ENURESE Denise Marques Mota Nefrologista peditrica ENURESE n

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ENURESE Denise Marques Mota Nefrologista pediátrica

ENURESE Denise Marques Mota Nefrologista pediátrica

ENURESE n Definição q Micção completa, involuntária e periódica que ocorre durante o sono

ENURESE n Definição q Micção completa, involuntária e periódica que ocorre durante o sono fisiológico em crianças que deveriam ter controle miccional noturno (acima dos 5 anos)

ENURESE n Definição q Perda de urina na cama ou roupas pelo menos 2

ENURESE n Definição q Perda de urina na cama ou roupas pelo menos 2 vezes/semana por pelo 3 meses consecutivos em criança com pelo menos 5 anos.

ENURESE n Incidência q q q 5 anos: 15% Adolescentes: 2% Adultos: 0, 5

ENURESE n Incidência q q q 5 anos: 15% Adolescentes: 2% Adultos: 0, 5 -2%

ENURESE n Incidência % 14 12 Urina eventualmente 10 8 6 4 2 Urina

ENURESE n Incidência % 14 12 Urina eventualmente 10 8 6 4 2 Urina toda noite 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Age ICCS, 2006

ENURESE n Genética q q n Prevalência familiar Herança autossômica dominante Expectativa de ser

ENURESE n Genética q q n Prevalência familiar Herança autossômica dominante Expectativa de ser enurético q q q Pai enurético: 43% Mãe enurética: 44% Pai e mãe com enurese: 77% Journal of Urology, Vol 171, 2545 -61, June 2004.

ENURESE n Classificação q Primária (75 -90%) n q A criança nunca controlou urina

ENURESE n Classificação q Primária (75 -90%) n q A criança nunca controlou urina Secundária (10 -25%) n Período de 6 meses ou mais de controle anterior Journal of Urology, Vol 171, 2545 -61, June 2004.

ENURESE n Classificação q Monossintomática n n q Sem outros sintomas associados Sem patologias

ENURESE n Classificação q Monossintomática n n q Sem outros sintomas associados Sem patologias trato urinário Não monossintomática Journal of Urology, Vol 171, 2545 -61, June 2004.

ENURESE n FISIOPATOLOGIA q Órgãos envolvidos

ENURESE n FISIOPATOLOGIA q Órgãos envolvidos

ENURESE n Etiologia q q q Poliúria noturna Capacidade vesical noturna diminuída Distúrbio do

ENURESE n Etiologia q q q Poliúria noturna Capacidade vesical noturna diminuída Distúrbio do despertar Braz J Urol 2002, 28: 232 -249

ENURESE n Poliúria noturna: criança sem enurese q q Aumenta produção de vasopressina à

ENURESE n Poliúria noturna: criança sem enurese q q Aumenta produção de vasopressina à noite Diminui fluxo urinário

ENURESE n Poliúria noturna: criança com enurese q q Produção de vasopressina sem alteração

ENURESE n Poliúria noturna: criança com enurese q q Produção de vasopressina sem alteração Mantém produção de urina Journal of Urology, Vol 171, 2545 -61, June 2004.

ENURESE n Capacidade vesical noturna q Hiperatividade noturna do detrusor (1/3 dos enuréticos n

ENURESE n Capacidade vesical noturna q Hiperatividade noturna do detrusor (1/3 dos enuréticos n n Detrusor não relaxa adequadamente Bexiga hiperativa só durante o sono Capacidade vesical diurna normal ou diminuída Capacidade vesical noturna diminuída J Urol 1999; 162: 1049 -1054 Scand J Urol Nephrol 2000; 34: 270 -277

ENURESE n Distúrbio do despertar q Porque os enuréticos não despertam com a sensação

ENURESE n Distúrbio do despertar q Porque os enuréticos não despertam com a sensação de plenitude vesical? n Queixa: “sono pesado e profundo” q q n n Enurese ocorre em qualquer fase do sono Não está relacionada ao sono profundo Relutantes em levantar para urinar Incapacidade de acordar ao estímulo sensorial de bexiga cheia q Retardo na condução nervosa Scand J Urol Nephrol 1999; 33(Suppl 202): 28 Acta Pediatr 1994; 83: 772

ENURESE n Outras causas de enurese q q q Obstrutução vias aéreas superiores Diabete

ENURESE n Outras causas de enurese q q q Obstrutução vias aéreas superiores Diabete mellitus ou insípido Constipação Déficit de atenção com hiperatividade Abuso sexual Hipercalciúria Lane Robson, Pediatrics, 2005, 115(4), 956. Journal of Urology, Vol 171, 2545 -61, June 2004. n

ENURESE n Alterações emocionais

ENURESE n Alterações emocionais

ENURESE n Alterações emocionais

ENURESE n Alterações emocionais

ENURESE n Alterações emocionais

ENURESE n Alterações emocionais

ENURESE n Primeira questão : q Você sabe porque veio consultar comigo hoje? n

ENURESE n Primeira questão : q Você sabe porque veio consultar comigo hoje? n Interpretar a resposta verbal e linguagem corporal q q n Stress/sofrimento/vergonha Não preocupação x negação Segunda questão: q Você quer ficar seco a noite? n Motivação

ENURESE n Esclarecer se enurese é monossintomática q Avaliar presença de outros sintomas n

ENURESE n Esclarecer se enurese é monossintomática q Avaliar presença de outros sintomas n n n Urgência Incontinência Manobras de contenção Aumento ou diminuição do número de miccções Infecção urinária Constipação

ENURESE n Avaliar: q Tolerância dos pais n n se existem punições se os

ENURESE n Avaliar: q Tolerância dos pais n n se existem punições se os pais acordam a criança aleatoriamente durante o sono uso de fraldas, que é um estímulo regressivo Criança saudável q q Examinar a criança Medidas antropométricas

ENURESE n Diagnóstico q História completa n n q q q Número episódios por

ENURESE n Diagnóstico q História completa n n q q q Número episódios por semana Número de vezes por noite Busca ativa por sintomas disfunção miccional Constipação Ingestão hídrica / tipo alimentos à noite Mota, DM, Jornal Pediatria 2005

ENURESE n Padrão número de micções Idade(anos) enurese Sem enurese 4 -5 5, 5

ENURESE n Padrão número de micções Idade(anos) enurese Sem enurese 4 -5 5, 5 11, 5 6 6, 4 10 7 5, 5 8, 4 8 5, 3 9, 7 10 4, 6 10, 7 Jalkut, Ped Clin NA 2001, 48: 1461

ENURESE n Diagnóstico q Exame clínico n n Aferir pressão arterial Peso/ altura Genitais

ENURESE n Diagnóstico q Exame clínico n n Aferir pressão arterial Peso/ altura Genitais (ver meato uretral) Região lombar Jalkut, Ped Clin NA 2001; 48: 1461

ENURESE Meningolece Agenesia sacral

ENURESE Meningolece Agenesia sacral

ENURESE Uretra dupla

ENURESE Uretra dupla

ENURESE n Investigação q q Diário das eliminações Calendário noturno de no mínimo 2

ENURESE n Investigação q q Diário das eliminações Calendário noturno de no mínimo 2 semanas Ped Clin NA 2001, 48: 1461

ENURESE n Diário das eliminações DATA/HORA 8 9 10 11 12 13 14 15

ENURESE n Diário das eliminações DATA/HORA 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 F: fezes; U: urina; P: perdas 19 20 21 22 23

ENURESE n Capacidade vesical funcional q q q (30 x idade) + 30 Primeira

ENURESE n Capacidade vesical funcional q q q (30 x idade) + 30 Primeira urina da manhã não deve exceder capacidade vesical <65% capacidade vesical funcional reduzida Jalkut, Ped Clin NA 2001, 48: 1461

ENURESE n n Necessidades hídricas diárias Padrão de ingestão de líquidos q q 500

ENURESE n n Necessidades hídricas diárias Padrão de ingestão de líquidos q q 500 -1500 ml/dia Períodos n n n q 7 -12 hs: 40% 12 -17 hs: 40% >17 hs: 20% Enuréticos ingerem mais após 17 horas

ENURESE n Investigação imagens e laboratório q q q Na maioria das vezes desnecessária

ENURESE n Investigação imagens e laboratório q q q Na maioria das vezes desnecessária História e exame físico mais importante História de infecção urinária, dor abdominal n Ecografia renal e vias urinárias q q q Tamanho renal Capacidade vesical Resíduo vesical Ped Clin NA 2001, 48: 1461

ENURESE n Tratamento q q Individualizado Avaliação do diário miccional

ENURESE n Tratamento q q Individualizado Avaliação do diário miccional

ENURESE n Tratamento q q q A criança deve desejar o tratamento Tratar após

ENURESE n Tratamento q q q A criança deve desejar o tratamento Tratar após os 6 anos de idade Discutir as opções com pais e crianças Educação sobre o problema Discussão realística sobre prognóstico

ENURESE n Tratamento q q Constipação se presente Sintomas miccionais diurnos

ENURESE n Tratamento q q Constipação se presente Sintomas miccionais diurnos

ENURESE n Programa de reforço positivo e terapia motivacional q q Mapa das estrelas

ENURESE n Programa de reforço positivo e terapia motivacional q q Mapa das estrelas Calendário sol/chuva

n DIÁRIO MICCIONAL

n DIÁRIO MICCIONAL

ENURESE n Tratamento q Medidas gerais n n q q q Evitar alimentos com

ENURESE n Tratamento q Medidas gerais n n q q q Evitar alimentos com cafeína à noite Aumentar ingestão hídrica pela manhã e início da tarde A criança não deve ser levada à urinar à noite Contatos frequentes inicialmente Hábitos urinários adequados Robson L, Pediatrics, 115(4), 2005, 956.

TREINAMENTO VESICAL n n Como aumentar a capacidade vesical e diminuir a freqüência miccional?

TREINAMENTO VESICAL n n Como aumentar a capacidade vesical e diminuir a freqüência miccional? Terapia de retenção: q q q n Reter urina por um tempo prolongado após o primeiro desejo de urinar Controlar progresso pelo diário miccional Resposta pode ser favorável em 35% Se não melhorar com exercícios iniciar oxibutinina

NÍVEIS DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO PARA ABORDAGEM TERAPÊUTICA

NÍVEIS DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO PARA ABORDAGEM TERAPÊUTICA

NÍVEIS DE EVIDÊNCIA n Níveis de evidência q q q Nível 1: um ou

NÍVEIS DE EVIDÊNCIA n Níveis de evidência q q q Nível 1: um ou mais estudos controlados randomizados. Nível 2: estudos de coorte marcados prospectivos de boa qualidade. Nível 3: estudos de caso controle retrospectivo de boa qualidade marcados por controles da população geral Nível 4: série de casos de boa qualidade onde pacientes e intervenção são bem descritos mas sem os controles Nível 5: opinião de especialistas Journal of Urology, Vol 171, 2545 -61, June 2004.

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO n Graus de recomendação para tratamento q q Grau A- Usualmente

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO n Graus de recomendação para tratamento q q Grau A- Usualmente dependente de evidência nível 1. Recomendação é geralmente mandatória e dentro de guias clínicos. Grau B- Usualmente depende de estudos de nível 2 ou 3. Maioria da evidência é de estudos controlados. Grau C - nível 4 de estudo Grau D- Evidência inconsistente ou inconclusiva Journal of Urology, Vol 171, 2545 -61, June 2004.

ENURESE n Tratamento não farmacológico q Alarme n n nível evidência 1 grau recomendação

ENURESE n Tratamento não farmacológico q Alarme n n nível evidência 1 grau recomendação A

ENURESE n Tratamento não farmacológico q Alarme n n n Não se sabe bem

ENURESE n Tratamento não farmacológico q Alarme n n n Não se sabe bem modo de ação Condicionamento não convencional Aumenta capacidade vesical Interação complexa entre bexiga, SNC e despertar Apoio familiar importante

ENURESE n Tratamento farmacológico

ENURESE n Tratamento farmacológico

ENURESE n Tratamento farmacológico q Desmopressina n n n n Nível evidência 1 Grau

ENURESE n Tratamento farmacológico q Desmopressina n n n n Nível evidência 1 Grau recomendação A Spray e via oral Reduz produção urina à noite Recidivas frequentes Dose: 0, 2 -0, 6 mg 1 hora antes de dormir Complicação: retenção hídrica Alto custo

ENURESE n Tratamento farmacológico q Anticolinérgicos n Oxibutinina q q n n Nível evidência

ENURESE n Tratamento farmacológico q Anticolinérgicos n Oxibutinina q q n n Nível evidência 2 Grau recomendação B (junto com desmopressina) Diminui contrações vesicais noturnas Aumenta capacidade vesical Dose: 0, 1 -0, 2 mg/kg/dose, 2 x dia Complicação: boca seca, rubor facial, visão borrada

ENURESE n Tratamento farmacológico q Antidepressivos n Imipramina q q n n Nível evidência

ENURESE n Tratamento farmacológico q Antidepressivos n Imipramina q q n n Nível evidência 1 Grau recomendação C (cardiotoxicidade) Interfere nos mecanismos sono vigília Talvez aumente excreção ADH Dose: 1 -1, 5 mg / kg antes dormir Complicação: boca seca, ansiedade, alterações personalidade, náuseas

ENURESE n Pacientes que não respondem q Anticolinérgicos n q Imipramina n q dados

ENURESE n Pacientes que não respondem q Anticolinérgicos n q Imipramina n q dados clínicos sugerem bexiga hiperativa quando 2 ou mais episódios enuréticos por noite. capacidade vesical e padrão miccional normal e com disfunção cerebral. Hipercalciúria absortiva noturna n dieta diminuída em cálcio. Journal of Urology, Vol 171, 2545 -61, June 2004

ENURESE n Acupuntura q q Bons resultados Nível evidência 1 Grau recomendação B Estudo

ENURESE n Acupuntura q q Bons resultados Nível evidência 1 Grau recomendação B Estudo Áustria: 40 enuréticos n n q 20 com DDAVP e 20 com acupuntura 75% secas x 65% secas Eletroacupuntura ou laser Journal of Urology, Vol 171, 2545 -61, June 2004

ENURESE n Porque tratar se melhora com idade? q q Melhora auto-estima Melhor sociabilização

ENURESE n Porque tratar se melhora com idade? q q Melhora auto-estima Melhor sociabilização fora do lar Melhora relacionamento familiar Evita aparecimento de problemas psicológicos secundários Journal of Urology, Vol 171, 2545 -61, June 2004

Crianças não morrem por urinar na cama, mas medicamentos para tratá-la podem matar. Cama

Crianças não morrem por urinar na cama, mas medicamentos para tratá-la podem matar. Cama molhada não causa contusões, abrasões ou concussões, mas a punição administrada à criança por urinar na cama sim. Urinar na cama não causa distúrbio emocional, mas ridicularizar, repreender, pode. (Friman)