Demografie LES 3 Mortaliteit sterfte ACHTERGRONDLITERATUUR Matthijs Sterfte

Demografie LES 3 • Mortaliteit - sterfte ACHTERGRONDLITERATUUR: – Matthijs, • Sterfte (H 8) p. 51 -66; • Morbiditeit (H 9) p. 67 -69; – Rowland, • Mortality & Health (CH 6) p. 179 -219; – Hinde, • The measurement of mortality (CH 2), p. 8 -18; • Comparing mortality experiences (CH 3), p. 19 -29; • The life table (CH 4), p. 30 -48; – Cutler, D. , Deaton, A. & Lleras-Muney, A. (2006). The determinants of mortality. The Journal of Economic Perspectives, 20(3): 97 -120. – Men, T. , Brennan, P. , Boffetta, P. & Zaridze, D. (2003). Russian mortality trends for 1991 -2001: analysis by cause and region, BMJ, 327: – Ruhm, CJ. (2007). A healthy economy can break your heart, Demography, 44(4): 829848; Demografie - Les 3 – Mortaliteit 1

Mortaliteit • Sterfte: – Definities & cijfers – Het begrip levensverwachting – Determinanten van mortaliteit • Case: de Russische mortaliteitscrisis • Indicatoren van mortaliteit: – Longitudinale analyse • Sterftetafels en bijhorende functies; • Cohorten met storingen; – Transversale analyse • Fictieve cohorten Demografie - Les 3 – Mortaliteit 2

Sterfte: definitie • Mortaliteit: aantal overlijdens (in relatie tot aantal individuen in bevolking) ↔ morbiditeit: # individuen getroffen door ziektes/aandoeningen • Universeel fenomeen (iedereen sterft), MAAR de timing verschilt sterk. Daarom: meer interesse in tempo dan in intensiteit; • Grote verschillen naar leeftijd en geslacht zijn dus belangrijkste “stratificatievariabelen”; • Registratie Overlijdensakte – Verplichte aangifte burgerlijke stand; gemandateerde arts; basisinformatie: o. a. doodsoorzaak, geslacht, lft. , woonplaats, soms socio -economische info; • Basisindicatoren voor mortaliteit: – Aantal overlijdens (in periode x) = “rate” – Bruto sterftecijfer (crude death rate) Bruto sterftecijfer Aantal overlijdens Totale bevolking x 1000 Demografie - Les 3 – Mortaliteit 3

Sterfte: feiten • Bv. voor België 2007 Bron: Dyb, 2008 • Demografisch patroon: (1) afname doorheen tijd Bruto sterftecijfer, België 1900 -2008 (Bron: FOD Economie) 25 15 10 5 0 1904 1908 1912 1916 1920 1924 1928 1932 1936 1940 1944 1948 1952 1956 1960 1964 1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 Bruto sterftecijfer 20 Demografie - Les 3 – Mortaliteit 4

Sterfte: feiten • Demografisch patroon: (2) geografisch patroon – Maar wat is het patroon? Rijkdom? , …? Bruto sterftecijfer, 2006 – CIA World Factbook Demografie - Les 3 – Mortaliteit 5

Sterfte: feiten • Demografisch patroon: (3) relatie met vruchtbaarheid (op wereldschaal) – Lage sterfte – Lage vruchtbaarheid Demografische transitie (zie later) • Landen na transitie: linkerhoek • Landen voor (in) transitie: rechterhoek (Uit Matthijs, 2009: 52) Demografie - Les 3 – Mortaliteit 6

Leeftijds- en Geslachtsspecifieke sterfte • Leeftijdsspecifieke sterfte: – Leeftijd bepalend voor sterftekansen zowel op individueel als maatschappelijk niveau; • Cfr. Alleen al door oude leeftijdstructuur kan bevolking hoge sterftekansen hebben (problematiek standaardisatie); – DAAROM: beter leeftijdsspecifieke sterftecijfers – alleen zo correcte interpretatie mogelijk; • [Vaak afzonderlijk voor mannen en vrouwen] – Gompertz’ curve: • Typisch J-patroon van leeftijdsspecifieke sterftekansen: – – – Eerste levensjaren vrij hoog; Laagst tussen 10 en 15 jaar; Jonge mannen en externe doodsoorzaken; Constante stijging vanaf +/- 30 jaar; “Sterftevertraging” op hoogbejaarde leeftijd (= de wet van Gompertz) • Patroon geldt in hedendaagse westen maar is geen constante: – Tot ca 1800: hogere sterfte vrouwen productieve leeftijd kraam- en moedersterfte; – Tot ca 1900: oversterfte meisjes 5 -20 jaar; Demografie - Les 3 – Mortaliteit 7

Leeftijds- en Geslachtsspecifieke sterfte Leeftijdsspecifiek sterftecijfer Aantal overlijdens (x-x+n jaar) Totale bevolking (x-x+n jaar) x 1000 Bron: Dyb, 2008 Demografie - Les 3 – Mortaliteit 8

Leeftijds- en Geslachtsspecifieke sterfte • Gompertz’ curve Bron: Matthijs 2009, p. 54 Demografie - Les 3 – Mortaliteit 9

Leeftijds- en Geslachtsspecifieke sterfte: Moedersterfte • Overlijden van vrouwen ten gevolge van zwangerschaps- of geboortecomplicaties; – o. a. ook spontane/geïnduceerde abortussen; • Vergelijkingsmaat: – Per 100. 000 geboortes; – OF Totaal aantal vrouwen op reproductieve leeftijd; Demografie - Les 3 – Mortaliteit 10

Leeftijds- en Geslachtsspecifieke sterfte: Moedersterfte Lifetime Risk of Maternal Death - 1 Woman in # births Bron: PRB 2008 World Population Data Sheet Demografie - Les 3 – Mortaliteit 11

Leeftijds- en Geslachtsspecifieke sterfte: Sterfte bij jonge kinderen • Meerdere soorten mortaliteit: – Van conceptie tot geboorte: Intra-uterine mortaliteit • Miskraam/abortus (< 180 dagen); • Doodgeboorte (> 180 dagen); – Bij levend geboren kinderen: • • • Eerste weeksterfte; Neonatale sterfte (geboorte tot 1 maand); Perinatale sterfte (doodgeboren + zeer vroeg gestorven); Zuigelingsterfte (mortaliteit in het eerste levensjaar); Post-neonatale sterfte (1 maand tot 1 jaar); – Kindermortaliteit Demografie - Les 3 – Mortaliteit 12

Leeftijds- en Geslachtsspecifieke sterfte: Sterfte bij jonge kinderen Demografie - Les 3 – Mortaliteit 13

Leeftijds- en Geslachtsspecifieke sterfte: Sterfte bij jonge kinderen • Zuigelingensterfte: • Kindersterfte: – Vooral een probleem in (semi-)perifere landen; – Voornaamste oorzaken: infecties, diarree ten gevolge van armoede, gebrekkige hygiëne en sanitaire voorzieningen Demografie - Les 3 – Mortaliteit 14

Leeftijds- en Geslachtsspecifieke sterfte: Zuigelingensterfte Bron: CIA World Factbook, 2008 Demografie - Les 3 – Mortaliteit 15

Oorzaakspecifieke sterfte • Sterfte naar doodsoorzaak • Directe (onmiddellijke) en achterliggende (antecedente) doodsoorzaken; – Soms ook: tussenliggende doodsoorzaken; • Mogelijke (directe) doodsoorzaken: – Externe (uitwendig): Moord | Zelfdoding |Ongevallen; • België: 8% bij mannen en 6% bij vrouwen (2000); – Natuurlijke: Infecties | Kanker | Hart- en vaatziekten | Ziektes van ademhalingsstelsel | Psychische aandoeningen | … Demografie - Les 3 – Mortaliteit 16

Oorzaakspecifieke sterfte • Info: http: //www. zorg-en-gezondheid. be/Cijfers-over-sterfte/ (VL); • Classificatie: ICD-10: http: //www. who. int/classifications/icd/en/ • Groepen van doodsoorzaken: – Algemene infectieziektes; • o. a. TBC, AIDS; – Nieuwvormingen; • o. a. kanker; – Endocriene, voedings- en stofwisselingsziektes; • o. a. diabetes mellitus; – Psychische en neurologische aandoeningen; • o. a. middelengebruik, parkinson; – Ziektes van het hart- en vaatstelsel; • o. a. CVA, ischemische hartziekten; – Ziektes van het ademhalingsstelsel; • Influenza, pneumonie; – Ziektes van het spijsverteringsstelsel; • o. a. levercirrose; – Uitwendige doodsoorzaken; • o. a. ongevallen; – Andere doodsoorzaken • o. a. huid, urogenitaal stelsel Demografie - Les 3 – Mortaliteit 17

Oorzaakspecifieke sterfte: indicatoren Demografie - Les 3 – Mortaliteit 18

Oorzaakspecifieke sterfte: belangrijkste doodsoorzaken in Vlaanderen ASR: De gestandaardiseerde cijfers neutraliseren de verschillende leeftijdsverdelingen in de mannelijke en vrouwelijke populatie en tussen de verschillende jaren. Demografie - Les 3 – Mortaliteit 19

Leeftijds/Oorzaakspecifieke doodsoorzaken in Vlaanderen (2003) Bron: Vlaamse Gemeenschap • https: //www. zorg-en-gezondheid. be/sterfte-per-leeftijd-2014 Demografie - Les 3 – Mortaliteit 20

10 belangrijkste doodsoorzaken, Low Income Countries 2004 (Bron: WHO) 10 belangrijkste doodsoorzaken, High Income Countries 2004 (Bron: WHO) Bron: Vlaamse gemeenschap Demografie - Les 3 – Mortaliteit 21

Het begrip levensverwachting • Het gemiddeld aantal jaren dat een persoon op een bepaalde leeftijd nog kan verwachten als de leeftijdsspecifieke sterftekansen van dat moment voor de rest van zijn/haar leven van toepassing blijven; – Hypothetische maat – sterftekansen voor een bepaald jaar blijven niet stabiel: • Constante verandering doorheen de leeftijd (cfr. J-curve) = Leeftijdseffect (A); • Algemene sterftetrends = Periode effect (P) • Belangrijkste indicator is levensverwachting bij geboorte (levensverwachting van 0 -jarigen): – Algemene toename; – Vrouwen leven langer dan mannen (mix van oorzaken) • MAAR: recent halen mannen stuk van de achterstand in Demografie - Les 3 – Mortaliteit 22

Het begrip levensverwachting Bron: The. Star. com Demografie - Les 3 – Mortaliteit 23

Levensverwachting bij geboorte, 2008 Bron: Human Development Report Demografie - Les 3 – Mortaliteit 24

Demografie - Les 3 – Mortaliteit 25

Demografie - Les 3 – Mortaliteit 26

Determinanten van sterfte Invalshoek 1: Historisch perspectief Bron: Cutler et al. 2006 Demografie - Les 3 – Mortaliteit 27

Determinanten van sterfte: individuele variatie • Mannen – Vrouwen: – Biologisch (geslacht) – verschil in levensverwachting; – Cultureel (gender) – kleiner wordende kloof; • Sociaal-economisch Demografie - Les 3 – Mortaliteit 28

Determinanten van sterfte: individuele variatie • Ongelijke levensomstandigheden; • Mogelijke mechanismen: – Materieel – o. a. : • • Betere toegang tot gezondheidszorg Kwaliteit van arbeid Woonplaats Middelen om zich gezonde levensstijl te veroorloven – Psychosociale factoren • Roloverbelasting, rolonzekerheid, ondergeschiktheid, aliënatie, sociale geïsoleerdheid; – Leefstijl: • Middelengebruik: roken, alcohol consumptie, illegale drugs; • Lichaamsbeweging; • Voedingsgewoonten; Overgewicht, …; • Preventieve zorg Demografie - Les 3 – Mortaliteit 29

Determinanten van sterfte: Omgevingsfactoren • Algemene tendens van demografische transitie: – Hoge mortaliteit/hoge vruchtbaarheid Lage mortaliteit/lage vruchtbaarheid • Verschuiving van mortaliteitsoorzaken; Algemene stijgende levensverwachting; • Maar ook dan nog verschillen tussen landen: – Wealthier is healthier? – Crisissen • oorlog, rampen, … (cf. lexiskaart Italiaanse mannen) • maar ook economische en politieke crisissen, … – Voorbeeld: De Russische mortaliteitscrisis Demografie - Les 3 – Mortaliteit 30

Oorzaken van stijgende levensverwachting Eerste oorzaak: reductie in mortaliteit door infectieziekten; • Hoger inkomen Verbeterde voeding (vnl. 1750 -1850) – Toegenomen inname van calorieën verhoogt resistentie tegen bacteriën – verhoogt kans op herstel; • Vb. introductie van de aardappel – Al is hier discussie over – dit is het “wealth-argument”, MAAR: • “Preston curve”: vanaf een bepaald inkomensniveau leven mensen al langer, nog meer inkomen lijkt er weinig toe te doen! • Preston: slechts 15% van toegenomen levensverwachting is te wijten aan verhoogd inkomen; • DUS geldt misschien op “laagste niveau” maar verklaart geen verschillen tussen landen met een bepaald welvaartsniveau; Demografie - Les 3 – Mortaliteit 31

Bron: Cutler et al. 2006 Demografie - Les 3 – Mortaliteit 32

Determinanten van sterfte: Omgevingsfactoren • Verbeterde volksgezondheid – hygiëne en sanitair (vnl. 1850 -1900, verdere 20 e eeuw) – Preston: rol van volksgezondheid lijkt overtuigender; – Factoren: • Micro: – flessen afkoken, handen wassen, voedsel beschermen voor insecten, … • Macro: – Publieke infrastructuur (riolering, zuivere watervoorziening, vaccinatiecampagnes, …); – Ondersteuning van mentaliteit op microniveau; – Strijd tegen negatieve invloeden van “tegenwerkende kracht” van urbanisatie; • Medische vooruitgang (20 e eeuw) – Pasteur: ziektekiemen theorie; • Inzicht noodzaak volksgezondheidsverbeteringen en -infrastructuur; – Ontwikkeling van vaccins voor hondsdolheid (1885), pest (1897), tuberculose (1927), …; – Antibiotica • Eerste epidemiologische transitie (hygiëne + vaccinatie + antibiotica); – Later dan 1960: ontwikkelingen in het bestrijden van cardiovasculaire ziekten + teruglopende kindersterfte ( medische vooruitgang + preventie); • Tweede epidemiologische transitie Demografie - Les 3 – Mortaliteit 33

Bron: Cutler et al. 2006 Demografie - Les 3 – Mortaliteit 34

Determinanten van sterfte: Omgevingsfactoren • De welvaartsstaat (na WOII - +/- 1975): – Stimulering “public health” en medische vooruitgang; – Ongelijkheden in inkomen (primair) en herverdeling Inkomens(on)gelijkheid; – Vanaf 1980 – lijkt effect uitgewerkt toenemende ongelijkheid; • DUS: wealthier = healthier? – Bij armere landen: sterk verband; – Maar: • niet automatisch; belangrijke rol beleid • Bij rijkere landen: (inkomens)ongelijkheid is doorslaggevend Demografie - Les 3 – Mortaliteit 35

Determinanten van sterfte: Omgevingsfactoren Source: Wilkinson & Pickett (2009) Demografie - Les 3 – Mortaliteit 36

Russische mortaliteitscrisis • Context: ontmanteling USSR – Ineenstorting van de economie Millions GDP of Russian Federation (in 1990 Rubles - Source: UN) 700 600 500 400 300 200 100 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 0 – Privatisering van staatsbedrijven, werkloosheid – Inflatie, geen vaste prijzen meer, welfare cuts – Politieke instabiliteit Demografie - Les 3 – Mortaliteit 37

Russische mortaliteitscrisis • Evolutie levensverwachting: – Mannen • 1987: 64, 9 • 1994: 57, 5 – Vrouwen • 1987: 74. 3 • 1994: 71. 1 Bron: Men et. al. (2003), BMJ, v. 327 Demografie - Les 3 – Mortaliteit 38

Russische mortaliteitscrisis • Kwetsbare groepen: 25 -60 jarige mannen; • Belangrijkste oorzaken: – Externe doodsoorzaken (zelfmoord, roofmoord, verkeersongelukken, alcoholvergiftiging); – Circulaire aandoeningen; – Infectueuze aandoeningen (TBC); – In mindere mate: respiratoire en spijsverteringsaandoeningen; • Op welke wijze beïnvloedt deze economische en politieke context mortaliteit? => doodsoorzaken en leeftijdscategorieën – Duidelijk verband met “socio-economische stress” moeten overleven in een uitdagend economisch klimaat; • DUS eerder onzekerheid en stress dan materiële ontbering • Toch is er niet altijd een verband tussen economische crisis en stijgende mortaliteit: – Ruhm, CJ. (2007). “A healthy economy can break your heart”, Demography, 44(4): 929 -848 • Toenemende ongevallen, vervuiling, arbeidsgerelateerde mortaliteit, … Demografie - Les 3 – Mortaliteit 39

Determinanten van sterfte Omgevingsfactoren (Socio-economisch, wetenschappelijke kennis, cultureel, …) Individuele kenmerken Socioculturele eigenschappen (o. a. gender, generatie, SEP) Intermediaire determinanten Materieel Psychosociaal Biologische eigenschappen MORTALITEIT Leefstijl Demografie - Les 3 – Mortaliteit 40

Indicatoren van mortaliteit – Longitudinale analyse • Sterftetafels en bijhorende functies; • Levensverwachting; • Cohorten met storingen; – Transversale analyse • Fictieve cohorten Demografie - Les 3 – Mortaliteit 41

De sterftetafel (life table) • Sterftetafels = Longitudinale analyse = Analyse van een cohorte – In een cohorte sterft IEDEREEN vroeg of laat DUS we zijn geïnteresseerd in “tempo”, niet in “intensiteit”; • Stel: we kunnen een geboortecohorte, over het verloop van hun hele leven volgen, en we noteren voor iedereen de leeftijd bij het sterven. – Resultaat is dan: frequentietabel met het aantal sterfgevallen naar leeftijd. – Laat ook toe cumulatieve frequenties te bekijken – d. i. het aantal sterfgevallen aan een bepaalde leeftijd – OF – het complement - het aantal personen nog in leven op een bepaalde leeftijd. • Samen is dit een sterftetafel – Speciale vorm van een attritietabel (Engels, "decrement-table”); • Heeft twee belangrijke aan elkaar verbonden kolommen: – # overlevenden tot een bepaalde verjaardag (lx); – # sterfgevallen in een bepaald jaar (dx); Demografie - Les 3 – Mortaliteit 42

De sterftetafel - Basisfuncties • x: levensjaren; • lx : # personen dat overleeft tot verjaardag x; – “survivor function” • L 0: “radix” - # dat geboren werd; – Meestal fictief # (100. 000 … per 100. 000 personen) • dx: sterfgevallen; • d(x, x+n): # sterfgevallen tussen exacte leeftijden (vb. tussen 1 en 2 jaar = 986); – assumptie: sterven gemiddeld midden in het jaar (x + 0, 5 j); – leeftijdsinterval meestal 1 jaar, maar andere mogelijk; Demografie - Les 3 – Mortaliteit 43

De sterftetafel op een lexisdiagram l 0 = radix d(0, 1) = sterfte tussen 0 en 1 jaar bv. : l 1 = l 0 – d(0, 1) bv. : d(0, 1) = l 0 – l 1 Demografie - Les 3 – Mortaliteit 44

De sterftetafel – Afgeleide functies • [ENG] Mortality coefficient; • De kans om te sterven tussen verjaardag x+1 OF; • De proportie van al die verjaardag x vieren die voor verjaardag x+1 sterven; • Is ook volledig op basis van verschillen tussen l-waarden te berekenen; • [ENG] Survival rate; • Is het complement van 1 qx; • [ENG] Mortality rate; • L(x, x + 1): Is het aantal personenjaren geleefd meestal het gemiddeld aantal overlevenden aan het begin en het einde van het interval: 0, 5*(lx + lx+1) • Indien de sterfgevallen regelmatig over het interval verspreid dan is idem als horizontaal streepje tussen leeftijd x en x+1 OF midden in het interval het aantal overlevenden van leeftijd x verstreken jaren (Px) ( zoz) • [ENG] Life expectancy; • T(x) Is het totaal aantal personenjaren geleefd door de cohorte, na leeftijd x; • e 0 Is de levensverwachting bij geboorte; • ex Is de (resterende) levensverwachting op jaar x; Demografie - Les 3 – Mortaliteit 45

Personen-jaren geleefd (L(x, x + 1)) Indien sterfte gelijkmatig verdeeld over het interval Demografie - Les 3 – Mortaliteit 46

Sterftetafel - voorbeeld x lx dx qx px L (x, x+1) Tx ex 0 1 2 3 4 5 100 60 50 40 20 0 40 10 10 20 20 0 0, 40 0, 17 0, 20 0, 50 1, 00 0, 60 0, 83 0, 80 0, 50 0, 00 80 55 45 30 10 0 220 140 85 40 10 0 2, 20 2, 33 1, 70 1, 00 0, 50 0, 00 Herinner u: x (leeftijd); lx (#overlevenden); dx (# overlijdens) • qx (sterfterisico 0 -1 j): dx/lx = 40/100 = 0, 40; • px (overlevingskans 0 -1 j): 1 -qx = 1 -0, 40 = 0, 60; • L(x, x+1) (# personenjaren geleefd 0 -1 j): lx-(0, 5*dx) = 100 -(0, 5*40) = 80; • Tx (totaal # personenjaren geleefd 0 -1 j): ∑ Lx, x+t = 80+55+45+30+10 = 220; • ex (levensverwachting 0 -1 j): Tx/lx = 220/100 = 2, 20. Demografie - Les 3 – Mortaliteit 47

Evolutie van functies volgens leeftijd Iedere maat volgt eigen functie volgens leeftijd aantal overlevenden - lx aantal sterfgevallen - dx Demografie - Les 3 – Mortaliteit sterfte risico - qx 48

OPGELET: Voor de nog niet “uitgestorven” cohorten kunnen we geen volledige curve plotten!

Transversale analyse – Fictieve cohorte analyse • dx” = waargenomen aantal sterfgevallen in een bepaald jaar bij mensen van leeftijd x verstreken jaar (tussen verjaardagen x+1) • Px” = waargenomen gemiddeld aantal personen (het aantal personen midden in het jaar) van leeftijd x verstreken jaar • mx” (sterftekans) = dx” / Px” Fictieve cohorte Demografie - Les 3 – Mortaliteit 51

Transversale analyse – Fictieve cohorte analyse Bron: Algemene Directie Statistiek, 2008 Demografie - Les 3 – Mortaliteit 52

Nu kunnen we wel een volledige overlevingscurve plotten!