DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE Pr Ag
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DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE Pr Ag Touré Ecra Ana
GENERALITES § But = dépistage et prise en charge des anomalies de la grossesse avant le stade des complications § Moyen de lutte contre la morbimortalité materno-infantile § Score minimum requis = 4 (OMS) ü 1 e CPN ü Les CPN intermédiares ü La dernière CPN
OBJECTIFS du COURS Diagnostiquer la grossesse au 1 er trimestre Calculer le terme de la grossesse Décrire les objectifs de la 1 er CPN Prescrire le bilan biologique de la 1 er CPN Conduire une CPN intermediaire Prescrire les échographies systématiques Évaluer le pronostic de l’accouchement
LA 1 er CONSULTATION (<16 SA) • 5 Objectifs – – – Dic de la grossesse Calcul du terme Dépister les facteurs de risque (FR) Mesures prophylactiques Conseils hygieno-diététiques Plan de surveillance
DIC DE GROSSESSE • Signes fonctionnels – Aménorrhée secondaire – Signes sympathiques de grossesse (digestif, neurologique, urologique) • Examen physique – – Seins, du col Utérus augmenté de volume Signe de Hégar (ramollissemt de l’isthme) Signes de Noble • Examens paracliniques (confirmation) – Dosage des bêta HCG ( > 10 ej post ovulation) – Échographie
CALCUL DU TERME • Début de grossesse – Date de l’ovulation : DR , RS fécondant, CMT – Échographie précoce (8 et 12 sem) • Calcul du terme – gr = 287 j ; 39 sem > ovulation – Cycle de 28 j • Ajoute 14 à la DDR • Retranche 3 au mois • Correspond à 41 semaines > DDR Terme dépassé > 294 j soit > 42 sem
CALCUL DU TERME 40 sa DDR 41 sa DG 39 semaines 14 J 42 sa
CALCUL DU TERME • Exemples – DDR = 12 /04/ 2006 – TP = (12+14 - 3 mois) = 26/01/2007 (41 sa) – TP = (12+7 - 3 mois) = 19/01/2007 (40 sa) – DDR = 05/01/2007 – TP = (05+14 -3 mois) = (10+14 + 9 mois) = 24 /10/2007 (41 sa) = 17/10/2007 (40 sa)
DEPISTAGE DES F. R. • Antécédents – Hérédité : • HTA, Diabète, Malformation – Personnels : • Médicaux : HTA, Diabète, allergie, vaccinations • Chirugicaux : traumatisme bassin, césarienne • Obstétricaux : – – Gestité, parité, FCS, IVG Complications gravidiques , modes d’accouchements, Nné : poids, pathologie, malformation , décès
DEPISTAGE DES F. R. • Signes fonctionnels – Vomissements graves – hyperthermie – Signes de menace d’avortement • Douleurs • Métrorragies
DEPISTAGE DES F. R. • Examen clinique – – – État général, conjonctives Poids , taille, TA abdomen, memb inférieurs Auscultation cardio-pulmonaire État du périnée, col et du vagin Volume utérin – BDCF au Sonicaïd (12 SA)
DEPISTAGE DES F. R. • Echographie du 1 er T – Entre 11 et 13 SA – Objectifs • • Dic de GIU Précision du terme ( + 4 j) Nombre d’embryons Etude Morphologique – Clarté nucale (nl < 3 mm)
DEPISTAGE DES F. R. • Examens biologiques – Obligatoire : • • • Groupe ABO, Facteur rhésus; Électrophorèse de l’Hb, Numération globulaire BW, sérologie toxoplasmose, sérologie rubéole, ECBU – Indiquée si FR : • Uricémie : FR d’HTA • Glycémie : FR de Diabète • Coombs indirect si Rh - – Recommandée : • Sérologie HIV (après counceling) • Sérologie Hépatite B
CLASSIFICATION DES FR FR liés au terrain Age maternel < 18 ans > 40 ans Risques Prématurité, HTA, diabète, Malformation Taille maternelle < 1, 55 Dystocie Conditions socio éco faibles Anémie, PPN, PEC difficile Poids maternel PPN, dystocie Diabète < 45 kg >80 kg Infertilité traitée Stress, Maladie héréditaire Transmission tare
CLASSIFICATION DES FR ATCD médico-chirurgicaux HTA, Diabète, Drépanocytose, Paludisme Pathologies pulmonaire, vertébrale, cardiaque, neuropsychiatrique Risques - Décompensation - Pathologie gravidique - Retentissement foetal Césarienne ; myomectomie Utérus fragilisé Traumatisme du bassin Dystocie
CLASSIFICATION DES FR ATCD obstétricaux Risques FCS à répétition Petit poids de naissance Morts périnatales Récidive Séquelles psycho motrices nné Macrosomie Diabète IVG Fausse couche ; Dystocie
CLASSIFICATION DES FR Anomalie retrouvée Risques Vomissements graves Troubles hydro électolytiques ; Fausse couche Grossesse gémellaire Avortement, prématurité; P. praevia Syndrome transfuseur , Dystocie gémellaire; Hémorragie obstétricale Rhésus rhésus Allo immunisation Métrorragies GEU, Avortement, Anémie maternelle, Retentissement foetal Volume utérin excessif Erreur de terme, Macrosomie, Fibrome, Hydramnios, Volume utérin insuffisant Erreur de terme, RCIU
MESURES PROPHYLACTIQUES • Prophylaxie anti anémique – Fer (ferreux) : 50 mg/j Expl : Fumafer* ( 66 mg) : 1 cp/j Ferrograd* (105 mg) : 1 cp/j – Acide folique : 1 mg/j • Prophylaxie antipalustre – Sulfadoxine (500 mg)+Pyriméthamine (25 mg) Expl : Fansidar* , Maloxine* 2 prises de 3 cp en cures séparées d’au moins 1 mois entre 16 et 28 sem
CONSEILS A LA PATIENTE • Hygiène et diététique – Alimentation équilibrée, riche en fer – Attitudes et interdits alimentaires ( toxoplasmose) – Repos suffisant – Éviter les fatigues excessives – Respect du calendrier de suivi prénatal • Eviter l’automédication • Préparation aux frais de santé
PLAN DE SURVEILLANCE • 4 CPN obligatoires : – 1 er CPN : < 16 sa ; – CPN intermed : 6 e mois (début 24 -28) – CPN intermed : 8 e mois (32 -36 sa) – Dernière CPN : 9 e mois (37 -38 sa) • Plan modulable selon les risques • 2 échographies systématiques – 22 sa (5 mois) – 32 -34 sa (7 mois)
2. LES CS INTERMEDIARES • les Objectifs – – – Réévaluer les FR antérieurement connus Recher signes d’une complication Évaluer la prise de poids de la mère Évaluer la croissance et la vitalité du fœtus Prescrire les 2 échographies systématiques Prendre des mesures prophylactiques Instaurer le congé de maternité
Recherche des complications §Symptômes § Complication à recher Pelvialgies MAT, MAP Métrorragies MAT, MAP, Placenta praevia, HRP Écoulement génital Vaginite, RPM Dysurie Cystite § Examen général avec prise de la TA systématique
Evaluation de la prise de poids • Normes – 500 -1000 mg/mois au 1 er trimestre – 1 -1, 5 kg/mois au 2 e trimestre – 2 kg /mois au 3 e trimestre – Maximum : 12 à 14 kg pendant la grossesse Si prise de poids > 10 kg au 6 e mois : risque de diabète gestationnel test d’O’ Sullivan
Croissance foetale § Mensuration de la HU • • avec mètre ruban Entre 4 et 7 mois = nb de mois x 4 Après 7 mois : + 2/mois Si anomalie : recours à l’échographie
Vitalité foetale § § § MFA Auscultation des BDCF Si doute : recours à l’échographie
Echographie systématique à 22 sa • Etude morphologique du foetus • Etat du col utérin
Echographie systématique à 32 -34 sa • Biométrie foetale • Insertion placenta • Liquide amniotique
VACCINATION • Vaccin antitétanique (obligatoire) – 2 doses (5 e et 6 e mois) – si femme déjà vaccinée : 1 dose au 7 e mois • Vaccin anti hépatite B (recommandée) – 3 doses à 1 mois d’intervalle (5 e, 6 e et 7 e mois) – Rappel à 1 an puis tous les 5 ans
Prophylaxie anti Rh négatif • Femme Rhésus négatif • Recherche d’agglutinines irrégulières • M 5 , M 6 • Rhophylac 300 µg à la 28 SA
CONGE DE MATERNITE • Loi autorise un congé de 14 semaines – 6 semaines avant le terme – 8 semaines après le terme • Possibilité d’élargir la durée, si grossesse à risque élevée (GRE)
LA DERNIERE CPN § e (9 mois) Objectifs – Évaluer le pronostic de l’accouchement
Type de présentation § § § Palpation Région sus pubienne Si doute : échographie
Evaluation du Bassin § § Touchers pelviens Si doute : étude radiologique
Autres éléments du Pronostic • État maternel (pathologie) • État fœtal ( Poids , SF, malformation) • Utérus (cicatrice, fibrome) • Segment inférieur (degré d’ampliation) • Col utérin (souplesse, ouverture) • Périnée (souplesse, cicatrice d’excision)
Eléments de bon PC de l’accouchement Mère absence de pathologie Utérus -Sain -SI amplié -Col ramolli ouvert Fœtus -Volume normal -Pr sommet, engagée -Abs de souffrance Bassin Normal Périnée Souple
MODALITES D’ACCOUCHEMENT • • • Voie basse spontanée Césarienne prophylactique Épreuve du travail Epreuve utérine Déclenchement artificiel du travail • Ne pas oublier la PEC du nouveau né
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