Gestione del Paziente con Neoformazione Polmonare Anno Accademico

Gestione del Paziente con Neoformazione Polmonare Anno Accademico 2016 -2017 1

I polmoni sono due organi contenuti nella cassa toracica e fanno parte dell’apparato respiratorio. L’aria entra nel nostro corpo attraverso il naso o la bocca, poi attraversa la trachea ed i bronchi e infine giunge nei polmoni. Quando inspiriamo i polmoni si riempiono d’aria e si gonfiano: solo così il nostro organismo riesce a ottenere tutto l’ossigeno di cui ha bisogno. Viceversa, quando espiriamo, l’aria esce dai polmoni. In questo modo l’organismo riesce a eliminare l’anidride carbonica. 2

Il polmone destro è diviso in tre parti (lobi), mentre quello sinistro è più piccolo ed è diviso in due soli lobi. I polmoni sono rivestiti da un tessuto molto sottile (la pleura) che riveste anche internamente la cassa toracica: tra i due strati di pleura c’è un liquido (il liquido pleurico), in condizioni normali il liquido pleurico è presente in minima quantità e non si accumula. 3

I polmoni contengono cellule di diverso tipo, in prevalenza si tratta costituiscono la di cellule epiteliali che mucosa delle vie aeree e producono il muco che lubrifica e protegge gli organi respiratori. I polmoni, inoltre, sono costituiti da cellule nervose, da cellule in grado di secernere ormoni, da cellule ematiche e da cellule strutturali o di supporto. 4

Esistono due tipi principali di tumore al polmone: il carcinoma polmonare e il tumore a piccole cellule (microcitoma). Il primo tipo colpisce le cellule epiteliali ed è il più frequente, il secondo tipo, invece, si origina dalle cellule nervose o da quelle che secernono ormoni. L’espressione “piccole cellule” si riferisce alla dimensione e alla forma delle cellule tumorali così come possono essere osservate al microscopio. 5

La distinzione tra i due tipi è fondamentale per i medici, perché gli approcci terapeutici da seguire sono diversi. I tumori benigni del polmone: raramente mettono in pericolo la vita del paziente. di solito non devono essere asportati. non invadono i tessuti circostanti. non si diffondono in altre parti dell’organismo. I tumori maligni del polmone possono mettere in pericolo la vita del paziente, possono ricrescere una volta asportati, sono in grado di invadere i tessuti e gli organi circostanti, si possono diffondere in altre parti dell’organismo. 6

Le ricerche hanno dimostrato che tra i fattori di rischio per il tumore al polmone possiamo annoverare: Fumo di tabacco. Il fumo di tabacco è responsabile della maggior parte dei casi di tumore al polmone, è senza dubbio il fattore di rischio più importante finora evidenziato. Le sostanze nocive contenute nel fumo danneggiano le cellule dei polmoni: fumare le sigarette, la pipa o il sigaro quindi può causare un tumore ed anche il fumo passivo può provocare tumori nelle persone che non fumano. Maggiore è l’esposizione al fumo, maggiore è il rischio di ammalarsi. 7

Radon: il radon è un gas radioattivo, invisibile, inodore e insapore. Si forma nel suolo e nelle rocce. Chi lavora in miniera può essere esposto al radon. In alcune zone si evidenziano tracce di radon all’interno delle abitazioni. Il radon danneggia le cellule dei polmoni e chi è esposto a questa sostanza corre un maggior rischio di ammalarsi di tumore ai polmoni. Il rischio di ammalarsi di tumore a causa del radon è ancora maggiore tra i fumatori. 8

Amianto e altre sostanze. In determinate professioni (ad esempio nel campo delle costruzioni e nella chimica) il rischio di ammalarsi di tumore al polmone è maggiore. L’esposizione all’amianto, all’arsenico, al cromo, al nickel, alla fuliggine, al catrame e ad altre sostanze può causare il tumore al polmone. Il rischio di ammalarsi di tumore è direttamente proporzionale al periodo di esposizione. Se si è fumatori, il rischio è ancora maggiore. Inquinamento atmosferico. L’inquinamento dell’aria può aumentare leggermente il rischio di ammalarsi di tumore al polmone. Il rischio è comunque sempre maggiore per chi fuma. 9

Precedenti famigliari di tumore al polmone. Chi ha un parente prossimo che in passato ha sofferto di tumore al polmone può presentare un rischio leggermente maggiore, anche se non fuma. Precedenti personali di tumore al polmone. Chi in passato ha sofferto di tumore al polmone corre un rischio maggiore di sviluppare un secondo tumore. Età superiore ai 65 anni. La maggior parte dei pazienti a cui viene diagnosticato un tumore al polmone ha più di 65 anni. 10

Sintomi Chi soffre di tumore al polmone può presentare i sintomi , a volte però il tumore rimane asintomatico, oppure i sintomi possono essere provocati da un disturbo diverso dal tumore. Si può percepire affaticamento, fiato corto, dolore al torace, se il tumore invade una struttura all’interno del torace, oppure se colpisce la pleura, tosse, eventualmente con produzione di catarro o muco, emottisi (tosse catarrosa con tracce di sangue). 11

Sintomi Se il tumore al polmone è asintomatico, può essere scoperto durante una radiografia toracica o una TAC eseguite per altri motivi, ad esempio come controllo per eventuali disturbi cardiaci. La maggior parte delle diagnosi di tumore al polmone avviene quando il tumore è già cresciuto occupando più spazio, o ha già iniziato a interferire con le strutture circostanti. Il tumore al polmone può anche produrre liquidi che si raccolgono nel polmone stesso oppure nella zona circostante, oppure esercitano pressione sul polmone spingendo l’aria all’esterno e facendolo collassare. 12

Il tumore al polmone può formare metastasi nel resto dell’organismo, le sedi più frequenti sono: i linfonodi, i polmoni stessi, le ossa, il cervello, il fegato, le ghiandole surrenali (che si trovano vicino ai reni). Le metastasi possono causare: ulteriori problemi respiratori, dolori alle ossa, mal di schiena, mal di testa, debolezza convulsioni e/o difficoltà di parola. 13

Diagnosi precoce Gli esami di screening possono aiutare i medici a scoprire e a curare il tumore con tempestività. Attualmente non esiste un unico esame generalmente consigliato per la prevenzione del tumore al polmone, sono stati studiati però diversi metodi preventivi da usare come possibili esami di screening. Tra i metodi su cui si stanno effettuando ricerche ricordiamo: l’analisi dell’espettorato (il muco prodotto dai polmoni quando si tossisce), le radiografie toraciche, la TAC spirale. 14

Cura e terapia I pazienti, in alcuni casi, possono essere seguiti da un’équipe specializzata, tra gli specialisti in grado di curare il tumore al polmone ricordiamo: il chirurgo toracico, il chirurgo toracico oncologo, il medico oncologo, il radiologo. L’équipe, inoltre, potrà comprendere: uno pneumologo un infermiere oncologo, un dietologo. 15

Chi è affetto da tumore a piccole cellule in stadio iniziale di solito viene curato con la radioterapia e la chemioterapia. Se il tumore è molto piccolo si può ricorrere all’intervento chirurgico ed alla chemioterapia; invece, se il tumore è a piccole cellule ma in stadio più avanzato, si ricorre unicamente alla chemioterapia. Chi invece è affetto da tumore al polmone non a piccole cellule potrà essere sottoposto all’intervento chirurgico, alla chemioterapia, alla radioterapia o a una terapia combinata. La terapie possibili dipendono dalla stadiazione del tumore: alcuni pazienti affetti da tumore in stadio avanzato devono ricevere una terapia mirata. 16

La terapia del tumore può essere locale o sistemica: Terapia locale. L’intervento chirurgico e la radioterapia sono terapie locali, perché rimuovono o distruggono il tumore sviluppatosi nel torace. Se il tumore al polmone ha dato origine a metastasi in altre parti dell’organismo, la terapia locale può essere usata per tenere sotto controllo la malattia nelle specifiche zone colpite. Ad esempio, se il tumore al polmone ha formato metastasi al cervello, può essere tenuto sotto controllo con la radioterapia alla testa. Terapia sistemica. La chemioterapia e la terapia mirata sono terapie sistemiche. I farmaci entrano in circolo e distruggono oppure tengono sotto controllo il tumore in tutto l’organismo. 17

Chemioterapia La chemioterapia è una terapia a base di farmaci antitumorali che eliminano organismo, le cellule entrando in tumorali circolo. Di presenti solito nell’intero i farmaci somministrati sono più di uno, i farmaci antitumorali che combattono il tumore al polmone normalmente sono somministrati per endovena, ma alcuni possono essere assunti per via orale. La chemioterapia viene somministrata in diversi cicli, dopo ciascun ciclo c’è un periodo di riposo. La lunghezza del periodo di riposo e il numero di cicli dipendono dal farmaco usato. 18

Gli effetti collaterali dipendono principalmente dal tipo e dalla dose del farmaco, i chemioterapici, infatti, sono in grado di danneggiare anche le cellule sane che si dividono rapidamente: Cellule del sangue: la chemioterapia distrugge molte cellule del sangue, quindi si corre un maggior rischio di contrarre infezioni, di procurarsi lividi o di iniziare a sanguinare con facilità; inoltre ci si sente molto deboli e stanchi. Per questo motivo prima di iniziare la chemio, il paziente effettuerà un emocromo e altri esami ematici. 19

Cellule dei bulbi piliferi. La chemioterapia può causare la caduta dei capelli. I capelli ricresceranno dopo la fine della terapia, ma la loro consistenza e il loro colore potrebbero essere leggermente diversi. Cellule della mucosa dell’apparato digerente. La chemioterapia può causare perdita dell’appetito, nausea, vomito, diarrea e ulcere alla bocca e alle labbra. Alcuni farmaci chemioterapici possono causare sordità, dolori articolari e formicolio o intorpidimento delle mani e dei piedi. Questi effetti collaterali di solito scompaiono al termine della terapia. Se ci si sottopone contemporaneamente alla radioterapia e alla chemioterapia gli effetti collaterali possono essere più intensi. 20

Intervento chirurgico L’intervento chirurgico rimuove il tessuto che contiene il tumore, il chirurgo asporterà anche i linfonodi circostanti. Il chirurgo può rimuovere: Una piccola parte del polmone (resezione a cuneo o segmentectomia). Un lobo del polmone (lobectomia o resezione a manicotto). Il chirurgo asporta un lobo. Questo tipo di intervento è il più frequente. L’intero polmone (pneumonectomia): il chirurgo asporta l’intero polmone. Dopo l’intervento l’aria e i fluidi si raccolgono nella cassa toracica, un catetere toracico permetterà il drenaggio dei fluidi, inoltre si inviterà il paziente a tossire e a fare esercizi per la respirazione diverse volte al giorno. 21

PREPARAZIONE PREOPERATORIA TRATTAMENTO POSTOPERATORIO DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA �È fondamentale la collaborazione del paziente. �È da incoraggiare la cessazione del fumo, l’ottimizzazione con broncodilatatori, la fisioterapia, nella chirurgia in elezione. �Il paziente ed i familiari devono essere psicologicamente pronti ad affrontare le procedure e le potenziali complicanze. �L’utilizzo di particolare analgesia controllata dal paziente dovrà essere ben definita. 22

La mortalità complessiva in chirurgia toracica va da 0 -1% per la lobectomia inferiore fino al 10% nella chirurgia dell’esofago. Questa mortalità è dovuta a complicanze respiratorie maggiori (ateletasia, polmoniti, insufficienza respiratoria) 23

�La cessazione del fumo, la riabilitazione polmonare mediante FKT, e la educazione del paziente sono alcuni tra i principali fattori che aiutano a minimizzare alcuni dei comuni rischi dell’immediato postoperatorio. �Il paziente toracico diventa idoneo al gesto chirurgico solo dopo aver preso in considerazione adeguati test di funzionalità respiratoria. � Il team postoperatorio è composto di infermieri vigilanti di buona esperienza, specialisti del dolore, fisioterapisti sia per il respiro che per la mobilizzazione. 24

TRATTAMENTO POSTOPERATORIO DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA MONITORAGGIO • Esami ematochimici di controllo, anche ripetuti nelle 24 ore, ad esempio nella chirurgia dell’esofago. • Radiografia del torace a giudizio dei medici, per il controllo di spandimenti, camera di Pneumotorace ed altro. • Calcolo del bilancio idrico quotidiano, anche previa misurazione quotidiana del peso corporeo. (fondamentale una buona educazione infermieristica per l’ottenimento di buoni risultati) 25

TRATTAMENTO POSTOPERATORIO DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA: COMPLICANZE POLMONITI. �Incidenza fino al 6% in letteratura. � Tra i fattori di rischio, ci sono: la lunga degenza preoperatoria, lo stato di immunocompromissione, il tipo di intervento (pneumectomia o lobectomia), fumo insufficienza respiratoria e ateletasia. � La mobilizzazione non solo riduce il rischio di TVP, ma riabilita il paziente. cambia il flusso sanguigno polmonare, migliorando le aree di ventilazione TOSSE 26

TRATTAMENTO POSTOPERATORIO DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA EDEMA POLMONARE (EPA) �Il paziente toracico non ha bisogno dello stesso compenso idrico di uno di chirurgia addominale. �Il gesto anestesiologico di escludere e riespandere il polmone, durante l’intervento a richiesta del chirurgo, e le manipolazioni chirurgiche del polmone facilitano l’instaurarsi di EPA. � Ridurre assolutamente le quantità di fluidi da somministrare, e portare il paziente ad un rigore bilancio negativo. 27

TRATTAMENTO POSTOPERATORIO DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA TORACICA: COMPLICANZE FISTOLA BRONCOPLEURALE (BPF) �Comunicazione tra un bronco lobare o segmentale e lo spazio pleurico. EMPIEMA �Poco comune. Incidenza di 2 -16% post pneumectomia. �Causa di riammissione ospedaliera nel 2. 5%- 28

TERAPIA DEL DOLORE Il dolore impedisce la tosse e porta ad una progressiva ateletasia e di una ipossiemia, con rischio elevato di polmoniti. La corretta terapia del dolore migliora l’ossigenazione, e riduce il tasso di complicanze. Viene mantenuto anche fino alla rimozione del drenaggio toracico. Complicanze dell’epidurale sono: ematoma, depressione respiratoria, ed ipotensione. Evitare narcotici a lungo termine per problemi di depressione respiratoria, che scompaiono con la mobilizzazione precoce. 29

Una buona chirurgia, anestesia, fisioterapia e assistenza infermieristica è indispensabile per l’ottenimento di buoni risultati postoperatori nella chirurgia toracica. • Ogni componete di questo team risulta quindi fondamentale per l’ottenimento degli obiettivi da raggiungere nel post-operatorio: • Remissione dai cambiamenti fisiologici e dalla risposta infiammatoria generale dovuti alla chirurgia. • Riduzione del dolore, mobilizzazione precoce e rapido ritorno alle normali funzioni. , • Prevenzione e riconoscimento precoce delle complicanze. • Il rapporto rischio/beneficio ha un ruolo importante nella scelta del paziente da operare. 30