AZIENDA USL 4 DI PRATO Ospedale Misericordia e

AZIENDA USL 4 DI PRATO Ospedale “Misericordia e Dolce” U. O. di Pneumologia PERCORSO BPCO Prato, 19 Dicembre 2012

DEFINIZIONE Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)*: quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva e persistente limitazione al flusso aereo, non completamente reversibile. E’ una malattia prevenibile e trattabile associata a significativi effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravità della patologia nei singoli pazienti. * Linee guida GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

EPIDEMIOLOGIA

FATTORI DI RISCHIO Fumo di sigaretta (anche passivo), pipa, sigaro Esposizioni professionali a polveri (organiche e inorganiche) e ad agenti chimici e fumi Inquinamento indoor da biomasse combustibili usate per cucinare e riscaldare ambienti scarsamente ventilati Inquinamento outdoor urbano Sesso maschile anche se tale prevalenza sembra essere quasi sovrapponile sia per l’aumento di consumo di tabacco fra le donne sia per la maggiore suscettibilità delle donne agli effetti del fumo Deficit di α 1 -antitripsina Storia di frequenti infezioni nonché gravi in giovane età Stato socio-economico

DIAGNOSI CLINICA La diagnosi clinica di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pazienti che presentano dispnea, tosse cronica o espettorazione e/o una storia di esposizione a fattori di rischio per la malattia. La diagnosi deve essere confermata dalla spirometria.

DIAGNOSI STRUMENTALE La Spirometria rappresenta il Gold Standard per la diagnosi e la valutazione di gravità della BPCO ed è il mezzo più riproducibile e obiettivo per misurare la limitazione di flusso aereo. Con la spirometria e’ necessario misurare : Capacita Vitale Forzata (CVF) Volume Espiratorio Forzato in un sec (FEV 1 o VEMS) Calcolare il rapporto FEV 1/CVF % del predetto (Indice di Tiffenau) espresso considerando valori normali per sesso, età e altezza I pazienti affetti da BPCO presentano tipicamente una riduzione sia del FEV 1 che del rapporto FEV 1/CVF.

DIAGNOSI SINTOMI Dispnea Tosse cronica Espettorato cronico FATTORI DI RISCHIO Fumo di tabacco Esposizione lavorativa Inquinamento domestico o ambientale SPIROMETRIA: indispensabile per porre diagnosi di BPCO

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ SPIROMETRICA DELLA BPCO In pazienti con VEMS/CVF < 0. 70 dopo broncodilatatore n GOLD 1: Lieve VEMS > 80% del teorico GOLD 2: Moderata 50% < VEMS < 80% del teorico n GOLD 3: Grave 30% < VEMS < 50% del teorico n GOLD 4: Molto Grave VEMS < 30% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria con Pa. O 2 < 60 mm. Hg con o senza Pa. CO 2> 50 mm. Hg n *Classificazione basata sul valore di VEMS misurato dopo broncodilatore

Diagnosi e valutazione di gravità Ø Un’ accurata valutazione del paziente con BPCO include non solo la diagnosi ma anche la valutazione di gravità determinata dalla ostruzione bronchiale, dall’impatto della BPCO sullo stato generale di salute del paziente, e dal rischio di riacutizzazioni e comorbidità Ø Pochè le comorbidità croniche sono frequenti nei pazienti con BPCO, esse vanno attivamente cercate e trattate se presenti

Scopi della valutazione di gravità della BPCO Determinare la gravità del paziente con BPCO, la stima dell’ impatto della BPCO sullo stato generale di salute, la stima del rischio di eventi futuri (es. Riacutizzazioni), per guidare la scelta del trattamento. Considerare le seguenti caratteristiche della malattia singolarmente: n tipo e gravità dei sintomi in atto n grado di alterazione spirometrica n frequenza delle riacutizzazioni n presenza di comorbilita’

VALUTAZIONE DEI SINTOMI Test di valutazione della BPCO (CAT) o n Scala di valutazione della dispnea del MRC (m. MRC Breathlessness scale) MRC= Medical Research Council; CAT: COPD Assessment Test n

Il questionario COPD Assessment Test (CAT) L’interpretazione Punteggio CAT > 30 0 -40 Impatto della BPCO sulla vita del paziente Molto alto > 20 Alto 10 -20 Medio < 10 Basso Breve, semplice, standardizzato e validato

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: Questionario modificato MRC (m. MRC) Rispondere ad una sola domanda m. MRC Livello 0: mi manca il respiro solo sotto sforzo intenso m. MRC Livello 1: mi manca il respiro quando cammino di fretta in pianura o cammino in salita m. MRC Livello 2: a causa della mancanza di respiro cammino più piano dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi quando cammino al mio passo in pianura m. MRC Livello 3: sono costretto a fermarmi per riprendere il respiro dopo 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in pianura m. MRC Livello 4: la mancanza di respiro è tale che non posso uscire di casa e/o mi manca il respiro per manovre semplici quali vestirmoi o svestirmi

MISURA IL RISCHIO DI RIACUTIZZAZIONI Per valutare il rischio di riacutizzazioni future si usa l’anamnesi di riacutizzazioni e la spirometria: Due o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno e/o un VEMS < 50% del teorico costituiscono fattore di rischio elevato per sviluppo futuro di riacutizzazioni

Valutazione combinata di gravità della BPCO Ø Misura i sintomi Ø Misura il grado di ostruzione bronchiale Ø Misura il rischio di riacutizzazioni Fai un uso combinato di questi parametri per migliorare la valutazione di gravità e gestione della BPCO

(C) (D) > 2 (B) 1 3 2 (A) 1 (Anamnesi di riacutizzazioni) 4 Rischio (Classificazione GOLD di gravità della ostruzione bronchiale) Rischio Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011: Valutazione combinata di gravità della BPCO 0 m. MRC 0 -1 CAT < 10 m. MRC > 2 CAT > 10 Sintomi (punteggio m. MRC o CAT)) Nel valutare il rischio, tenere in considerazione il valore più alto fra gravità della ostruzione bronchiale e storia di riacutizzazioni

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011 Trattamento della BPCO stabile: Trattamento farmacologico GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C D ICS + LABA o LAMA A B SAMA prn o SABA prn LABA o LAMA m. MRC 0 -1 CAT < 10 m. MRC > 2 CAT > 10 Sintomi) > 2 1 0 Riacutizzaioni/anno Prima scelta

RIACUTIZZAZIONE DI BPCO Aggravamento dei sintomi abituali ad insorgenza acuta: peggioramento della dispnea, della tosse, aumento di produzione e variazione del colore delle secrezioni. Mediamente un paziente BPCO affronta da uno a quattro episodi di riacutizzazione per anno, con punte di sei /episodi all’anno. Le cause più frequenti di riacutizzazione sono: Infezioni tracheobronchiali Scarsa adesione alla terapia e/o controlli ambulatoriali periodici Alterazioni metaboliche (diabete, squilibri elettrolitici etc. )

RIACUTIZZAZIONE DI BPCO E’ bene ricordare che: I pazienti che hanno più riacutizzazioni vanno incontro negli anni a maggiore deterioramento della funzione respiratoria. Più alto è il numero delle riacutizzazioni, maggiore è la percentuale di soggetti che vanno incontro al rischio di fallimento del trattamento terapeutico nei 24 mesi successivi. Più è grave lo stato funzionale del soggetto (FEV 1<30%) maggiore è il rischio del fallimento terapeutico.

Declino del FEV 1 Riacutizzazioni e Declino Funzionale Respiratorio 0. 95 • < 2. 92 esacerbazioni/anno • > 2. 92 esacerbazioni/anno 0. 9 0. 85 0. 8 0. 75 0 1 2 3 4 Anni I pazienti con frequenti esacerbazioni vanno incontro ad un più marcato deterioramento della funzionalità respiratoria (Donaldson et al, Thorax 2002)

Severità della BPCO e riacutizzazioni 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Fallimento ambulatoriale Successo ambulatoriale Stage III I pazienti con patologia di base più severa hanno maggiori probabilità di ricovero ospedaliero in corso di ricutizzazione. (Dewan et al. , Chest 2000)

OBIETTIVO DEL PERCORSO Obiettivo generale: Offrire un percorso integrato e di qualità per la presa in carico e la continuità assistenziale dei pazienti con BPCO, in coerenza con le linee guida basate su prove di efficacia disponibili Obiettivi specifici: Migliorare i tempi di attesa dell’appropriato iter diagnostico-terapeutico, fissando degli standard aziendali Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati Migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con i pazienti Indicatori di processo: Numero di pazienti con BPCO inseriti nel PDTA/numero di pazienti con BPCO ricoverati (≥ 70%) Numero pazienti inviati all’Ambulatorio di Pneumologia/numero pazienti dimessi dall’OBIHDU e dalla degenza ordinaria (≥ 70%) Numero di schede di continuità assistenziale/numero totale pazienti presi in carico per BPCO (≥ 70%) Numero di comportamenti sullo stile di vita correttamente adottati/Numero di comportamenti sullo stile di vita insegnati Indicatore di esito: Riduzione del numero dei ricoveri / rispetto a quelli dell’anno precedente

BPCO Ambulatorio DEA VALUTAZIONE GRAVITA’ Domicilio con Controllo ambulatoriale Ospedalizzare Reparto degenza OTMC UTI

EMOGAS-ANALISI In un paziente BPCO è sempre importante la misurazione della pressione parziale dei gas nel sangue arterioso, soprattutto per valutare se coesiste una insufficienza respiratoria e per identificare pazienti che necessitano di ossigenoterapia o di ventilazione meccanica. Tipo I Ipossiemica-normocapnica (Pa. O 2 < 60 mm. Hg) Tipo II Ipossiemica-ipercapnica (Pa. O 2< 60 mm. Hg e Pa. CO 2> 45 mm. Hg)

ALTRI ESAMI DI LABORATORIO n n n n Emocromo con formula, VES, PCR Elettroliti, glicemia, creatinina, azotemia Enzimi cardiaci Enzimi epatici Coagulazione + D-dimero Esame batteriologico dell’escreato (Streptococco pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis sono i piu’ frequenti nelle riacutizzazioni della BPCO) Dosaggio BNP

ITER CLINICO IN AMBULATORIO Se non sono presenti i segni di gravità ed il PH> 7, 36 si può trattare il paziente al domicilio, controllandolo ambulatorialmente Aumento terapia broncodilatatrice, eventuale terapia antibiotica e/o cortisonica Rivalutare entro 48 ore Risoluzione o miglioramento Continua il trattamento e rivalutazione a lungo termine Nessun miglioramento Ospedalizzare

BRONCODILATATORI n n n Possiamo provare ad aumentare la terapia broncodilatatrice che il paziente normalmente assume (è indicato aumentare la dose e la frequenza delle somministrazioni). Di solito si suggerisce l’associazione con broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione con diverso meccanismo d’azione, cioè β 2 -agonisti ed anticolinergici, sempre per via inalatoria, utilizzando eventualmente distanziatore o nebulizzatore. L’uso dei farmaci broncodilatatori in caso di terapia giornaliera o in caso di riacutizzazione di BPCO è fondamentale in quanto i broncodilatatori agiscono sul tono bronchiale e riducono: le resistenze delle vie aeree l’iperinsufflazione dinamica il carico di lavoro dei muscoli respiratori

Somministrazione per via Sistemica Inalatoria -Minore dose -Rapido effetto -Limitato assorbimento sistemico -Minimi effetti collaterali

ANTIBIOTICI n n n I batteri risultano coinvolti in maniera evidente nel rischio di riacutizzazione di BPCO; tuttavia l’uso di antibiotici per tutte le riacutizzazioni di BPCO probabilmente non è indicato. Le evidenze migliori disponibili suggeriscono che l’uso degli antibiotici ha maggiore probabilità di successo in coloro che presentano riacutizzazioni severe caratterizzate da dispnea ingravescente, aumento della produzione e del volume dell’escreato. I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio del colore dell’escreato e/o febbre) possono infatti trarre beneficio da una terapia antibiotica (Linee Guida Gold). La scelta dell’antibiotico deve tenere conto delle resistenze batteriche a livello locale.

CORTISONICI Il loro uso è raccomandato soprattutto nei pazienti che (ATS 1995): n -presentano manifestazioni cliniche asmatiformi n -sono già noti come responders n -presentano un quadro clinico più rilevante Possiamo introdurre cortisonici sistemici, preferibilmente per via orale. Consideriamo infatti uno studio (Donaldson GC 2002) che dimostra l’efficacia del prednisone orale (30 -40 mg per 7 -10 giorni) nei pazienti con esacerbazioni di BPCO sia in termini spirometrici (FEV 1) che emogasanalitici (Pa. O 2).

Variazione del FEV 1 (%) Effetto del trattamento con prednisone orale nei pazienti con esacerbazione di BPCO Giorni

Variazione della Pa. O 2 (%) Effetto del trattamento con prednisone orale nei pazienti con esacerbazione di BPCO Giorni

n n n Dopo 48 ore è necessaria la rivalutazione del paziente se notiamo miglioramento dei sintomi e soprattutto del quadro emogasanalitico possiamo continuare il trattamento instaurato e ricontrollare il paziente a lungo termine. se non notiamo alcun miglioramento o addirittura notiamo peggioramento sintomatologico e del quadro emogasometrico, conviene ospedalizzare il paziente.

ITER CLINICO IN AMBULATORIO Se non sono presenti i segni di gravità ed il PH> 7, 36 si può trattare il paziente al domicilio, controllandolo ambulatorialmente Aumento terapia broncodilatatrice, eventuale terapia antibiotica e/o cortisonica Rivalutare entro 48 ore Risoluzione o miglioramento Continua il trattamento e rivalutazione a lungo termine Nessun miglioramento Ospedalizzare

PREVALENZA DELLA BPCO A LIVELLO MONDIALE La prevalenza è del 5% della popolazione generale e sale al 20% se calcolata su una popolazione prevalentemente di sesso maschile di età > a 60 aa Rappresenta la 4° causa di morte dopo le malattie cardiache , neoplasie e ictus, destinata a diventare nel 2020 la terza causa di morte.

PREVALENZA DELLA BPCO IN ITALIA La prevalenza è del 2%, sottostimata se si considera che i fumatori in Italia sono il 23. 5% ( 15. 000 fumatori) della popolazione generale e che di questi il 50% svilupperà la BPCO Le malattie respiratorie costituiscono la 3° causa di morte e di queste circa la metà sono da attribuire alla BPCO

IN SINTESI IN ITALIA TOTALE DIMESSI: 8. 339. 691 3. 319. 496 età > 65 aa (39. 8%) TOTALE BPCO DIMESSI: 116. 386 96. 299 età > 65 aa (82. 7%) 1. 4% di tutti i dimessi 2. 9% di tutti i dimessi nella fascia di età >65 aa

CASO CLINICO M. F Sesso Maschile, anni 60 Accesso in dea in sala triage per: - Dispnea/tosse - Febbre da 4 gg Parametri all’ingresso: - PA 160/90 - Freq cardiaca 110 batt/min - Saturazione 94% - TC 38°

TRIAGE Al paziente viene assegnato in triage il codice giallo e portato in sala visita - -

CASO CLINICO q Anamnesi q Esame obiettivo q EGA q ECG q Esami ematici q Rx torace

ANAMNESI APR: - Ipertensione arteriosa da 5 aa - Da circa 6 mesi dispnea da sforzo e tosse con escreato al mattino - Forte fumatore Ø APP: - Dispnea ingravescente da 3 gg - Febbre a 38°C da 4 gg - Accentuazione della tosse -Ø

ANAMNESI: È IMPORTANTE SAPERE § Febbre § § § § § Modificazione escreato Emottisi Dolore toracico Modificazione della tolleranza allo sforzo Insorgenza acuta dei sintomi Regime terapeutico in atto e corretta assunzione della terapia Ultimo accesso in DEA e/o ricovero Storia di riacutizzazioni che hanno richiesto ventilazione e/o intubazione Uso di ossigeno domiciliare e per quante ore al giorno Patologie associate e relative terapie associate

ESAME OBIETTIVO Ø Segni o sintomi respiratori: non utilizzo dei muscoli accessori della respirazione, tachipnea < 20 atti min, non cianosi dell’estremità Ascoltazione toracica: mv ridotto diffusamente Ø Segni o sintomi neurologici: non alterazione dello stato di coscienza, non sonnolenza, non irrequietezza Ø Segni di scompenso cardiaco: non turgore giugulari, non epatomegalia, modesti edemi declivi) Ø Instabilità emodinamica: non insorgenza di aritmie o ipotensione

ITER DIAGNOSTICO Ø Misurazione dei parametri vitali - pressione arteriosa: 160/90 - saturazione in aria: 94% Ø EMOGAS: p. H 7. 38, PCO 2 48 mm. Hg, PO 2 68 mm. Hg Ø ECG: Tachicardia sinusale con freq 115 /min

ITER DIAGNOSTICO Ø Esami ematici: profilo cardiologico (Lieve leucocitosi neutrofila, PCR 10, D-dimero 400, fibrinogeno 480) Ø Rx torace: fibroenfisema, non franchi addensamenti polmonari

SUPPORTO CLINICO-STRUMENTALE ALLA DIAGNOSI DI BPCO IN DEA q Anamnesi q Esame obiettivo q EGA q Rx torace q ECG

PAZIENTE DISPNOICO: IPOTESI DIAGNOSTICHE q Scompenso cardiaco q BPCO q Broncopolmonite q Embolia polmonare q Pneumotorace

TERAPIA OSSIGENO: -Ossigenoterpia con occhialini a 4 l/min FARMACOLOGICA : -Aaerosol con CCS+ B 2 agonisti + anticolinergici, cortisonico ev, antipiretico

EVIDENZE DI GRAVITÀ E CRITICITÀ Ø Cianosi ? No Ø Tachipnea > 30 att/min ? No Ø Utilizzo dei muscoli respiratori accessori? No Ø Instabilità emodinamica ? No Ø Presenza di sintomi neurologici (sonnolenza, tremori, irrequietezza, coma)? No

EMOGASANALISI Ø Insufficienza respiratoria: no Pa. O 2 = 68 mm. Hg Pa. CO 2=48 mm. Hg PH= 7. 38

Quale percorso seguirà il nostro paziente?

1) Invio a domicilio con visita di controllo ambulatoriale a breve? 2) Ricovero in osservazione (OBI)? 3) Ricovero in degenza ordinaria?

PERCORSO PAZIENTE IN DEA Quali indicatori usare? EGA: soprattutto il valore del p. H La gravità della sintomatologia clinica Le coomorbilità La risposta alla terapia farmacologica L’età

DEA p. H > 7, 36 Glasgow 15 7, 30 > p. H < 7, 36 Glasgow 15 7, 25 > p. H <7, 30 10 > Glasgow < 15 p. H < 7, 25 Glasgow < 10 Instabilità emodinamica Distress respiratorio SI NO NO NO OBI 24 -72 h NO SI SI SI Degenza ordinaria Letti sub-intensiva (OBI-HDU) UTI Miglioramento clinico NO Miglioramento clinico Domicilio con appuntamento ambulatoriale SI SI NO UTI SI Degenza ordinaria NO UTI

p. H> 7. 36 , il paziente non presenta segni clinici di gravità, buona risposta alla terapia in DEA, può quindi essere dimesso e inviato con appuntamento a breve termine all’ambulatorio BPCO. p. H > 7. 36, scarsa efficacia della terapia in PS e necessità di continuare il trattamento per altre 2472 h. Il paziente viene ricoverato presso il reparto di osservazione breve e successivamente inviato in ambulatorio BPCO.

PH 7. 30 < p. H < 7. 36 : paziente con Glasgow score 15, non instabilità emodinamica, è importante valutare le seguenti condizioni: a) se non storia di frequenti riacutizzazioni, età inferiore a 60 anni, assenza di importanti patologie concomitanti, presenza d buon supporto familiare e medico di base, miglioramento dopo terapia in DEA, il paziente può essere ricoverato in degenza breve o in degenza ordinaria, quando non ci sono i presupposti di stabilizzare il paziente in 72 ore. b) se frequenti riacutizzazioni, età superiore a 60 anni, presenza di importanti patologie concomitanti, , il paziente deve essere ricoverato in reparto di degenza ordinaria.

CASO CLINICO P. R. Sesso Maschile, anni 73 Accesso in dea in sala triage per: -Grave dispnea -Febbre da 4 gg Parametri all’ingresso: -PA 150/100 -Freq cardiaca 130 batt/min -Saturazione 86% -TC 37. 5°

TRIAGE Al paziente viene assegnato il codice rosso e portato in sala visita

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE q Anamnesi q Esame obiettivo q EGA q ECG q Esami ematici q Rx torace

ANAMNESI Ø APR: - Ipertensione arteriosa da oltre 10 aa - BPCO - FAC - Frequenti accessi in PS (2 accessi negli ultimi 8 mesi - Ex fumatore Ø APP: - Dispnea ingravescente da 3 gg - Febbre a 37. 5°C da 4 gg - Tosse produttiva

ANAMNESI. È IMPORTANTE SAPERE § § § § § Febbre Modificazione escreato Emottisi Dolore toracico Modificazione della tolleranza allo sforzo Insorgenza acuta dei sintomi Regime terapeutico Ultimo accesso in DEA e/o ricovero Storia di riacutizzazioni che hanno richiesto ventilazione e/o intubazione Ossigeno domiciliare e per quante ore al giorno

ESAME OBIETTIVO Segni o sintomi respiratori: utilizzo dei muscoli accessori della respirazione, tachipnea > 30 atti min, cianosi dell’estremità Ascoltazione toracica: mv aspro diffusamente con ronchi diffusi e crepitazioni alle basi Ø Ø Segni o sintomi neurologici: non alterazione dello stato di coscienza, non sonnolenza, irrequietezza, fini tremori Ø Segni di scompenso cardiaco destro: non turgore giugulari, non epatomegalia, modesti edemi declivi) Ø Instabilità emodinamica: non insorgenza di aritmie o ipotensione

ITER DIAGNOSTICO Ø Misurazione dei parametri vitali -pressione arteriosa: 150/100 -saturazione in aria 86% Ø EMOGAS: p. H 7. 29, PCO 2 60 mm. Hg, PO 2 57 mm. Hg Ø ECG: Fibrillazione atriale con freq ventricolare media di 115 /min

ITER DIAGNOSTICO Ø Esami ematici: profilo cardiologico GB 13. 000, HB 11, Creatinina 1. 8, K 4. 0, Na 135, Mioglobina 100, troponina 0. 20, D-dimero 500 Ø Rx torace: fibroenfisema, congestione del piccolo circolo, ombra cardiaca aumentata in toto, non franchi addensamenti polmonari

EVIDENZE DI GRAVITÀ E CRITICITÀ CLINICA Ø Cianosi Ø Tachipnea > 30 att/min Ø Utilizzo dei muscoli respiratori accessori Ø Instabilità emodinamica Ø Presenza di sintomi neurologici (sonnolenza, tremori, irrequietezza, coma)

EMOGASANALISI Ø Insufficienza respiratoria (tipo II) n. Pa. O 2 = 57 mm. Hg n. Pa. CO 2=60 mm. Hg n. PH= 7. 29

PAZIENTE DISPNOICO: IPOTESI DIAGNOSTICHE q Scompenso cardiaco q BPCO q Broncopolmonite q Embolia polmonare q Pneumotorace

TERAPIA OSSIGENO: - Maschera venturi al 28% (Fi. O 2 minima per saturazione di 90%) FARMACOLOGICA : - Furosemide ev, aerosol con CCS+ B 2 agonisti + anticolinergici, cortisonico ev, nitrati ev

RIVALUTAZIONE DEL PAZIENTE DOPO TERAPIA MEDICA Miglioramento della sintomatologia clinica EGA dopo circa 60 minuti: -PH 7. 32 -PO 2 62 mm. Hg -PCO 2 48 mm. Hg

PERCORSO PAZIENTE IN DEA Quali indicatori usare? EGA: soprattutto il valore del p. H Gravità della sintomatologia clinica Coomorbilità Età

Quale percorso seguirà il nostro paziente?

1) Invio a domicilio con visita di controllo ambulatoriale a breve? 2) Ricovero in osservazione (OBI)? 3) Ricovero in degenza ordinaria? 4) Ricovero in sub-intensiva (OBI-HDU)?

DEA p. H > 7, 36 Glasgow 15 7, 30 > p. H < 7, 36 Glasgow 15 7, 25 > p. H <7, 30 10 > Glasgow < 15 p. H < 7, 25 Glasgow < 10 Instabilità emodinamica Distress respiratorio SI NO NO NO RTO 24 -72 h NO SI SI SI Degenza ordinaria Letti sub-intensiva (HDU) UTI Miglioramento clinico NO Miglioramento clinico Domicilio con appuntamento ambulatoriale SI SI NO UTI S I Degenza ordinaria NO UTI

PH 7. 30 < p. H < 7. 36 : paziente con Glasgow score 15, non instabilità emodinamica, è importante valutare le seguenti condizioni: a) se non storia di frequenti riacutizzazioni, età inferiore a 60 anni, assenza di importanti patologie concomitanti, presenza d buon supporto familiare e medico di base, miglioramento dopo terapia in DEA, il paziente può essere ricoverato in degenza breve o in degenza ordinaria, quando non ci sono i presupposti di stabilizzare il paziente in 72 ore. b) se frequenti riacutizzazioni, età superiore a 60 anni, presenza di importanti patologie concomitanti, , il paziente deve essere ricoverato in reparto di degenza ordinaria.

Signora R. R. Anamnesi patologica remota n n 62 anni, forte fumatrice (50 p. y. ) affetta da BPCO di grado severo da alcuni anni, in terapia farmacologica inalatoria adeguata, seguita dagli ambulatori della Pneumologia controlli periodici Riscontro di ipertensione arteriosa ed ipercolesterolemia intorno ai 50 anni (da allora in trattamento farmacologico) farmacologico IMA trattato con PTCA nel 2009 Sindrome depressiva

Anamnesi patologica prossima n Da alcuni giorni sonnolenza, aumento della dispnea per sforzi minimi n Aumento del catarro con colore giallastro Febbre (T: 38° C) n

DEA PA: 140/80 n FC: 62 AR Sa. O 2 in aria: 83% n Glasgow score: 13 n E. O. Torace: attivazione dei muscoli accessori della respirazione, segno di Hoover, ronchi mobili con la tosse. n E. O. Addome: lievemente globoso per adipe n Toni cardiaci validi ma aritmici n Lievi edemi declivi n n n ECG: fibrillazione atriale ad insorgenza non databile (FVM 105) EGA in aria: PO 2 : 50 mmhg PCO 2: 70 mmhg Ph: 7. 28 Rx torace: addensamento basale destro Esami ematici: 18. 000 G B, VES 30

UTI ? n OBI-HDU ? n DEGENZA ORDINARIA ? n AMBULATORIO PNEUMOLOGIA ? n

OBI-HDU la paziente viene monitorizzata, sottoposta ad ossigenoterapia ed instaurata terapia medica con antibiotici e cortisonici in vena, broncodilatatori per via inalatoria n sottoposta a NIV (IPAP 16 cm. H 2 O, EPAP 5 cm. H 2 O, FR : 12) con ossigeno 6 L/min durante ventilazione meccanica n EGA durante NIV dopo quattro ore: Pa. O 2: 60 mm. Hg Pa. CO 2: 61 mm. Hg PH: 7. 32 EGA durante NIV dopo otto ore: Pa. O 2: 68 mm. Hg Pa. CO 2: 55 mm. Hg PH: 7. 35

Si inizia a staccare la paziente facendo programma di ventilazione con NIV (tre ore la mattina, tre ore il pomeriggio + la notte). Dopo 24 ore la paziente lucida ed orientata (Glasgow 15) viene inviata: DEGENZA ORDINARIA? n HDU ? n UTI ? n AMBULATORIO PNEUMOLOGIA ? n

La signora stabilizzata viene inviata DEGENZA ORDINARIA La paziente continua ossigenoterapia, terapia medica n NIV a programma (tre ore mattina + tre ore pomeriggio + la notte) n Il decorso clinico ed il reperto emogasometrico migliorano per cui si tenta svezzamento progressivo da NIV riducendola solo la notte n EGA con ossigenoterapia 2 L/min: Pa. O 2: 70 mm. Hg Pa. CO 2: 53 mm. Hg PH: 7. 38 n Dopo alcuni giorni di ricovero, al momento della dimissione la paziente necessita ancora di ossigeno gassoso 1 L/min e terapia medica inalatoria n

DEGENZA ORDINARIA? HDU ? UTI ? AMBULATORIO PNEUMOLOGIA ?

Ambulatorio pneumologia Al paziente che giunge in ambulatorio viene eseguita: n Visita ambulatoriale con esame obiettivo n Esame emogasometrico (importante per valutare lo stato dei gas nel sangue)

Ambulatorio pneumologia n Eventuali PFR (prove di funzionalità respiratoria) se il paziente è in grado di eseguirle Rivalutazione terapia inalatoria n Eventuale somministrazione di ossigeno ed eventuale procedura (secondo protocollo regionale) di immissione in ossigenoterapia a lungo termine n