Dr P MERCIER Conduites tenir devant une luxation

Dr P. MERCIER Conduites à tenir devant une luxation de rotule

Conduites à tenir devant une luxation de rotule • Anatomie de la rotule • Définition et incidence de l’instabilité rotulienne • Mécanisme lésionnel • Examen clinique • Imagerie • Prise en charge d’une luxation aigue • Indications du traitement chirurgical • Techniques chirurgicales • Suites opératoires • Conclusion

Anatomie de la rotule • Os sésamoïde entre le quadriceps et le tendon rotulien • Surface articulaire (2/3 supérieurs) • Articulation avec trochlée Facette interne et externe Engagement dès 20° de flexion

Anatomie de la rotule • Stabilisation de la rotule : Statique – Dynamique • Quadriceps : VMO (dynamique) • Trochlée (statique) • Entre 30 et 100° de flexion • Rétinaculum/Aileron externe (statique) • Transversal • Bandelette ilio-tibiale • Rétinaculum/Aileron interne >> Ligament fémoropatellaire médial = MPFL • 50 à 60% de la stabilité entre 0 et 20 ° de flexion • Transversal • 1/3 supéro-interne >> épicondyle médial • Contrer la translation externe entre 0 et 20 °

Anatomie de la rotule • Angle Q • EIAS >> Enthèse quadricipitale • Axe du tendon rotulien • Vecteur de latéralisation de la rotule • 15 à 20 ° de valgus en extension et correction en flexion

Instabilité rotulienne : Définition Perte de congruence fémoropatellaire d’un genou suite à un traumatisme à haute énergie avec rupture du MPFL et positionnement de la facette médiale de la rotule au niveau du condyle fémoral externe Si absence de contraction réflexe du quadriceps sur douleur, sans atteintes des structures stabilisatrices INSTABILITE OBJECTIVE INSTABILITE SUBJECTIVE

Instabilité rotulienne : Incidence • Entre 7 et 49/100 000 habitants • Femmes > Hommes (angle Q souvent majoré chez les femmes) • Patients jeunes et actifs • 30 à 50% des cas >> séquelles (récidive(s), douleurs, crépitations) • Risque de récidive : 17% (jusque 50% si 2ème épisode) • Age < 17 ans • Trauma mineur • Hyperlaxité • ATCD familiaux • Anatomie prédisposante • Risque d’arthrose secondaire : 22% à 25 ans

Instabilité rotulienne : Mécanisme lésionnel Traumatisme direct ou indirect provoquant un valgus associé à une rotation externe du tibia • Traumatisme à haute énergie > luxation aigue • Traumatisme à faible énergie > instabilité chronique Si le traumatisme est mineur, recher des facteurs anatomiques d’instabilité : • Dysplasie trochléenne • Augmentation de l’angle Q (excès de TA-GT si TTA latéralisée, 10 à 15 mm = valeur attendue) • Tilt patellaire (bascule) et Shift patellaire (translation latérale) • Dysplasie trochlée, rétraction aileron externe, insuffisance VMO • Patella alta

Luxation rotulienne : Examen clinique • Traumatisme aigu >> patient algique ++ • Importance de l’anamnèse car souvent luxation réduite 45°) Déformation du genou (flexion Gonflement et impotence fonctionnelle « Claquement » si réduction spontanée

Luxation rotulienne : Examen clinique • Tuméfaction intra-articulaire / hémarthrose • Mobilités / Amplitudes articulaires • Douleurs • Morphotype des membres inférieurs (valgus, recurvatum, excès d’antéversion, rotation tibiale externe) • Signes d’hyperlaxité • Rétractions tissulaires • Recherche de lésions méniscoligamentaires associées

Luxation rotulienne : Examen clinique • Inspection tracking rotulien : recherche d’un tilt patellaire, strabisme divergent? • Testing du MPFL : translation latérale de la rotule >> Stop? • Test de Smilie : recherche d’une appréhension/douleur lors de la translation latérale de la rotule entre 0 et 30° de flexion. • J Sign : mobilisation de la rotule en interne suite à une subluxation externe en extension • Statut musculaire : amyotrophie quadriceps, raideur IJ ou ITB

Luxation rotulienne : Imagerie • Radiographie standard (Face-Profil-F/P à 30° de flexion) • Exclure fracture • Fragment ostéochondral intraarticulaire • Arrachement osseux bord interne rotule (insertion MPFL) • Recherche de facteurs favorisants (facteurs anatomiques d’instabilité) • Recherche du signe du croisement (cliché de profil, ligne de fond de la trochlée et bord antérieur condyle) • Eperon sus-trochléen • Index de Caton-Deschamps (0, 6 – 1, 2) • Index d’Insall-Salvati

Luxation rotulienne : Imagerie • RMN • Rupture MPFL • Contusion osseuse condyle externe / facette interne rotule • Preuve de luxation si doute (rotule spontanément réduite) • Dysplasie trochléenne • Lésions associées

• CT Scanner • Dysplasie trochlée • Antéversion fémorale et torsion tibiale externe • Tilt patellaire • Condyles postérieur / axe transversal rotule • > 20° si instabilité • Mesure de TAGT = alignement appareil extenseur • Valeur moyenne 12 mm • Pathologique si > 20 mm Instabilité rotulienne : Imagerie

Instabilité rotulienne : Imagerie • Arthro. CT • Evaluation cartilagineuse • Lésions ostéochondrales

Luxation rotulienne : Traitement • 1 er épisode : TRAITEMENT CONSERVATEUR !! • Réduction de la luxation • Immobilisation attelle d’extension 10 jours à 4 semaines (cicatrisation des structures médiales) • Antalgiques, AINS • Cryothérapie • Anticoagulation • Kinésithérapie • Tonification isométrique quadriceps et ischio-jambiers immédiate • Rééducation fonctionnelle et mobilisation progressive à 2 ou 3 semaines >> Verrouillage et stabilisation >>Importance de la force du quadriceps !!

Luxation rotulienne : Traitement 1 er épisode : TRAITEMENT CONSERVATEUR Indications : • Absence de lésion ostéochondrales associées • Absence de facteurs de risques Exception : . Lésions ostéochondrales associées

Instabilité rotulienne : Traitement • Instabilité chronique : TRAITEMENT CHIRURGICAL • OBJECTIFS : • Stabilisation rotulienne • Eviter les récidives • Réparation cartilagineuse • « Prévention » cartilagineuse

Instabilité rotulienne : Traitement • TRAITEMENT CHIRUGICAL: • A LA CARTE … • En fonction des facteurs de risque : correction des différents facteurs d’instabilité rotulienne • >> Tissus mous • >> Tissus osseux • >> Stabilisateurs dynamiques • >> Stabilisateurs statiques

Instabilité rotulienne : Traitement chirurgical • Chirurgie tissulaire • Plastie du vaste interne (VMO) selon Insall (Stabilisateur dynamique) • Désinsertion vaste médial • Translation latérale >> 1/3 médial rotule • Réinsertion • Release externe associé

Instabilité rotulienne : Traitement chirurgical • Chirurgie tissulaire • Ligament fémoro-patellaire médial (MPFL) : stabilisateur statique • Suture arthroscopique : en cas de chirurgie au 1 er épisode (ablation ou fixation fragment ostéochondral) • Plastie du MPFL : • Gracilis • Bord interne rotule >> épicondyle médial (anatomie) • Fixation tissulaire (ancres, suture directe) ou via vis d’interférence • Fixation à 45° de flexion (tension physiologique)

Instabilité rotulienne : Traitement chirurgical • Chirurgie tissulaire • Aileron rotulien externe : stabilisateur statique • Pas un geste isolé • Complémentaire des autres gestes (transpositions, libérations, plasties, . . )

Instabilité rotulienne : Traitement chirurgical • Chirurgie tissulaire : • Ténodèse du tendon rotulien • Si longueur tendon > 56 mm • Fixation (ancres) à 30 mm de l’interligne articulaire

Instabilité rotulienne : Traitement chirurgical • Chirurgie osseuse • Transposition de la TTA : stabilisateurs statiques • Réduction de la déviation de l’appareil extenseur du genou • Médialisation • Correction des défauts d’alignement : TAGT > 20 mm • Abaissement • Patella alta • Risque enraidissement par excès de correction

Instabilité rotulienne : Traitement chirurgical • Chirurgie osseuse : • Trochléoplastie • Dysplasies sévères • Reconstruction de l’anatomie de la trochlée • Elevation de la facette externe de la trochlée, • Reconstruction de la gorge trochléenne • Si échec des autres gestes moins invasifs • Risques de douleurs résiduelles (jusqu’à 28%)

Instabilité rotulienne : Suites opératoires • SELON GESTE(S) REALISES !! • Immobilisation • Attelle d’extension / articulée • Mobilisation progressive (0 -30° , 0 -60°, 090°) • Antalgiques • AINS • Anticoagulation • Application de glace • Soins locaux • Charge complète ou appui partiel selon geste réalisé, jusque 6 semaines post-op • Evaluation isocinétique entre 3 et 4 mois post-op

Instabilité rotulienne : CONCLUSIONS • Luxation de rotule • Traumatisme aigu >> Instabilité chronique • Importance de l’anamnèse et de l’examen clinique • Imagerie adpatée (RX, RMN , CT Scanner, Arthro. CT) • Prise en charge spécifique selon les lésions et l’anatomie du patient • Prise en compte des facteurs favorisants > Traitement adapté !!

Luxation rotulienne Instabilité chronique 1 er épisode Pas de lésion ostéochondrale Lésion MPFL isolée Traitement conservateur Plastie MPFL Lésion ostéochondrale Lésion MPFL et Tillt patellaire > 20° Plastie MPFL et release externe TAGT > 20 mm Plastie MPFL et médialisation TTA Bilan d’imagerie Patella alta (> 1, 2) Tendon rotulien > 56 mm Plastie MPFL et abaissement TTA Dysplasie trochlée Plastie MPFL et ténodèse tendon rotulien Trochléplas tie ?

MERCI DE VOTRE ATTENTION