LES INDUCTIONS INVITABLES Dr Clotilde Lamy Chef de

LES INDUCTIONS INÉVITABLES Dr Clotilde Lamy Chef de clinique d’Obstétrique HIS Ixelles Congrès UPSFB septembre 2019

Les inductions inévitables ◦ Définition ◦ Epidémiologie ◦ Indications ◦ Discussion

Les inductions inévitables ◦ Définition Toute action permettant de démarrer le processus d’accouchement. ◦ But - Diminuer la morbidité fœtale et néonatale sans augmenter la morbidité maternelle. - Diminuer le taux de césarienne en préservant la sécurité de la mère et de l’enfant. Conditions et choix de la méthode adaptés au cas par cas. Cabrol Traité d’Obstétrique 2003

Epidémiologie ◦ Mort-né 1%, mortalité périnatale 0, 75% ◦ Admission en centre néonatal 11% ◦ Bébé Apgar 1’ <7 10%, Apgar 5’ <7 2, 4% ◦ Mortalité maternelle 3, 6 pour 100000 naissances de 2012 à 2016 6, 1 2007 à 2011 « effet grippe en 2009 » . Taux de césarienne 20%. Taux d’induction 30%

Epidémiologie ◦ Que dit le CEPIP? ◦ 30% induction en moyenne Taux relativement stable sur les dernières décennies mais Flandre 24, 6% et Wallonie 31, 6% Taux induction augmente avec âge maternel et BMI…

Epidémiologie

Epidémiologie

1284 a 2015 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Epidémiologie Nippita et al Bjog 2015

Epidémiologie

Epidémiologie ◦ Discussion classification Nippita Proportion d’induction la plus élevée chez les femmes > 41 sem Part dans la proportion globale élevée pour les femmes singleton sommet entre 39 et 40 sem ◦ « tout tourne autour du terme » ◦ Taux d’induction variable en fonction des maternités ◦ Augmentation significative du risque de césarienne en cas d’induction de la primipare

Les inductions inévitables ◦ Observer un processus physiologique ◦ Décider du meilleur moment pour intervenir afin d’offrir la meilleure prise en charge possible Complexe ◦ Attentes des femmes, attentes médicales, attentes sociétales, fœtales? ◦ Obligation de résultat? Contrat?

Indications ◦ Indications maternelles - cardiopathies, pneumopathies, néphropathies, infections, cancer, … ◦ Indications fœtales - grossesse prolongée, diabète, RCIU, alloimmunisation, certaines malformations (ex laparoschisis), RPPE ◦ Indications maternofoetales - HTA et pre eclampsie

Indications ◦ « Convenance » - raisons diverses et variées - consentement mutuel - terme raisonnable (>39 sa) - col favorable

Indications maternelles ◦ Rares: cardiopathies, pneumopathies, néphropathies, infections, cancer, … Généralement non discutée et non discutable. ◦ Choisir le bon moment sans oublier de choisir le bon endroit! ◦ Anticiper dès le début de la grossesse, pouvoir passer la main à l’équipe adéquate. ◦ Prévenir tous les acteurs potentiels.

Indications maternofoetales ◦ HTA ◦ Pre Eclampsie Peu discutée, peu discutable, le seul traitement étant l’accouchement. Choisir le bon timing et la bonne méthode.

Indications foetales ◦ Diabète ◦ Macrosome ◦ RPPE ◦ Grossesse prolongée ◦ RCIU, alloimmunisation, certaines malformations (ex laparoschisis), …

Diabète ◦ HAPO study group Critères IADPSG Association linéaire entre la glycémie maternelle et les complications périnatales.

Diabète ◦ ACHOIS effet du traitement

Diabète ◦ Avantages d’une prise en charge « interventionnelle » , à court et à long terme « indiscutables » . ◦ « interventionnelle » càd - suivi des glycémies - seuils à atteindre par régime +/- insuline - induction en cas de déséquilibre - la macrosomie fœtale est un indice majeur de déséquilibre cf association linéaire entre la glycémie maternelle et l’excès de poids foetal

Macrosome: les gros bébés ◦ DAME Déclencher ou Attendre en cas de Macrosomie Estimée ◦ DIABETE EXCLU ◦ Induction proposée vers 37 -38 sem, diminution significative des dystocies des épaules, pas d’impact sur le taux de césarienne. ◦ A discuter au cas par cas

RPPE ◦ RPPE 34 – 37 sem, en l’absence totale de signes infectieux, discussion dans la littérature. ◦ RPPE avant travail à terme GBS + => induction GBS - => induction versus expectative 24 h groupe induction: moins d’infection maternelle, moins d’infection néonatale, satisfaction maternelle meilleure… Temps d’hospitalisation plus court.

Grossesse prolongée ◦ Terme précis + 10 / 12 / 14 jours? ◦ Pas encore d’élément pronostic permettant de déterminer quelles patientes se mettront en travail spontané. ◦ Terme dépassé associé avec augmentation de morbidité foetomaternelle, mais augmentation majeure du taux de césarienne en cas d’induction chez les primipares. => débat dans la littérature, question non tranchée

Grossesse prolongée ◦ « syndrôme de postmaturité » augmentation de l’asphyxie périnatale et de l’inhalation méconiale. ◦ Physiopathologie? Sénescence placentaire, oligoamnios, compression cordonale, … ◦ Mortalité périnatale double entre 40 et 42 semaines. De 2 à 3 pour 1000 naissances => 4 à 7 ◦ Faut-il déclencher à 39 s? ? ?

Grossesse prolongée ◦ Etude ARRIVE Grobmann Diminution significative du taux de césarienne si induction à 39 semaines versus expectative. ◦ En effet, les auteurs décrivent une diminution significative de la morbidité néonatale dans le groupe induction (4, 3% versus 5, 4%, RR 0, 80 (IC 95% 0, 64– 1, 00) p=0, 049), mais surtout une réduction du taux de césariennes (18, 6% versus 22, 2%, RR 0, 84 (IC 95% 0, 76– 0, 93) p<0, 001) et de pathologies hypertensives de la grossesse (9, 1% versus 14, 1%, RR 0, 64 (IC 95% 0, 56– 0, 74), p<0, 001) dans le groupe induction par rapport au groupe expectative. - Problème, étude menée aux USA avec un taux de césarienne de base significativement plus élevé que le nôtre. - Etude intéressante dans le contexte de réflexion sur la diminution du taux de césarienne. ◦ Stratégie doit être réfléchie en fonction des buts recherchés et des spécificités de la population étudiée.

Quel timing? ◦ Equipe obstétricale IRIS-HIS ◦ Consensus suivant la littérature et l’expérience clinique

Consentement éclairé ◦ Avant tout acte ou examen médical planifié ◦ Avant toute hospitalisation ◦ Information neutre ◦ Consentement oral ou écrit doit être notifié dans le dossier ◦ Accord mutuel, notion de « contrat » , patient partenaire ◦ Droit du patient ◦ Acceptation ou refus

Conclusions ◦ L’induction « inévitable » n’est pas la plus fréquente. De nouvelles études sont nécessaire afin de mieux cerner la période de fin de grossesse et permettre de concilier les attentes de chacun. Travail en amont à faire sur l’âge maternel, le BMI, la sédentarité. ◦ Diagnostic clair ◦ Dialogue ◦ Consentement éclairé ◦ Continuité au sein des équipes ◦ Bienveillance

Références ◦ Cabrol « Traité d’Obstétrique » ed. Masson 2003 ◦ www. statbel. fgov. be ◦ www. cepip. be ◦ HAPO study group « The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study » Int J Obstet Gynecol 2002 Jul; 78(1): 69 -77 ◦ « IADPSG recommendations for the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy » DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 3, MARCH 2010 ◦ ACHOIS « Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women » (ACHOIS) Trial Group N Engl J Med 2005; 352: 2477 -2486 ◦ DAME Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, Winer N, Beucher G, Subtil D, Bretelle F, Azria E, Hejaiej D, Vendittelli F, Capelle M, Langer B, Matis R, Connan L, Gillard P, Kirkpatrick C, Ceysens G, Faron G, Irion O, Rozenberg P; Groupe de recherche en obstétrique et gynécologie (GROG). Lancet. 2015 Apr 8. pii: S 0140 -6736(14)61904 -8. ◦ « Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more) » Cochrane Systematic Review -Version published: 04 January 2017 ◦ ARRIVE Grobmann « Labor Induction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women. » Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Tita ATN, Silver RM, Mallett G, Hill K, Thom EA, El-Sayed YY, Perez-Delboy A, Rouse DJ, Saade GR, Boggess KA, Chauhan SP, Iams JD, Chien EK, Casey BM, Gibbs RS, Srinivas SK, Swamy GK, Simhan HN, Macones GA; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal–Fetal Medicine Units Network. N Engl J Med. 2018; 379: 513 -523. doi: 10. 1056/NEJMoa 1800566.

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