Evaluando las psicoterapias en la infancia y la

Evaluando las psicoterapias en la infancia y la adolescencia J. L. Pedreira Massa Hospital Universitario Príncipe de Asturias Alcalá de Henares

Papel central del proceso psicoterapéutico en la psicoterapia Métodos terapéuticos Paciente/trastorno/ contexto Proceso terapéutico Éxito/fracaso Criterios evaluación Fuente: H. Remschmidt & F. Mattejat (2003)

Evaluación de tratamientos psicoterapéuticos en infancia/1 • Los tratamientos comportamentales y cognitivos tienen mayor efecto que el resto de las técnicas psicoterapéuticas • Las diferencias entre los diferentes métodos psicoterapéuticos aparecen asociadas con la utilización de diferentes instrumentos y métodos de medida y de problemas clínicos estudiados con una u otra técnica psicoterapéutica • Cuando se controlaron estas variables extrañas, la superioridad de las técnicas comportamentales y cognitivas no fue estadísticamente significativa en relación a las otras técnicas psicoterapéuticas Fuente: A. E. Kazdin: Child Psychotherapy. New York: Pergamon, 1987

Evaluación de tratamientos psicoterapéuticos en infancia/2 • Las técnicas terapéuticas (individuales vs. grupales; focalización en figuras parentales vs, niñ@s) y las características de los terapeutas (formación, experiencia, género) no influyeron en los efectos terapéuticos obtenidos • Las características del niñ@ tuvieron efecto significativo en los efectos terapéuticos obtenidos • Cuanto menos edad tuvieran los niñ@s los efectos fueron mejores • Los tratamientos obtuvieron peores resultados en problemas de un deficiente ajuste social (agresividad, conductas disruptivas) que en problemas de otro tipo (hiperactividad, fobias clínica psicosomática) Fuente: R. J. Casey & J. S. Berman: The outcome of psychotherapy with children. Psychological Bulletin, 1985, 98, 388 -400

Evaluación de tratamientos psicoterapéuticos en infancia/3 • Los efectos terapéuticos fueron mayores en terapias comportamentales y cognitivas que en otro tipo de técnicas terapéuticas. • Los resultados fueron mejores en el grupo de niñ@ (412 años) que en el de adolescentes (13 -18 años) • No existieron diferencias significativas en relación al género Fuente: J. R. Weisz & cols. : Effectiveness of psychotherapy with children and adolescents: A meta-analysis for clinicians. Clinical Psychology, 1987, 55, 542 -549

Evaluación de tratamientos psicoterapéuticos en infancia/4 • La psicoterapia obtiene mejores resultados que no hacer ningún tipo de tratamiento • Los resultados obtenidos por las psicoterapias en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia son similares a los obtenidos en la edad adulta • Las diferencias entre las diversas técnicas aunque no fueron evidentes, fueron ligeramente mejores en las técnicas comportamentales y cognitivas que en los otros tipos de tratamientos psicoterapéuticos • Existen dificultades de comparación entre diferentes técnicas, pues en las no comportamentales existen muy pocos estudios y los métodos de evaluación fueron muy distintos, por lo que las diferencias pueden deberse a estas variables Fuente: A. E. Kazdin: Child Psychotherapy. New York: Pergamon, 1987

Evaluación de tratamientos psicoterapéuticos en infancia/5 • Meta-análisis de 200 estudios controlados • Pruebas suficientes para afirmar que la psicoterapia en la infancia es eficaz y con efectos positivos (percentil. 70) • Existen evidencias menos consistentes para afirmar que las terapias cognitivocomportamentales son más eficaces en la infancia que las no cognitivocomportamentales • Evidencias más contrastadas afirman que las psicoterapias son más eficaces en las chicas que en los chicos, pero tampoco consiguieron la evidencia • Limitaciones para las evidencias del meta-análisis en las psicoterapias en la infancia: • Confusión de factores(p. e. Problema tratado y tipo de tratamiento que recibe) hace que se dificulte la interpretación de la evidencia en las correlaciones/asociaciones (p. e. Evidencia de uno u otro tipo de tratamiento empleado) • La mayoría de los estudios son terapias experimentales y no son representativos de las terapias clásicas o tradicionalmente desarrolladas en los servicios asistenciales, por lo que la generalización tanto de la técnica como de los resultados lo hace difícil Fuente: J. R. Weisz & B. Weiss: Effects of Psychotherapy with Children and Adolescents. London: Sage, 1993

Efectos constatados en cuatro meta-análisis de cuatro estudios especialmente diseñados Hazelrigg, Cooper & Borduin, 1987 Durlak, Fuhrman & Lampman, 1991 Russell, Greenwald & Shirk, 1991 Weisz & Weiss, 1990

Evaluación de tratamientos psicoterapéuticos en infancia/6 • Diferentes perspectivas de psicoterapia en la infancia obtienen resultados similares de efectividad: • Terapia familiar (M. D. Hazelrigg; H. M. Cooper & C. M. Borduin: Evaluating the effectiveness of family therapies: An integrative review and analysis. Psychological Bulletin, 1987, 101, 428442) • Terapia cognitivo-comportamental (J. A. Durlak; T. Fuhrman & C. Lampman: Effectiveness of cognitive-behavior therapy for maladapting children: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 1991, 110, 204 -214) • Estudio focalizado al efecto de las terapias en el lenguaje (R. L. Russell; S. Greenwald & S. R. Shirk: Language change in child psychotherapy: A meta-analysis review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1991, 59, 916919) • Se debe mantener una postura crítica hacia estos resultados, pues es preciso realizar la comparación con investigaciones más numerosas y rigurosas con técnicas de psicoterapia no cognitivo-comportamentales (R. J. Barrnett; J. P. Docherty & G. M. Frommelt: A review of child psychotherapy research since 1963. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1991, 30, 1 -14)

Evaluación de tratamientos psicoterapéuticos en infancia/7 • Se han realizado estudios de comparación de eficacia y mejoría clínica en dos grupos: uno en tratamientos basados en centros comunitarios y otro grupo no tratados de esta forma, los resultados evidenciaron que no había diferencias significativas (E. E. Levitt: The results of psychotherapy with children: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 1957, 21, 316) • Estudios consultados: Lehrman & cols. , 1949; Levitt, 1959; De. Fries & cols, 1964; Shepherd & cols. , 1966; Ashcraft, 1971; Weisz & Weiss, 1984; Weisz & cols. , 1990 • Resultados: • Sólo el trabajo de Leherman (1949) mostró resultados estadísticamente significativos a favor de la psicoterapia en centros comunitarios • Existían en todos trabajos defectos metodológicos de cierta relevancia • En todos los trabajos se recogía un efecto beneficioso de los tratamientos psicoterapéuticos en la infancia, tanto en experimentación como en servicios clínicos y comunitarios Fuente: J. R. Weisz & B. Weiss: Effects of Psychotherapy with Children and Adolescents. London: Sage, 1993

Número Actividad clínica: Psicoterapias ? Año Fuente: RACP Servicios Salud Mental SESPA

Intervenciones diseñadas en SMI -J

Demanda asumida: Evolución Año 1985 Año 1991 N=400 N=386

A. Pérez Reverte El oro del Rey (2000) La honra siempre resulta complicada de adquirir, difícil de conservar y peligrosa de llevar

Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP/1 • Calidad de relaciones interpersonales: • (1) Intimidad y reciprocidad • (2) Dependencia y separación • (3) Rasgos de personalidad controladora • Aspectos del funcionamiento de la personalidad: • (4) Tolerancia a la frustración • (5) Control de impulsos • (6)Regresión al servicio del yo • (7) Manejo de los afectos agresivos

Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP-IJ/1 • Calidad de relaciones interpersonales: • (1) Dependencia/independencia en relación a figura materna (simbiosis, lábiles, indiscriminadas) • Aspectos de organización de la personalidad: • (2) Tolerancia a la frustración: Grado en que acepta límites y normas y grado de convencimiento verbal • (3) Control de impulsos (rabietas, insistencia, inquietud, conductas explosivas) • (4) Regresión-progresión: Retorno o no a conductas superadas (somatizaciones, miedos) • (5) Agresividad hacia sí mism@ y hacia los demás

Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP-IJ/3 • Satisfacción y funcionamiento relacional: • (11) Función sexual: Masturbación, onanismo • Impresión subjetiva sobre significación social: • (12) Pertenencia: nuevos vínculos vs. Aislamiento • (13) Necesidades: corporales y afectivas; saber identificarlas y expresarlas (disforias, irritables, dependientes, traumatofilia, . . . ) • (14) Ayuda: percibir necesidad, expresarlo y aceptar la ayuda • Descripción organización personalidad: • (15) Temperamento: organización objetal, adaptación, mecanismos defensa, intelectualización acting, . . .

Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP/2 • Diferenciación afectos: experiencia y expresión: • (8) Rasgos alexitímicos • (9) Rasgos normopáticos • Importancia corporal, factor autoestima: • (10) Concepción sobre cuerpo y autoestima • (11) Concepción sobre función corporal y autoestima • (12) Imagen corporal actual

Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP-IJ/2 • Diferenciar afectos: experiencia y expresión: • (6) Alexitimia • (7) Normopatía: Rasgos afectividad (llantos inmotivados, tristezas, baja autoestima) • Cuerpo como factor de autoestima: • (8) Aspectos corporales: Higiene, cuidado ropa • (9) Funciones corporales: trs. Esfinterianos, alimentación, somatizaciones • (10) Imagen corporal: integración funcional de esquema corporal, identidad sexual, psicomotricidad

Evaluación de las psicoterapias Subescalas KAPP/3 • Descripción sobre relaciones interpersonales, sexualidad: funcionamiento y grado satisfacción • (13) Funcionamiento sexual • (14) Satisfacción sexual • Impresión subjetiva sobre significación social: • (15) Sentido de pertenencia • (16) Sentimiento de ser necesitado (requerido) • (17) Acceso al consejo y a la ayuda • Descripción global estructura personalidad: • (18) Organización personalidad

Rasgos clínicos en niñ@s en terapia grupal (ESPI: N=27) Tasa: > 40% Tasa: > 20% Tasa: < 20%

Evaluación psicoterapia grupal: KAPP-IJ Nª Niñas N= 11 niñas Subescalas Nª Niños N= 16 niños Subescalas

Evaluación psicoterapia grupal KAPP-IJ: Problemas de relación Nª Niñ@s Subescalas N= 11 niñ@s

Evaluación psicoterapia grupal KAPP-IJ: TDAH Nª Niñ@s Subescalas N= 7 niñ@s

Evaluación psicoterapia grupal en niñ@s con KAPP-IJ: Tiempo tratamiento < 12 meses Nº casos N=9 Subescalas Fuente: J. Groch & J. L. Pedreira (1996)

Evaluación psicoterapia grupal en niñ@s con KAPP-IJ: Tiempo tratamiento >14 y <18 meses Nº casos N=9 Subescalas Fuente: J. Groch & J. L. Pedreira (1996)

Evaluación psicoterapia grupal en niñ@s con KAPP-IJ: Tiempo tratamiento >19 y <36 meses Nº casos N=9 Subescalas Fuente: J. Groch & J. L. Pedreira (1996)

Sujeto 1: Niña 7 años DSM-III-R: 301. 60; CIE-9: 307. 6; 314. 9 Puntuaciones KAPP-IJ Puntuación Subescalas Fuente: J. Groch & J. L. Pedreira (1996)

Sujeto 7: Niño 6 años CIE-9: 307. 5; 307. 6; 314. 2 Puntuaciones KAPP-IJ Puntuación Subescalas Fuente: J. Groch & J. L. Pedreira (1996)

Sujeto 8: Niño 7 años CIE-9: 313. 3; 314. 2 Puntuaciones KAPP-IJ Puntuación Subescalas Fuente: J. Groch & J. L. Pedreira (1996)

Sujeto 9: Niña 10 años CIE-9: 300. 2; 302. 24 Puntuaciones KAPP-IJ Puntuación Subescalas Fuente: J. Groch & J. L. Pedreira (1996)

Evaluación psicoterapia grupal KAPP-IJ: Sujeto 19 Puntuación Subescalas

Conclusiones/1 • En relación a los pacientes: • Se precisa evaluar alternativas acerca de las tipologías de diagnóstico en niñ@s, figuras parentales, y variables familiares que pudieran incidir en la evolución del tratamiento • En relación a las propias practicas psicoterapéuticas: • Debe tener especial relevancia asegurar la representatividad del tratamiento, especificar los procedimientos terapéuticos a desarrollar e incidir en la necesidad de completar el tratamiento desde el principio a su finalización

Conclusiones/2 • En relación a los psicoterapeutas: • Se resalta la importancia en la formación y entrenamiento del psicoterapeuta de niñ@s, debe resaltarse los criterios de la FEAP y considerar las actuales legislaciones vigentes en la UE (Alemania, Austria e Italia) • Evaluación a cada psicoterapeuta en relación a sus propios resultados obtenidos • Las características personales del psicoterapeuta serán consideradas como verdaderos moduladores de sus resultados

Conclusiones/3 • En relación a la evaluación de resultados: • Incluir un rango y medida adecuado sobre los resultados terapéuticos, así como cuáles son los puntos más relevantes o significativos para evaluar en el curso del tratamiento • La importancia de una evaluación continuada y del seguimiento longitudinal de los resultados obtenidos, tanto con el tratamiento psicoterapéutico seguido como la posibilidad de las alternativas terapéuticas existentes • Diseño de investigaciones para evaluar los resultados que puedan ser expresados con “poder” estadístico acerca del interés de la prueba, de la importancia clínica y del impacto del cambio terapéutico conseguido