því hvort þau séu innan- eða utan vefjahólfs, en það hefur meiri áhrif á horfur en stærð æxlisins. Loks er litið til þess hvort meinvörp séu til staðar eða ekki, en þá skiptir ekki máli hvort um nær- eða fjærmeinvörp sé að ræða: ________ Stig I er æxli af lágri gráðu (1 -2) og skiptist í IA (innan hólfs) og IB (utan hólfs). Stig II er æxli af hárri gráðu (3 -4) og skiptast í IIA (innan hólfs) og IIB (utan hólfs). Stig III er þegar meinvörp eru til staðar.

Lifun Sarcoma Prognostic Model Tumor size (1 mm) Tumor necrosis (-/+) Vascular invasion (-/+) Grade (1 -4) Depth (superficial/deep) Location (extremity/trunk) The predicted 10 y sarcoma specific survival in patients with the current profile is 98% Out of 100 cases with the current profile 2 are estimated to die of sarcoma within 10 years from diagnosis

Ákvörðun um meðferð – erlend fyrirmynd - SSG Áhersla er lögð á að varðveita útlimi við æxlisaðgerðir, s. k. ”útlima-sparandi” meðferð. Rannsóknir SSG (Scandinavian Sarcoma Group) hafa sýnt að afmyndun á sjúklingi skilar ekki betri árangri en vel útfærð skurð- og krabbameins meðferð. Sjúklingaval er erfiðara, þar sem þeir eru lengur að ná sér eftir viðamikla meðferð samanborið við hreinlega aflimun; einnig er árangur lengur í tvísýnu.

Ákvörðun um meðferð – ákvörðun Ice. SG: Í dag er eftifarandi teymisvinna í gangi: (sjá netslóð hér neðst): 1. Skurðlæknir (HJjr) skoðar sjkl og pantar myndrannsóknir. 2. Röngenlæknir (HE) endurskoðar myndir og gerir tillögu að sýnatöku í samráði við skurðlækni; algengast að sýnataka sé framkvæmd á röntgendeild í Fv 3. Skurðlæknir og krabbameinslæknir (HS) meta frekari meðferð í ljósi niðurstaðna; mögulega í samráði við SSG. http//: www. icesg. 123. is (hér má einnig sjá tilvísanaferlið)

Dæmi um meðferðarfyrirmæli:

Dæmi um meðferðarfyrirmæli (neo-adjuvant, adjuvant):

Skurðmörk: 1) Intracapsular excision: Hluti af æxli fjarlægt gegnum skurð í gervihylkið eins og gert er við opna sýnatöku. Þetta er ókosturinn við opna sýnatöku þar sem þetta veldur staðbundnu útsæði á æxlinu sem berst út fyrir vefjahólfið með post-op blóði (t. d. Osteosarcoma). 2) Capsular excision: Allt æxlið fjarlægt með gervihylki og nánast umlykjandi vef. Þessi aðgerð skilur eftir fylgifiska sem einnig geta dreifst með blóði frá staðnum (t. d. Intramuscular lipoma). 3) Wide excision: Allt æxlið fjarlægt með gervihylki og nærliggjandi ”sýnilega frískum" vef. Nægileg fjarlægð frá æxlinu er 3 cm radius. Þessi aðgerð getur mögulega skilið eftir fylgifiska (t. d. Desmoid æxli) 4) Radical excision: Allt æxlið fjarlægt með gervihylki og nærliggjandi vef sem nær amk eitt anatomiskt svæði út fyrir æxlið (t. d. excision á vöðva (longitudinal amputation) eða aflimun (trans amputation).

Dæmi um “capsular excision” á mjúkvefjaæxli

Dæmi um “wide excision” á mjúkvefjaæxli

Dæmi um “radical excision” á mjúkvefjaæxli

Dæmi um “limb sparing” á beinvefjaæxli - I

Dæmi um “limb sparing” á beinvefjaæxli - II

Dæmi um “limb sparing” á beinvefjaæxli - III

Dæmi um “limb sparing” á beinvefjaæxli – IV: pre-op

Dæmi um “limb sparing” á beinvefjaæxli – IV: post-op

Dæmi um “amputation” á beinvefjaæxli

Skurðbrúnir (skv skurð-PAD) Staðbundin endurkoma er fyrst og fremst háð skurðbrúnum • Ef æxli hefur verið skilið eftir (intralesional): • 100% líkur á staðbundinni endurkomu • Ef aðliggjandi skurðbrún (marginal): • 60 -80% líkur á staðbundinni endurkomu • Ef víð skurðbrún (wide margin): • 20 -30% líkur á staðbundinni endurkomu, en minni ef geislameðferð er bætt við

Ráðlagt eftirlit (The SSG recommends that. . . ) • Patients are followed for at least 5 years from diagn or last relapse • Patients are followed for at least 10 years when < than 70 years • Recom follow-up after primary treatment are as follows for: Years after diagn Low-grade tumours High-grade tumours 0– 2 6 months 3 months 3 6 months 4 months 4– 5 6 months 5– 10 (optional) yearly and lifelong if young and treated C + R

Ice. SG sarkmeina tilfelli 2012 Ástæða Mótt Staðf Niðurstaða 1 SS Sark vi kviðvegg 2012 -01 -10 2012 -01 -12 Spindle cell sarc 2 BG Re chondros hné 2012 -02 -14 2012 -02 -20 Chondrosarc gr 1 3 SA Re myxofibrosarcoma 2012 -03 -09 2012 -07 -30 Myxofibrosarc 4 DD Æxli hæ kálfa 2012 -03 -23 2012 -03 -28 Myxofibrosarc 5 HR Æxli í vi hné 2012 -03 -23 2012 -05 -30 Chondrosarc gr 1 6 TH OS hæ ökkli 2012 -04 -03 2012 -04 -11 Osteoblastic OS 7 JH Sarkoma hæ síðu 2012 -05 -10 2012 -05 -15 Synovial sarc gr. 2 8 IJ Fyrirferð á thorax 2012 -08 -17 2012 -08 -09 Synovial sarc gr. 2 9 SJ Æxli vi litlatá 2012 -09 -03 2012 -08 -24 Epitheloid angiosarc 10 BÁ Æxli hæ hnésbót 2012 -09 -04 2012 -09 -14 Chondrosarc gr 2 11 GS Æxli hæ hnésbót 2012 -09 -04 2012 -09 -24 Chondrosarc gr 1 12 BV Re Liposarc 2012 -09 -28 Myxoid liposarc 13 JM Ewing í rifi 2012 -10 -26 2012 -10 -16 Ewing/PNT thorax

Tilvísanir til Ice. SG Fjöldi tilvísana

Sarkmein hjá Ice. SG Fjöldi sarkmeina

Sarkmein hjá KÍ Fjöldi sarkmeina skv Krabbameinsskrá Íslands 2012 Yfirlit (2006 – 2010) Karlar Meðalfjöldi tilfella á ári 9 Hlutfall af öllum meinum (1397) 1, 2% Meðalaldur við greiningu 49ár Meðalfjaldi látinn á ári (2005 -2009) 4 Fjöldi á lífi í árslok 2010 113 Ca 1. 2% af 1400 á ári á Íslandi! Konur 11 1, 6% 61ár 5 109

Framtíðin!

Framtíðin! Surgical margins - up for debate …… Although the two positions were “less is more” versus “more is better, ” both surgeons agreed that the goal of surgical management of a soft-tissue sarcoma is a negative margin. How that margin is achieved—whether by centimeters or by cell layers—and how the margin is quantified still remain topics of debate. Bottom line: • There is no consensus on adequate surgical margin in softtissue-sarcoma resection. • The goal of surgical management of soft-tissue-sarcomas is negative margins. • Surgeons are in the best position to judge the quality and quantity of margins

Framtíðin! Selective inhibitors ……. . (sértækar “bremsur”, td í GIST) Gene therapy ……. . (gena ferjur ……) Petscan targeted surgery …… (efna-tölvustýrðar aðgerðir)