Embolia polmonare Tromboembolia polmonare Terza malattia cardiovascolare dopo

Embolia polmonare

Tromboembolia polmonare ► Terza malattia cardiovascolare dopo la cardiopatia ischemica e la vasculopatia cerebrale ► Elevata mortalità (fino al 30% dei pazienti non trattati) e morbilità che si riducono sensibilmente con un tempestivo trattamento terapeutico ► Mortalità a 3 mesi = 15%, come nell’infarto cardiaco ► Elevato numero di casi non diagnosticati o clinicamente silenti ► Fondamentale un corretto approccio diagnostico

Eziopatogenesi • Embolia Polmonare (EP) e trombosi venosa profonda (TVP) “unica malattia” • EP “complicanza” della TVP • Oltre il 90% delle EP riconosce la sua causa nella TVP degli arti inferiori Nel 3 -5% dei casi di embolia non è riconoscibile la trombosi venosa

Eziopatogenesi della trombosi ►Stasi venosa ►Danno endoteliale ►Ipercoagulabilità

Fattori di rischio ► Obesità, fumo, ipertensione arteriosa, immobilità ( viaggi in aereo di oltre 5. 000 km), età avanzata ► Nella donna : terapia ormonale, contraccettivi, gravidanza ► Trombofilie : s. a. antifosfolipidi, deficit antitrombina III, proteina C, S, omocisteinemia ► Pat. Mediche : Cancro, BPCO, diabete, ictus, cateteri venosi a permanenza, PM ► Chirurgiche : i. ortopedici, urologici, ecc

Eziopatogenesi ► TVP responsabili dell'EP per lo più localizzate tra inguine e ginocchia ► Raramente origine da TVP delle vene addomino-pelviche o degli arti superiori (CVC!) ► Infrequente embolizzazione di TVP sotto il ginocchio

Clinica ►Forme massive ►Forme sub-massive o minori ►Forme ricorrenti e microembolie

Sintomi ► Dolore (88%): se c’è infarto periferico ( pleura) o ischemia cardiaca dx ( 35% ) ► Dispnea (85%) ipossia ed ipocapnia ► Emottisi ( 25 -30 %) : +associata ad infarto ► Ipotensione, shock : da riduzione dell’afflusso all’atrio sin. ► Asintomatica: + nei giovani

ECG Utile per escludere infarto (ST slivellato) o pericardite ► Segni : BB dx ►

Sospetta EP: che fare? Sospetto clinico intermedio o alto Basso sospetto clinico D-dimeri Normali EP esclusa Angio-CT No EP EP Anormali Altra diagnosi US arti inferiori

Diagnosi ►D dimeri : sensibilità molto alta (96, 4%) e valore predittivo neg. del 99%, bassa specificità ► EGA : ipossia (ed ipocapnia) nell’ 80% ► Troponina : se elevata prognosi neg. per compromissione cardiaca ► Eco cardio : positivo solo nel 50%, utile nella prognosi ► Eco doppler arti : positivo nel 30 -50%

Diagnostica Per Immagini ► RX torace ► Angiografia ► TC spirale-multistrato ► Ecografia – Eco-Color-Doppler ► Angio-RM

Rx Torace ► Anormale nell’ 80% dei casi ► Sensibilità (35%) e specificità (60%) insoddisfacenti ► Utile per escludere altra patologia ► Utile nel follow-up

Rx Torace: Segni Diagnostici ► Ingrandimento ilare (segno di Fleischner) ► Sollevamento emidiaframma ► Oligoemia circoscritta (s. di Westermark) ► Versamento pleurico ► Strie di atelettasia ► Opacità parenchimale (“gobba di Hampton)

Angiografia Polmonare Ieri GOLD STANDARD Oggi STANDARD di RIFERIMENTO (solo il 12% dei pazienti con sospetta EP e quadro scintigrafico incerto viene sottoposto ad angiografia) Sensibilità 98% Specificità 94%

Angiografia Polmonare: Limiti ► Tecnica invasiva, costosa, di difficile accesso ► Mortalità 1%; morbilità 2 -5% ► Non fornisce diagnosi alternative ► Falsi neg. 1 -9% (25% per emboli in arterie subsegmentarie); Falsi + in fibrosi e tumori

Angio-TC ► Sensibilità e Specificità elevate (95%) ► Valore predittivo negativo 96 -99% (esclude la possibilità di EP clinicamente significativa nei 3 -6 mesi successivi ► Consente diagnosi alternative alla EP (fibrosi, tumori, polmoniti, alterazioni pleuriche e pericardiche) ► TC multistrato individua emboli nelle arterie subsegmentarie e consente lo studio venoso almeno fino al ginocchio

Studio Venoso: Ecografia e Eco -Doppler Consente di valutare la progressione o la regressione del trombo e il rischio di embolia (raddoppia se la testa del trombo è flottante) ► Studio vene addominali e pelviche, vena femorale comune, femorale superficiale e poplitea, la confluenza della grande safena e la biforcazione tra femorale superficiale e profonda ► Ha valore diagnostico solo se positiva ► TVP visibile con gli ultrasuoni nel 20% dei pazienti con sospetta EP e nel 40 -70% di quelli con EP provata ►

Scintigrafia Polmonare Reperti di medicina nucleare • • 20% 40% 30% 10% ALTA PROBABILITA’ INDETERMINATE BASSA PROBABILITA’ NORMALI

NEL 70% DEI PAZIENTI LA SCINTIGRAFIA POLMONARE NON E’ DIAGNOSTICA

Prognosi, valutazione del rischio ► Pazienti ad alto rischio sono quelli emodinamicamente instabili, quelli con troponina elevata, con ipossiemia grave. ► All’e. o. segni neg. : presenza di turgore delle giugulari, di soffio da insuff. della tricuspide, di rinforzo del 2° tono Per la valutazione utile l’ecocardio, segni - : ipocinesia ventricolo dx, spostamento a sin. del setto interventricolare, + pa polmonare