ENDOKRININS SISTEMOS PATOLOGIJA Hipofiz Skydliauk Prieskydins liaukos Kasa

ENDOKRININĖS SISTEMOS PATOLOGIJA • Hipofizė • Skydliaukė • Prieskydinės liaukos • Kasa - endokrininė dalis • Antinksčiai

HIPOFIZĖS PATOLOGIJA • Priekinės skilties - dažniausiai, užpakalinės skilties - retai • klinikiniai pasireiškimai: – padidėjusi arba susilpnėjusi tropinio hormono produkcija – vietiniai efektai • sella turcila išsiplėtimas rentgenologiškai, KT, MR • regėjimo sutrikimai (bitemporalinė hemianopsija, etc) • padidėjęs intrakraninis spaudimas - retai

HIPERPITUITARIZMAS (1) • Kaip taisyklė - priekinės skilties augliai • Paprastai vieno tropinio hormono sekrecija, kartais dviejų • Morfologiškai: – hipofizės mikroadenomos - mažiau nei 10 mm – makroadenomos - daugiau nei 10 mm – paprastai turi švelnią kapsulę, nors kartais gali augti į aplinkines struktūras – histologiškai dažniausiai monomorfiškos, ląstelių atipizmas neatspindi piktybiškumo

HIPERPITUITARIZMAS (2) • Somatotropinės adenomos – acidofilinė makroadenoma • akromegalija • gigantizmas • Prolaktinomos – dažniausias hipofizės auglys – dažniausiai acidofilinė makroadenoma – vyrams hipogonodizmas, impotencija, nevaisingumas – moterims hipogonodizmas, amenorėja, galaktorėja – diferencijuoti su hipotalamus pažeidimais, estrogenų terapijos pasekmėmis

HIPERPITUITARIZMAS (3) • Kortikotropiniai augliai – bazofilinės mikroadenomos, kartais daugybinės, kartais hiperplazija – Cushing’o liga • Kitos funkcionuojančios adenomos – gonadotropinės, tireotropinės • Adenohipofizės adenokarcinomos – labai retos – dažniausiai nefunkcionuojančios – kriterijus - metastazės, bet ne atipizmas

BŪKLĖS SUSIJUSIOS SU HIPOPITUITARIZMU (1) • Nesekretuojančios (chromofobinės) hipofizės adenomos • Sheehan’o sindromas – pogimdyminė hipofizės nekrozė • hipertrofiška hipofizė jautri hipoksijai – diseminuota intravazalinė koaguliacija – kaverninių sinusų trombozė – temporalinis arteriitas – kraujotakos sutrikimai – cukrinis diabetas – morfologija - postinfarktinis randas

BŪKLĖS SUSIJUSIOS SU HIPERPITUITARIZMU (2) • Tuščio balno (sella turcica) sindromas – voratinklinio dangalo išvarža – chirurginis ar radiacinis hipofizės pašalinimas • Kiti augliai – kraniofaringioma – gliomos

CENTRINIS NECUKRINIS DIABETAS • Vazopresino deficitas dėl užpakalinės hipofizės dalies pažeidimo – 1/3 atvejų - nežinomos etiologijos – kiti atvejai dažnai susiję su smegenų augliais – vietinės hemoragijos, infarktai, granuliominės ligos – įgimti sindromai – pasireiškia šlapimo koncentracijos sutrikimu polidipsija, poliurija

SKYDLIAUKĖS PATOLOGIJA • Klinika: – hipertireoidizmas (tireotoksikozė) – hipotireoidizmas • kretinizmas • miksedema – skydliaukės padidėjimas (gūžys, struma) • difuzinis • židininis (mazgai) • Patologija – tireoiditai – Graves’o liga – gūžys (struma), difuzinis ir multinodulinis – augliai

TIREOIDITAI (1) • HASHIMOTO TIREOIDITAS – s. ”struma lymphomatosa” – dažniausia neendeminio hipotireoidizmo priežastis – moterys: vyrai = 5: 1 – autoimuninė liga • įvairūs auto. Ak bei ląstelinis imunitetas • dažnai sergant SRV, RA, Sjogren’o s. , etc – Klinika: • hipotireoidizmas, pradžioje galimi hipertireoidizmo epizodai • skydliaukės padidėjimas • diagnozei gali būti reikalinga biopsija – Patologija • • infiltruoja limfocitai, Ma, Plazmocitai dažnai - limfoidiniai folikulai su GC Hürthle ląstelės - onkocitai galimas atrofinis variantas - fibrozė

TIREOIDITAI (2) • POŪMIS GRANULOMINIS (de Quervain’o) TIREOIDITAS – s. gigantinių ląstelių tireoiditas – moterys: vyrai=3: 1 – Etiologija? Ryšys su virusinėmis infekcijomis – Klinika: • ūmi sisteminė febrilinė liga, padidėjęs ENG • staigus skausmingas skydliaukės padidėjimas • tranzitorinis hipertireoidizmas – pasveiksta per kelis mėnesius – Patologija • ūmus uždegimas, mikroabsceai • granulomos, gigantinės ląstelės

TIREOIDITAI (3) • POŪMIS LIMFOCITINIS (BESKAUSMIS) TIREOIDITAS – retai, skirti nuo Hashimoto • RIEDEL’IO FIBROZUOJANTIS TIREOIDITAS – s. Riedelio struma – skydliaukės atrofija ir fibrozė – fibrozė aplink skydliaukę - sąaugos su aplinkiniais audiniais – gali kartu su retroperitonine fibroze (daugiažidininė fibrosklerozė)

GRAVES’O LIGA • Tai hiperfunkcionuojantis difuzinis gūžys – + infiltratyvinė oftalmopatija (dažnai) • retrobulbarinio j. a. ir raumenų uždegiminė infiltracija – + infiltratyvinė dermopatija (10 -15%) • Autoimuninė liga, auto. Ak prieš TSH receptorius: – TSI - Thyroid Stimulating Immunoglobulin – TSII - Thyrotropin-Binding Inhibitor Immunoglobulin • Patologija: – “per daug ląstelių”, aukštos cilindrinės, su pseudopapiliarinėmis išaugomis – koloido mažai, “skystas” – limfocitų sankaupos skydliaukėje • Diagnozė: – padidėjęs radioaktyvaus jodo kaupimas skydliaukėje – padidėjęs serumo T 3 ir T 4 – sumažėjęs TSH

DIFUZINIS (PAPRASTAS) GŪŽYS • Etiologija: – jodo trūkumas • endeminis (toli nuo jūros) • sporadinis – papildomi dietiniai ir aplinkos faktoriai (Ca, fluoras…) • Patogenezė: – ( T 3, T 4) TSH folikulų hiperplazija eutireoidinė būklė, vėliau - hipo-, kartais - hiper-. • Patologija, 2 stadijos: – hiperplastinė stadija • skydliaukė nežymiai padidėjusi (100 -150 g) • aukštas prizminis epitelis, nedaug koloido – koloidinė involiucija • skydliaukė žymiai padidėjusi (500 g) • plokščias epitelis, daug koloido, įv. dydžio folikulai

MULTINODULINIS GŪŽYS (MAZGINĖ STRUMA) • Beveik visi difuziniai gūžiai per ilgą laiką tampa mazginiais • Didelė (2 kg!) mazguota skydliaukė - diff. Ca • Gali būti hipertireoidizmas - Plummer’io liga – be oftalmopatijos ar dermopatijos - diff. Graves • Patologija • • • hiperplastinių ar koloidinių folikulų mazgai fibrozė židininės kraujosrūvos, hemosiderozė mikrokalcifikatai mikrocistos • Klinikinė reikšmė – spaudžia aplinkinius organus, v. cava sup. sindromas – 1/2 atvejų - hipertireozė, “toksinė mazginė struma”, “karšti” mazgai - kaupia jodą

SKYDLIAUKĖS AUGLIAI • Mazgus skydliaukėje turi 2 -4% JAV gyventojų – dažniausiai tai dominuojantys gūžio mazgai, cistos, asimetrinis skydliaukės padidėjimas – 90% neoplastinių mazgų - adenomos – Ca - 25 -35/1 mln gyventojų per metus (JAV) • Ca tikimybė didesnė, jei – solitarinis mazgas – nekaupia jodo - “šaltas” – jaunas ligonis (<40 m) – moteris • Morfologinė diagnozė – plonos adatos aspiracija – intraoperacinė, postoperacinė biopsija

SKYDLIAUKĖS ADENOMOS • Kyla iš skydliaukės folikulų - FOLIKULINĖS ADENOMOS – morfologiškai gali atitikti įvairias skydliaukės ontogenezės stadijas, tačiau šios kategorijos klinikinės reikšmės neturi – gali būti ryškus ląstelių polimorfizmas - ATIPINĖ FOLIKULINĖ ADENOMA – piktybiškumo kriterijus - mazgo kapsulės ir kraujagyslių invazija – papiliarinės išaugos=PAPILIARINĖ CARCINOMA (PAPILIARINĖ ADENOMA NEEGZISTUOJA) • Folikulinės adenomos dažniau “šaltos”, rečiau “šiltos” ar “karštos” • Malignizacijos rizikos praktiškai nėra

SKYDLIAUKĖS VĖŽIAI (1) • Kyla iš skydliaukės folikulų, kartais - limfomos, sarkomos • Skydliaukės Ca histologiškai: – “gerai diferencijuoti”, tik 9% ligonių miršta nuo Ca: • Papiliarinė Ca • Folikulinė Ca 75 -85% 10 -20% – “mažai diferencijuoti”: • Meduliarinė Ca • Anaplastinė Ca 5% retai • Dažnėja, ypač papiliarinė Ca, etiologinis faktorius radiacija, ypač jaunesniems nei 20 metų • Retai - po Hashimoto bei mazginės strumos

SKYDLIAUKĖS VĖŽIAI (2) • Papiliarinė Ca – 20 -40 m. amžiuje – dažniau moterims (2 -3: 1) – anksti plinta limfogeniškai • daugybiniai mazgai skydliaukėje • mts limfmazgiuose dgn metu - 50% ligonių – histologinė įvairovė • įvairus ląstelių atipizmo laipsnis (dažniausiai - gerai diferencijuotas kuboidinis epitelis) • branduoliai be branduolėlių - “našlaitės Annie akys” • eozinofiliniai intranukleariniai intarpai • psammoma kūneliai (kalcifikatai) • “šalti”>”šilti”>”karšti” mazgai • 90% išgyvenamumas po 20 metų

SKYDLIAUKĖS VĖŽIAI (3) • Folikulinė Ca – įvairus ląstelių atipizmo laipsnis – paprastai turi kapsulę, sunku morfologiškai atskirti nuo adenomos, bet: • kapsulės peraugimas • kraujagyslių invazija – nebūdingas limfogeninis plitimas – dažnai plinta hematogeniškai • kaulai, plaučiai, kepenys – prognozė labai priklauso nuo auglio dydžio • didelis auglys - 30% išgyvena po 5 m. , 20%- po 10 m. • Anaplastinė Ca: – šeivinių ląstelių – gigantinių ląstelių – smulkių ląstelių

SKYDLIAUKĖS VĖŽIAI (4) • Meduliarinė Ca – neuroendokrininė - iš C ląstelių – paprastai sintezuoja kalcitoniną – gali sintezuoti somatostatiną, serotoniną, PG, AKTH. . . – 1/2 atvejų - naviko stromos amiloidozė - iš modifikuoto kalcitonino – 25% atvejų - su kitais endokrininiais navikais (MEN) – makro: vienas auglys arba daugybiniai židiniai – mikro: šeivinių arba daugiakampių ląstelių pluoštai – prognozė labai įvairi

PRIESKYDINĖ LIAUKA (1) • PTH Ca koncentracija serume: • • kaulų rezorbcija, Ca mobilizacija Ca reabsorbcija inkstų kanalėliuose 1, 25 -(OH)2 D 3 sintezė inkste Ca rezorbcija GI fosfaturija • Pirminis hiperparatireoidizmas – adenoma 75 -80% • dažnai apatinėse liaukose, gali būti ektopinė – pirminė hiperplazija (difuzinė, mazginė) 10 -15% • paprastai visose 4 liaukose – Ca <5% • piktybiškumo kriterijus - invazija ir mts, bet ne atipizmas • Pasekmės (kaulų ir akmenų liga) • inkstų akmenligė, osteoporozė, GI, kardiovask. , raumenų simptomatika

PRIESKYDINĖ LIAUKA (2) • Antrinis hiperparatireoidizmas – (atsakas į hipokalcemiją) kaulų rezorbcija, Ca mobilizacija • lėtinis IFN - “ureminis hiperparatireoidizmas” - renalinė osteodistrofija • vitamino D deficitas • liaukų hiperplazija (nesiskiria nuo pirminės) • ilgalaikė hiperplazija adenoma (tretinis hiperparatireoidizmas) • Hipoparatireoidizmas – pašalinus tireoidektomijos ar kitų operacijų metu – pašalinus per daug liaukų, gydant pirminį HPT – įgimtas liaukų nebuvimas – autoimuninės būklės (poliglandulinis autoimuninis sindromas)

ANTINKSČIAI • Hiperadrenalizmas – Cushing’o sindromas – hiperaldosteronizmas – adrenogenitaliniai sindromai – retai • estrogenus produkuojantys augliai • mišrūs sindromai • Hipoadrenalizmas – pirminis ūmus antinksčių nepakankamumas (krizė) – pirminis lėtinis antinksčių nepakankamumas (Addison’o liga) – antrinis antinksčių nepakankamumas (dėl AKTH deficito) • Šerdis - Pheochromocitoma (gerybinė, piktybinė)

Cushing’o sindromas • egzogeninis - gydant steroidais – žemas AKTH, antinksčių atrofija • Cushing’o liga - AKTH hipersekrecija hipofizėje (65%) – aukštas AKTH – bilateralinė antinksčių hiperplazija • ektopinė AKTH bei KRF sekrecija augliuose -10% – paraneoplastinis Cushing’o sindromas • plaučių smulkialąstelinė Ca • karcinoidai • meduliarinė skydliaukės Ca, etc • antinksčių adenoma, nodulinė hiperplazija, Ca (nuo AKTH nepriklausantis) - 25% – žemas AKTH, kontralateralinio antinksčio atrofija

Pirminis hiperaldosteronizmas • Nepriklausantis nuo renino-angiotenzino reguliacijos – solitarinė adenoma - Conn’o sindromas - 65% – bilateralinė idiopatinė antinksčių hiperplazija - 30% – kitos (retos) priežastys • Klinika – žemas plazmos reninas – hipokalemija – hipernatremija – hipertenzija

Adrenogenitaliniai sindromai • s. adrenalinis virilizmas • priežastys: – dėl įvairių autosominių recesyvinių genetinių defektų sutrikus normalių steroidų sintezei, perteklinė testosterono sintezė – kartais - androgenus sekretuojantinskčių Ca • 85 -90% atvejų - dėl 21 -hidroksilazės deficito – pilnas deficitas adrenogenitalizmas su druskų netekimu (sutrinka mineralkortikoidų sintezė) – dalinis deficitas paprastas virilizuojantis adrenogenitalizmas – neklasikinis adrenogenitalizmas (asimptominis)

Hipoadrenalizmas (1) • Pirminis ūmus antinksčių nepakankamumas (krizė) – krizė, esant lėtiniam nepakankamumui – staiga nutraukus steroidų terapiją – masyvi antinksčių destrukcija • naujagimių hipoksija, gimdymo trauma • DIK sindromas su hemoraginiu antiksčių infarktu • Waterhouse-Friderichsen’o sindromas - masyvi kraujosruva dėl bakterinės infekcijos (ypač - meningokokcemija) – prasideda nuo šerdies ir plinta į žievę – urgentinė būklė

Hipoadrenalizmas (2) • Pirminis lėtinis antinksčių nepakankamumas (Addison’o liga) – dėl bet kurių priežasčių suardžius >90% antinksčių žievės: • • autoimuninis adrenalitas tbc Ca mts limfomos, amiloidozė, hemochromatozė, sarkoidozė, etc – Klinika: • • AKTH serume steroidų metabolitai kraujyje, šlapime hipoglikemija, hiponatremija, hiperkalemija odos hiperpigmentacija (bronzinis diabetas)

Kasa (endokrininė) • Langerhanso salelės – B (beta) insulinas – A (alfa) gliukagonas – D (delta) somatostatinas – PP (pancreatic polypeptide) • Cukrinis diabetas • Insulinomos

Cukrinis diabetas (CD) (1) • Tai grupė metabolinių ligų, pasireiškiančių sutrikusia gliukozės utilizacija ir hiperglikemija • Pažeidžiamas ir baltymų bei riebalų metabolizmas • Antrinis CD – pankreatitas, chirurginis pašalinimas, augliai, etc • Pirminis CD – Nuo Insulino Priklausomas (NIPCD), I tipo, juvenilinis – Nuo Insulino Neriklausomas (NINCD), II tipo, suaugusiųjų • nutukusių • nenutukusių

NIPCD vs NINCD • • • Pradžia < 20 m. normalus svoris kraujo insulinas Ak prieš saleles Ketoacidozė dažnai Dvynių konkordantiškumas 50% • HLA-D asociacija • Autoimuninės kilmės • Insulitas, salelių atrofija • • • > 30 m. Nutukę kraujo insulinas N, nėra retai 90 -100% • nėra • santykinis insulino deficitas • židininė atrofija, amiloidas

Cukrinis diabetas (2) • Ilgalaikės komplikacijos būdingos abiems CD tipams • Kaip mirties priežastis, CD yra 7 -oje vietoje (JAV) • NIPCD – be insulino - ketoacidozė, koma, mirtis – Priežastys ir mechanizmai • Genetinės - 70% turi HLA-DQ 3. 2 (DR 4, DR 3) • Autoimuninės (insulitas ankstyvoje stadijoje, CD 4+, CD 8+, auto. Ak prieš saleles) • Aplinkos veiksniai – virusai - parotito, tymų, raudonukės, Coxsackie B, EBV – toksinai, vaistai – karvės pieno baltymas kūdikystėje - Ag mimikrija?

Cukrinis diabetas (3) • NINCD – Priežastys ir mechanizmai • • Nutukimas ir persivalgymas Genetiniai faktoriai (šeiminis polinkis), bet nesusiję su HLA Insulino sekrecijos disreguliacija Periferinių audinių rezistentiškumas insulinui • CD komplikacijos (hiperglikemijos pasekmės): – mikroangiopatija – retinopatija – nefropatija – neuropatija • Du komplikacijų mechanizmai: – neeziminis glikozilinimas (AGE, glikozilintas Hb) – intraląstelinė “hiperglokemija”

Cukrinis diabetas (4) • CD komplikacijų morfologija: – Mikroangiopatija • BM sustorėjimas • arteriolių hialinozė – Aterosklerozė - MI, CNS infarktai, galūnių gangrenos – Nefropatija • difuzinė, nodulinė glomerulosklerozė • arteriolohialinozė • papilų nekrozė – Akių pažeidimas • retinopatija (neproliferacinė, mikroaneurizmos) • katarakta • glaukoma – Neuropatija • simetrinė periferinė motorinė ir sensorinė • autonominė - vidaus organų inervacijos pažeidimas