Gestione cateteri venosi centrali Infermiera Professionale Donatella Tognini

Gestione cateteri venosi centrali Infermiera Professionale Donatella Tognini Onco-Ematologia A. S. L VI

Classificazione dei cvc • Cateteri venosi centrali • • non tunnellizzati a medio termine: cateteri ad inserzione centrale(tipo Hohn) cateteri periferici(Picc) • cateteri venosi centrali • • tunnellizzati a lungo termine: Broviac-Hickman (punta aperta) Groshong(punta chiusa con valvola antireflusso) • Cateteri venosi centrali • • • totalmente impiantabili: Port a cath Port brachiale Cath-link

Guidelines • Secondo la definizione ormai ritenuta classica(Institute of Medicine. Guidelines for clinical practice: from their development to use. Washington DC, National Academic Press, 1992) le linee guida: • “sono raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte da un gruppo di lavoro multidisciplinare e basate sulle migliori evidenze scientifiche, con lo scopo di assistere medici, infermieri e pazienti nel decidere quali siano le modalità assistenziali più appropriate in specifiche condizioni cliniche”.

Grading delle raccomandazioni • Raccomandazione IA: pratiche la cui applicazione viene fortemente raccomandata e supportata da studi sperimentali, clinici o epidemiologici ben designati. • Raccomandazioni IB: pratiche la cui applicazione viene fortemente raccomandata e supportata da alcuni studi epidemiologici, clinici o sperimentali sicuri o da una forte logica teorica. • Raccomandazioni IC: pratiche la cui applicazione è richiesta in base a standard o normative. • Raccomandazione II: pratiche la cui applicazione viene consigliata e supportata da studi clinici od epidemiologici o da un fondamento teorico logico. • Argomento non risolto: assenza di raccomandazioni • specifiche. Pratiche per le quali non esistono sufficienti evidenze scientifiche o un consenso sulla loro efficacia. Da: ”Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infection”MMWR, CDC Aug. 9, 2002/51(RR 10); 1 -26

Gestione del catetere venoso centrale Lavaggio delle mani • E’ necessario lavare le mani prima e dopo ogni • • manipolazione del catetere. (Raccomandazione IA) catetere. ( Per lavare le mani possono essere utilizzati sia prodotti a base di alcool senza acqua che saponi antibatterici con accurato risciacquo. (Raccomandazioni IA). E’ necessario lavare le mani anche se si utilizzano guanti sterili. (Raccomandazioni IA).

Sorveglianza del catetere Monitorare il sito di uscita del catetere visivamente o tramite palpazione sulla medicazione intatta , a seconda della situazione del singolo paziente. Se il paziente presenta dolorabilità al sito di uscita del catetere o febbre senza una causa apparente o altre manifestazioni che possano suggerire un’infezione locale o sistemica, rimuovere il bendaggio per esaminare il sito di uscita. (Raccomandazione IB) E’ necessario spiegare al paziente che deve riferire eventuali disturbi o variazioni della situazione locale(arrossamento, gonfiore, presenza di sangue etc. ) (Raccomandazione II)

Tecniche asettiche per la cura del catetere: • Seguire tecniche sterili per la cura del cvc(Raccomandazioni IA) • Indossare guanti sterili e mascherina quando si cambia la medicazione di un cvc(Raccomandazioni IC) Cura del sito di inserzione: • Disinfettare la cute con un antisettico: in età >2 mesi va utilizzata di preferenza la clorexidina al 2% soluzione alcolica (Raccomandazione. IA) • L’uso alternativo alla clorexidina al 2% di uno iodoforo al 10% o di alcool al 70% può essere accettabile(Raccomandazi one IC) • Non applicare solventi organici sulla cute per il cambio della medicazione(raccomandaz ione IA)

Medicazione del punto di uscita e di inserzione • La medicazione può essere fatta utilizzando garza sterile fissata con cerotto poroso(allergici)o un bendaggio trasparente semipermeabile(Opside, Tegaderm, Opsite. IV 3000)senza garza(Raccomandazione. IA). (studi effettuati. Cochrane, CDC, etc. . )la medicazione con garza va sostituita ogni 2 giorni(CDC)la trasparente ogni 7 giorni(CDC) • Se il paziente è molto sudato o il sito sanguina o c’è uno stillicidio, è preferibile utilizzare una garza sterile piuttosto che il cerotto trasparente. (raccomandazione II)

• Cambiare la medicazione una volta la settimana sia negli adulti che negli adolescenti(controllare>sudorazione, bambini, immuno depressi) (Raccomandazione. IA) • Nei cvc sia tunnellizzati che non tunnellizzati appena impiantati e nel caso di ferita recente del Port, la medicazione deve essere effettuata dopo 48 ore; dopo la prima medicazione, la ferita della tasca deve essere controllata e medicata ogni 4 giorni. (Raccomandazione IA)

• La rimozione dei punti di sutura può avvenire dopo 7 -8 giorni o dodici giorni , dipende dal processo di cicatrizzazione, valutando attentamente lo stato della ferita. (Raccomandazione. II) • Sostituire la medicazione ogni qualvolta sia sporca, allentata, inumidita ed ispezionare il catetere. (Racc. IB) • Non utilizzare pomate o creme a base di atb nel punto di inserzione del catetere(>il rischio di infezioni fungine e resistenze polimicrobiche). (Raccomandazione IA)

Sostituzione di set di somministrazione, sistemi senza ago • Set di infusione: • Sostituire i set infusionali, compresi quelli secondari ed i dispositivi aggiuntivi, ogni 72 ore. (Raccomandazione IA) • Sostituire i set di infusione per emazie o derivati o emulsioni lipidiche(sia quelle combinate con aminoacidi e glucosio o quelle infuse separatamente entro le 24 ore dall’inizio dell’infusione. (Raccomandazione. IA) • Terminare la somministrazione di emulsioni di soli lipidi entro 12 ore. Se il volume richiede più tempo , l’infusione deve essere completata entro le 24 ore. ((Raccomandazione. IB)

• Cambiare i componenti dei sistemi senza ago con la stessa frequenza con cui viene cambiato il set di somministrazione. (Raccomandazione. II) • Sostituire i tappini ogni 72 ore o a seconda dell’ indicazione della casa produttrice. (Raccomandazione II) • Se il cvc non viene utilizzato viene sostituito il tappino ad ogni medicazione(settimanale)se il cvc viene usato va sostituito ogni volta che si apre il cvc. (Mc. Graw-Hill edizione 2000) • Ridurre al minimo il rischio di contaminazione disinfettando le porte di accesso con un composto iodoforo o con alcool 70%, prima di accedere al sistema con movimento rotatorio dall’alto verso il basso. (Raccomandazione IA)

Presidi di accesso per infusioni e prelievi • Per l’accesso a CVC tipo Port a Cath, è importante utilizzare solo aghi di tipo NON-CORING(ago di Huber), poiché hanno un punto di deflessione che aiuta ad evitare il coring. L’ago di Huber può restare in sede fino a 7 giorni. (Raccomandazione II) • I cateteri totalmente impiantabili (tipo port), se non utilizzati devono essere lavati ed eparinizzati ogni 30 giorni. (Raccomandazione. II) • il CVC tunnellizzato può essere ad una o due vie: la rossa è indicata per il prelievo di sangue e la somministrazione di emoderivati, la via bianca per le infusioni.

Mantenimento della pervietà • Tutti i CVC, esclusi i totalmente impiantabili , se non utilizzati devono essere lavati ogni 7 giorni(Raccomandazione. II) • Il lavaggio è consigliato ogni volta che si utilizza il CVC(prelievi, infusioni). (Raccomandazione. II). • Il lavaggio va eseguito con 20 cc di soluzione fisiologica sterile(utilizzare fiale monodose). • Non utilizzare il contenuto residuo di fiale o fisiologiche già • aperte per altro utilizzo. (Raccomandazione. IA). Utilizzare siringhe da 10 -20 cc(no 5 cc) per lavaggio o aspirazione.

Disostruzione del catetere venoso centrale • In caso di malfunzionamento del CVC(in infusione e/o in • • • aspirazione), in assenza di controindicazioni cliniche, si può procedere ad un tentativo di disostruzione del lume mediante terapia trombolitica. (Raccomandazione IA) Le difficoltà ad aspirare o a iniettare liquidi attraverso il CVC, possono essere causate da un occlusione. Non forzare se si incontrano delle resistenze. Prima di fare qualsiasi manovra, verificare che non esistano altri motivi che bloccano il CVC, (postura del paziente, tubicino strozzato) se si riesce a farlo funzionare in una certa posizione , si può farlo esaminare dall’anestesista. Sindrome del Pinch-Off, pinzatura meccanica che può portare in alcuni casi alla rottura del catetere.

Uso dell’Urochinasi per cateteri ostruiti • Attrezzatura: • tutto l’occorente per la procedura sterile(telino, guanti, garze, disinfettante, tappino, ago noncoring. . )siringa da 10 ml, siringa da 20 ml riempita con soluzione sterile, 5000 U/ml di Urochinasi. • Procedura: • Port a cath: localizzare il port nel sottocute con tecnica • sterile, localizzato con il centro di una specie di triangolo creato dal pollice e dalle prima due dita della stessa mano. Inserire l’ago non-coring perpendicolarmente al setto del port attraverso la cute e il setto fino a raggiungere la base del port stesso.

• Verificare il corretto posizionamento dell’ago • Ago non-coring deve essere collegato ad una siringa da 10 ml, svuotata dell’aria e riempita con il volume di riempimento del port(4 ml) con 5000 U/ml di Urochinasi. • Infondere l’Urochinasi lentamente, esercitando un’azione di spinta/aspirazione sullo stantuffo per massimizzare il mixing della soluzione nella camera del port e nel catetere.

• Lasciare la soluzione in situ per 15 minuti con la siringa • • raccordata. Provare ad aspirare l’Urochinasi ed i coaguli. Se il o i coaguli non possono essere aspirati ripetere l’operazione. Una volta che il blocco è stato risolto, lavare il catetere con almeno 20 ml di soluzione sterile. Attenzione!CVC occlusi possono non accettare 2 ml di soluzione

• Groshong: vale la stessa procedura di sterilità e materiale sterile • Pulire il tappino con il disinfettante • Rimuovere il tappino e raccordare una siringa da 10 ml all’imboccatura del CVC e tentare di aspirare continuando finchè si riesce a rimuovere tutto ciò che blocca il CVC, se non si riesce a sbloccarlo, procedere con l’Urochinasi. • Con una siringa da 10 ml aspirare 5000 U di urochinase in 1 ml; questa quantità è pari al volume interno del CVC.

• Raccordare la siringa ed aspirare lentamente in modo che la soluzione si mescoli con il contenuto del CVC. • Se tutta la soluzione non può essere infusa per resistenza, non forzare. • Lasciare la soluzione in situ per 15 minuti con la siringa raccordata , (ripetere l’operazione. . e lavaggio con 20 cc. . ) • Sostituire il tappino.

Prelievo di sangue dal CVC • Procedura sterile: • Telino sterile , guanti sterili, disinfettante, vacutainer, provette, lavaggio con 20 cc di soluzione sterile, siringa con soluzione eparinata (port. Hohn)siringa per prelevare il sangue da eliminare da 10 cc • Sospendere ogni infusione perché non contamini il prelievo. • I CVC tunnellizzati possono essere dotati di due vie; la rossa è per il prelievo.

• Disinfettare il tappino o sraccordare l’infusione, raccordare il vacutaneir ed aspirare una provetta secca con il contenuto di 5 ml sufficienti perché il campione non sia contaminato dalle soluzioni ed eliminare; oppure aspirare con una siringa da 10 cc, 5 ml ed eliminare e poi procedere al prelievo. • Togliere il vacutainer ed eseguire il lavaggio con almeno 20 cc di soluzione

• raccordare un’altra siringa da 10 ml con il volume di soluzione eparinata in base al tipo di CVC • Per il Groshong non si utilizza soluzione eparinizzata ma solo il lavaggio con 20 cc di soluzione sterile • Riprendere le infusioni sospese(in questo caso non eparinizzare) • Raccordare un nuovo tappino per il CVC(Groshong), per il PORT l’ago di huber può rimanere in sede per 7 giorni , se necessita ancora di controlli o infusioni e si eparinizza.

Eparinizzazione dei CVC • Lock con Eparina: • le soluzioni di lavaggio sono utilizzate per prevenire le • • • trombosi, ma i trombi e i depositi di fibrina possono servire come terreno per la colonizzazione microbica dei dispositivi intravascolari, (molti studi suggeriscono che la soluzione salina allo 0, 9% è efficace quanto l’eparina nel mantenere pervio il catetere e nel ridurre le flebiti nei cateteri periferici. CDC) Il normale mantenimento del catetere richiede lavaggi periodici per evitare che venga occluso da un trombo. La frequenza dei lavaggi e il dosaggio dell’eparina variano a seconda delle strutture sanitarie. Il catetere deve essere lavato dopo prelievo di sangue e somministrazione di liquidi.

• E’ raccomandato l’uso di 100 U/ml di eparina per il flusso • intermittente(o lavaggio) per mantenere la pervietà del catetere. La variazione di eparina può variare in funzione dell’evoluzione degli studi scientifici e del tipo di CVC utilizzato. • Esempio di schema diluizione eparina: • diluire 2 ml di eparina sodica(5000 ui x ml) in 100 ml di SF(per ottenere una concentrazione di 100 UI/ml)

Procedura di eparinizzazione del CVC • Sraccordare il deflussore o il tappino(procedura sterile) • • evitando di toccare i coni del rubinetto(no touch) raccordare la siringa con SF da 10 -20 ml verificando la pervietà(aspirazione)eseguire il lavaggio raccordare la siringa di soluzione eparinata: 100 UI/ml di eparina in siringa da 10 ml 4 ml se si tratta di: Hickman, Broviac, Hohn, Picc 5 ml se si tratta di Port Sostituire tappino In caso di Port, rimuovere l’ago di Huber, stabilizzando il Port con due dita durante l’estrazione dell’ago.

Complicanze infettive • In presenza di febbre senza una origine evidente, pur se in • • assenza di sintomi/segni clinici di infezione locale del. CVC o di sepsi, è necessario sempre ispezionare accuratamente il sito di impianto del catetere venoso centrale. (Livello di evidenza III, raccomandazione A) In caso di presenza di essudato dal punto di inserzione di un CVC parzialmente impiantabile il materiale essudato va prelevato con un tampone ed inviato per la coltura. (Livello di evidenza III, raccomandazione A) In tutti i pazienti con CVC e febbre vanno prelevati almeno due set di emocolture; 1 da vena periferica e 1 da ogni linea del CVC. (Livello di evidenza III, raccomandazione A).

Emocolture • E’ essenziale che il campione di sangue per la • • coltura sia raccolto asetticamente previa: pulizia della cute con un batuffolo di cotone imbevuto di alcool e applicazione per almeno un minuto di una garza impregnata di betadine in corrispondenza del sito del prelievo dal catetere : disinfezione della parte di apertura con garza imbevuta di alcool 70% o clorexidina al 2% prima di rimuovere il tappino e poi eseguire l’emocoltura (tecnica no-touch)

Procedura per l’espianto e preparazione per l’analisi microbiologica • L’espianto deve essere effettuato sterilmente, previa • • disinfezione della cute peri-catetere, tramite applicazione di un impacco di garza imbevuta di clorexidina in soluzione alcolica al momento della rimozione facendo attenzione a non contaminarlo con superfici non sterili, sezionare il catetere con bisturi o forbici sterili in corrispondenza della punta in modo da ottenere un segmento di almeno 5 cm di lunghezza il segmento va riposto in provetta sterile senza aggiunta di alcun liquido di conservazione e deve essere inoltrato al laboratorio di microbiologia non oltre i 15 minuti.

Un ringraziamento per la vostra partecipazione