Antianginosos Colectivo de autores de la Disciplina Farmacologa

Antianginosos Colectivo de autores de la Disciplina Farmacología FCM “Calixto García”

Cardiopatía isquémica • Existe un desequilibrio entre el aporte y las necesidades miocárdicas de oxígeno. El flujo coronario es insuficiente para mantener una adecuada oxigenación del tejido. - En la angina estable crónica existe una placa de ateroma que impide un aumento adecuado del flujo sanguíneo para suplir las demandas de oxígeno por el miocardio durante el ejercicio. La secreción de NO (vasodilatador endógeno sintetizado por el endotelio) está afectado por la disfunción endotelial debido al proceso aterosclerótico. - En la angina variante la causa es por vasoespasmo coronario donde el aporte de oxígeno al miocardio es insuficiente.

Clasificación • Fármacos hemodinámicos: que aumentan el flujo sanguíneo coronario (mejoran el aporte) y reducen el trabajo del corazón (disminuyen las demandas de oxígeno). Ellos son los nitratos, BB, BCC, molsidomina y nicorandil. • Fármacos metabólicos que mejoran el metabolismo energético del miocardio durante la isquemia. Aqui se encuentra la trimedazidina.

Utilización de fármacos • En la angina variante se emplean fármacos vasodilatadores con el objetivo de reducir el vasoespasmo (nitratos y BCC). Además es necesario utilizar antiagregación plaquetaria, anticoagulación. • En la angina de esfuerzo se emplea nitratos, BB y BCC • En la fase aguda del IMA: morfina, trombolíticos, antiagregantes plaquetarios, BB e IECA. • Las estatinas son importantes porque estabilizan la placa ateromatosa, detienen su progresión, producen su regresión y disminuye riesgo de complicaciones tanto en prevención primaria como secundaria.

Nitritos y nitratos Son los fámacos antianginosos más antiguos. Ellos son: Nitrito de amilo, Nitroglicerina, Trinitrato de glicerina, Dinitrato de isosorbide, mononitrato de isosorbide, tetranitrato de pentaeritritol.

Mecanismo de acción • Nitratos y Nitritos orgánicos con capacidad de desnitración (liberando Oxido Nítrico). Nitratos y Nitritos NO + Guanilciclasa Impide la formación Actina - Miosina VASODILATACIÓN Desfosforilación de las cadenas ligeras de miosina. GMPc músculo liso + Proteinquinasa depediente GMP Alteración fosforilación de nuevas proteínas

Acciones farmacológicas I. Efectos cardiovasculares hemodinámicos. • Relajan músculo liso arterial y venoso predominantemente (Disminuyen pre y post carga). • TAMAÑO DE LA CAVIDAD VENODILATACIÓN (disminución precarga) • Presión al final diástole • TA, GC • Resistencia Vascular Pulmonar

II. Flujo coronario Nitrovasodilatadores MEJORA APORTE DE OXÍGENO Redistribución del flujo coronario Dilatación de las coronarias de gran calibre Aumento flujo coronario. No altera los mecanismos autoreguladores de vasos pequeños. Desde el epicardio hacia las regiones subendocárdicas, incrementa el flujo coronario en las zonas isquémicas. Reduce el vasoespasmo.

III. Requerimientos de oxígeno miocárdico DISMINUYE LA DEMANDA MIOCÁRDICA DE OXÍGENO VENODILATACIÓN DISM. PRECARGA. RETORNO VENOSO VOLUMEN VENTRICULAR AL FINAL DIÁSTOLE CONSUMO DE OXÍGENO MEJORA LA PERFUSIÓN SUBENDOCÁRDICA. RVP Dilatación vasos de resistencia arteriolares Post carga Trabajo del corazón Consumo de oxígeno

IV. Alivio del Dolor Anginoso Disminución del trabajo miocárdico Disminución de las demandas de oxigeno. Dilata coronarias epicárdicas incluso arterioscleróticas Dosis elevadas Hipotensión arterial Alteración del flujo coronario. Taquicardia refleja. Aumento adrenérgico de la contratilidad e isquemia Agravamiento Angina.

VI. Otras acciones farmacológicas • Relajan músculo liso bronquial, vías biliares, gastrointestinal, uterino y vías urinarias.

Farmacocinética • Nitroglicerina: es muy liposoluble, se puede administrar por via SL, inhalatoria, tópica y EV. Por vía oral no por tener importante EPP. El inicio de acción SL es de 1 a 2 min y disminuye a los 30 min, el T ½ es de 1 a 3 min. - En los eventos agudos es más importante el inicio de acción rápida del fármaco que la duración de sus efectos. - En la prevención a largo plazo la duración del efecto es más importante que el inicio de acción y se utilizan preparados de acción prolongada como la NTG en crema que tiene una acción de 5 h y parches transdérmico con duración de 24 h. - Dinitrato de isosorbide: Se puede administrar por vía SL en las crisis agudas. Se metaboliza en el hígado a mononitrato de isosorbide, su T ½ es de 3 -6 h y su acción dura 8 horas. Existen preparados de liberación sostenida que se administran 1 vez al día. Se excretan por el riçón.

RAM 1. Por el efecto vasodilatador: cefalea (puede aparecer tolerancia), rubor facial, mareos, hipotensión ortostática, desvanecimiento, lipotimia, síncope. 2. Pueden ocasionar también lasitud, taquicardia, TGI, erupciones cutáneas, metahemoglobinemia. 3. Fenómeno de rebote. 4. Tolerancia por lo que es necesario la administración de regímenes posológicos que dejen libres de 10 a 12 h cada día. 5. En el embarazo está indicado si beneficio supera el riesgo.

Presentaciones • Nitroglicerina: tab SL de 0, 5 y 1 mg. Tab de liberación sostenida de 2, 6 y 9 mg. Parches transdérmicos y crema al 2%. • Dinitrato de isosorbida: Tab de 5, 10 mg. Tab de liberación sostenida de 20 y 40 mg. • Tetranitrato de pentaeritritol: Tab de 10, 20 mg y de 80 de liberación sostenida.

Bloqueadores de canales de calcio • Los dihidropiridínicos tienen propiedades hipotensoras y antianginosas. De primera generación: nifedipina. De segunda generación: amlodipina, felodipina, isradipina, nitrendipina, nicardipina, nimodipina, nisoldipina. • Los no dihidropiridínicos tienen propiedades hipotensoras, antianginosas y antiarrítmicas. Ellos son verapamilo y diltiazém.

BCC. Mecanismo de acción • Tejido Vascular Inhiben los canales de Ca voltaje sensible tipo L. RELAJAN EL MUSCULO LISO ARTERIAL. Poca acción sobre lecho venoso (no afecta la precarga). • Célula cardiaca: Inotrópos negativos, impide la entrada de calcio al miocito cardiaco, por lo cual no puede unirse a la troponina y como resultante impide la interacción actina – miosina, y no hay contracción.

Acciones farmacológicas No dihidropirimidínicos: - Deprimen la actividad de los nodos sinusal y AV. Disminuyen FC, conducción AV. Prolongan PRE. Deprimen directamente la contractilidad miocárdica. Dihidropirimidínicos: - No afectan la frecuencia de descarga de los nodos. - Efecto inotropo negativo modesto. - Por su potente efecto vasodilatador, activan por vía refleja sistema simpático y tienden hacer taquicardizantes, aumentar consumo de oxígneo, lo que puede llevar a fenómenos isquémicos (las de acción corta como la nifedipina). - Disminuyen RVP y la postcarga, reducen la tensión de la pared ventricular y las demandas de oxígeno por el miocardio. Aumenta el aporte de oxigeno al corazón por la vasodilatación. - En los vasos cerebrales la nimodipina tiene mayor selectividad vascular y se utiliza en el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea.

Betabloqueadores • Los de mayor utilidad son los que no poseen ASI porque reducen la FC en mayor grado. • Son cronotropos e inotropos negativos y afectan la conducción AV. Disminuyen TA. • Útiles en la angina de esfuerzo para reducir gravedad y frecuencia. • Cardioprotectores: disminuye la mortalidad. • Disminuye el consumo de oxígeno miocárdico en el reposo y esfuerzo. • Disminuyen GC.

Efectos hemodinámicos de los BB Disminuyen FC Prolonga la diástole Aumenta el tiempo de perfusión subendocárdica Disminuyen contractilidad Disminuyen TA Disminuye necesidades de oxígeno al miocardio Mejora aporte de oxígeno al miocardio

Mecanismo de acción • Inhiben el efecto de las catecolaminas sobre los receptores B 1 cardiacos y con ello las necesidades de oxígeno por el miocardio. • Los BB antagonizan los efectos del AMPc por lo tanto disminuyen la actividad cardiaca.

Indicaciones • En todos los tipos de angina, excepto en la producida por vasoespasmo coronario. • En el IMA. • En la HTA. • En la ICC. • En algunos tipos de arritmias. • En la tirotoxicosis. • Ansiedad, migraço y síndrome de abstinencia alcohólica.

Molsidomina - Características farmacológicas similares a los nitratos. Vasodilatador predominantemente venoso, por lo que disminuye precarga. En dosis altas también disminuye postcarga y RVP. - Disminuye las demandas de oxígeno por el miocardio. Produce vasodilatación coronaria y aumenta el aporte de oxígeno. Tiene acción antiagregante plaquetario. • MA: similar a los nitratos. • Farmacocinética: absorción oral, EPP, T ½ de 1 -2 h y excreción renal. • RAM: cefalea, hipotensión postural, mareos, taquicardia de origen reflejo. • Indicaciones: angina de esfuerzo y de reposo. De 2 a 4 mg c/ 8 o 12 h.

Nicorandil • Vasodilatador arteriolar y venoso (disminuye precarga y postcarga). • Produce vasodilatación coronaria y aumenta el aporte de oxígeno al miocardio. MA: estimula guanilatociclasa y activa canales de potasio. Farmacocinética: administración oral, T ½ corto (50 min), no se desarrolla tolerancia a sus efectos antianginosos. Indicaciones: angina estable y vasoespástica.

Fármacos metabólicos - Trimetazidina: Constituye una nueva estrategia para el tratamiento de la cardiopatía isquémica. • Este fármaco aumenta la tolerancia celular a la isquemia y reduce la lesión isquémica por su acción sobre los sistemas enzimáticos mitocondriales. • MA: Inhibe la oxidación de los ácidos grasos que se produce durante la isquemia miocárdica, favoreciendo la oxidación de la glucosa, de esta forma se evita la acidosis y se mantiene la producción de ATP, asegurándose la eficiencia del trabajo cardiaco.

Asociaciones de fármacos - No recomendadas: • Nitratos y BCC dihidropirimidínicos: riesgo de taquicardia y cefalea. • BB y BCC no dihidropirimidínicos: riesgo de bradicardia severa, bloqueo AV y precipitar una ICC. - Recomendadas: • Nitrato y BB: el BB contrarrestra la taquicardia que puede producir el nitrato. • Nitrato y BCC no dihidropirimidínico: los últimos disminuyen la taquicardia que producen los nitratos y son muy útiles en la angina vasoespástica. • BB y BCC dihidropirimidínicos: los últimos moderan la bradicardia que producen los BB.