ICC Colectivo de autores de la Disciplina Farmacologa

ICC Colectivo de autores de la Disciplina Farmacología FCM” Calixto García”

ICC • Clasificación: función músculo cardiaco, situación funcional, expresión clínica de la enfermedad, etiología. • El obejtivo fundamental además de aliviar los síntomas es prevenir la progresión de la enfermedad. • Fisiopatología: retención de líquidos (diuréticos), trastorno hemodinámico (vasodilatadores e inotropos positivos), cuadro neurohumoral (SRAA y uso de betabloqueadores).

Objetivos del tratamiento farmacológico 1. Disminuir sobre carga de trabajo del corazón: REPOSO 2. Mejorar la contractilidad: CARDIOTONICOS 3. Disminuir los síntomas congestivos: DIURÉTICOS 4. Disminuir la postcarga: VASODILATADORES

Tratamiento farmacológico • Fármacos con probada eficacia y muy recomendados (IECA, betabloqueadores, diuréticos y digitálicos). • Fármacos a considerar según paciente: Vasodilatadores: (Hidralacina y dinitrato de isosorbide), ARA (losartán), espironolactona, warfarina, estatinas.

Clasificación 1. Reducen precarga y volumen intravascular (diuréticos). - De asa: furosemida. - Tiacídicos: hidroclorotiacida, clortalidona, metolozona. - Ahorradores de potasio: espironolactona. 2. Inhiben mecanismos neurohumorales: - IECA: captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, fosinopril.

Clasificación - Antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II): losartán, candesartán, valsartán. - Betabloqueadores: carvedilol, metoprolol, bisoprolol. 3. Aumentan la fuerza de contracción del corazón: inotrópicos glucósidos (digoxina). 4. Otros medicamentos: inotrópicos no glucósidos (dobutamina), amiodarona, nitratos, warfarina, estatinas.

IECA • Primera línea de tratamiento en todas las fases de la IC. - Disfunción del VI después de un IMA. - Previene progresión nefropatía diabética. - Pacientes con HTA.

MA de los IECA • Inhiben la enzima conversora de angiotensina I en angiotensina II que es un potente vasoconstrictor, que estimula la aldosterona y además estimula crecimiento de músculo liso y cardiaco. • Inhiben la degradación de bradikininas (vasodilatadoras). • Inhiben la endotelina I (péptido vasoactivo con acción antinatriurética y mitogénica).

Acciones farmacológicas de los IECA 1. Disminuyen la RVP (acción vasodilatadora que disminuye postcarga). 2. Aumentan el GC. 3. Disminuyen los niveles de NA y aldosterona. 4. Efecto antitrófico a largo plazo (evita la remodelación secundaria). 5. Mejora la fracción de eyección del VI.

IECA - FC: Absorción oral, atraviesan la barrera placentaria y la leche materna. Algunos son profármacos, se metabolizan en el hígado y se excretan por el riçón. - RAM: tos seca por la acumulación de bradikininas, hipotensión postural, hiperpotasemia, cefalea, edema angioneurótico, disgeusia, trombocitopenia, daço renal en pacientes con DM o estenosis de la arteria renal.

Interacciones IECA • Con diuréticos ahorradores de potasio pueden potenciar la hiperpotasemia. • Hipotensión asociándolos a otros hipotensores y diuréticos. • Los AINEs antagonizan su efecto y potencian el daço renal que estos pueden producir.

IECA - Usos: 1. ICC: retrasan la progresión de la enfermedad, mejoran la tolerancia al ejercicio, mejoran síntomas y calidad de vida, disminuyen mortalidad luego de un IMA. 2. HTA. - Se debe comenzar el tratamiento con dosis bajas e ir aumentando. A mayor dosis mayor supervivencia. - Contraindicados en el embarazo, estenosis bilateral de la arteria renal, IRC estadio avanzados.

Presentación • Captopril: tabletas de 12, 5 ; 25; 50 y 100 mg. • Enalapril: tabletas de 2, 5, 5; 10 y 20 mg. • Lisinopril: tabletas de 2, 5; 5; 10; 20; 30 y 40 mg.

Diuréticos • Son medicamentos para el alivio de los síntomas (edema y congestión pulmonar), por lo tanto se consideran de primera línea. • Deben asociarse a un IECA y BB porque en monoterapia no evitan la progresión de la enfermedad.

MA en la ICC • Para disminuir los síntomas congestivos: inhiben la resorción de solutos y agua a nivel de la nefrona. • Para mejorar la hemodinamia: disminuyen la precarga (la furosemida aumenta capacitancia venosa sistémica)

Acciones farmacológicas • Electrolitos: aumenta la excreción de Na, Cl y K. • La furosemida aumenta el flujo sanguíneo renal (están implicadas en ello la Pg, entonces los AINES pueden antagonizar el efecto de estos diuréticos. Por ello están indicados en pacientes con IRC (Aclaramiento de creatinina < 30 ml/min). • Espironolactona: antagonista de la aldosterona, útil para el remodelado cardiovascular.

Farmacocinética • Furosemida oral comienza actuar a los 60 min y su acción dura de 4 -6 h. • Furosemida EV comienza actuar a los 2 min y su efecto dura 2 h. • Tiacidas: inicio de acción a las 2 h y sus efectos tienen una duración de 48 h. • Espironolactona: inicio de acción 24 a 48 h, su acción dura más de 72 h.

RAM • Todos producen hipovolemia, desequilibrio hidroelectrolítico, deshidratación, hipotensión, alcalosis hipoclorémica, hipopotasemia, hiponatremia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, arritmias cardiacas. • Los tiacídicos producen hiperglicemia, hiperuricemia e hiperlipidemia e hipercalcemia. La indapamida no produce estos efectos. • La furosemida produce ototoxicidad, rash, fotosensibilidad, parestesias, nefrocalcinosis y nefrolitiasis (aumentan excreción de calcio). • Espironolactona: hiperpotasemia (dosis > 25 mg), ginecomastia, amenorrea, hirsutismo, disminución de la líbido, impotencia, rash cutáneo, cefalea, TGI.

Interacciones importantes • Con digitálicos riesgo de hipopotasemia y arritmias cardiacas. • Con corticoides se potencia la hipopotasemia. • La furosemida puede potenciar la ototoxicidad por aminoglucósidos. • Los AINEs interfieren el efecto de los diuréticos. • Es útil la asociación de diuréticos de asa o tiacídicos con los ahorradores de potasio.

Usos de los diuréticos • Los de asa: son primera línea en el alivio sintomático de pacientes con IC en todos sus grados. En el EAP es fundamental por mejorar precarga. Pueden utilizarse en pacientes con HTA. Son muy útiles en pacientes con IRC. • Las tiacidas: útiles en el edema cardiaco, renal y hepático, primera línea de tratamiento en la HTA. • La espironolactona es útil en el edema de la IC, CH, ascitis severa y síndrome nefrótico. Mejora la supervivencia en pacientes con IC en clase III y IV (efectos favorables sobre la remodelación cardiaca y vascular, regresa la hipertrofia y la fibrosis miocárdica.

Presentación de los diuréticos • La vía de administración de los diuréticos en el tratamiento de la IC es la oral. Sólo se reserva la vía EV para los diuréticos de asa en el EAP. • Furosemida tab de 20, 40 y 80 mg. Ámp 50 mg. • Hidroclorotiacida tab 10 y 50 mg. • Clortalidona tab 25 mg. • Espironolactona tab 25, 50 y 100 mg.

CLASIFICACION DE LOS CARDIOTONICOS • Inhibidores ATPasa Na / K dependiente. (DIGITALICOS). En la IC refractaria se pueden utilizar para producir alivio sintomatico y su uso a largo plazo aumenta mortalidad: • • Agonistas beta (DOBUTAMINA). Inhibidores de la fosfodiestarasa: (AMRINONA, MILRINONA).

DIGITALICOS (DIGOXINA, DIGITOXINA, OUABAINA, LANATOSIDO C). La digoxina es un glucósido derivado de la planta Digitalis lanata descubierto en 1930. • No ha demostrado efecto beneficioso sobre la supervivencia. • Produce mejoría hemodinámica y tolerancia al ejercicio. • Alivia la sintomatología y disminuye riesgo de hospitalización.

Digoxina Mecanismo de Acción: • INOTROPOS +: Inhiben la ATPasa Na / K dependiente (intercambia Na intracelular potasio extacelular). • Esto trae consigo una disminución de la salida de Na con un aumento del Na citosólico el cual se intercambia con el Ca extracelular, aumentando las concentraciones de Ca intracitoplasmático disponible para interactuar con las proteínas contráctiles de la célula cardiaca.

Acciones farmacologicas de la Digoxina CRONOTROPO negativo: Disminuyen la FC por un efecto directo sobre el nodo SA y la conducción AV y un efecto indirecto al aumentar el tono vagal. EXCITABILIDAD CARDIACA: A dosis terapéuticas excitabilidad y dosis elevadas la disminuyen. aumenta la VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN Y P. R. E: En el tejido automático (nodo AV y fibras de Purkinje) disminuye la VC y aumenta el P. R. E. En el tejido no automático (aurícula y ventrículo) acorta el P. R. E. AUTOMATISMO: aumenta en las fibras de Purkinje y disminuye en el tejido sinusal. ECG: prolongación de PR, acortamiento de QT, aplanamiento e inversión de T, depresión del ST(cubeta digitalica).

FARMACOCINÉTICA PK Digoxina Digitoxina Absorción Oral y EV buena, IM Oral buena errática Unión pp 25 % 90% Metabolismo No Hepático y circulación enterohepática Vida media 36 – 48 horas 4 - 12 días Excreción Renal y TGI Biliar y renal Precaución Insuficiencia renal Insuficiencia hepática

INTERACCIONES IMPORTANTES • Diuréticos depletores de potasio: facilita la inhibición de la ATPasa Na / K lo cual aumenta las RAM. • Depletan potasio también la anfotericina B y los corticosteroides. • Eritromicina, omeprazol, tetraciclina, amiodarona, verapamil: aumenta la absorción de digoxina y aumentan las RAM.

TOXICIDADES - Estrecho margen de seguridad. La intoxicación digitálica se caracteriza por: 1. Efectos Cardiovasculares: Son los más graves. – – – Leves: arritmias (extrasístoles bigeminadas) bloqueo AV 1º grado, bradicardia ligera. (Tto ajuste de la dosis). Moderada: bradicardia sinusal, paro SA, bloqueo AV 2º - 3º grado, extrasístoles más frecuentes. (Tto: atropina y/o marcapaso ventricular temporal). Grave: taquicardia AV, disociación AV, taquicardia auricular y bloqueo, taquicardia y fibrilación ventricular). 2. Efectos Gastrointestinales: náuseas, vómitos, anorexia, diarrea. 3. Efectos sobre el SNC: alteraciones de la visión en color (discromatopsia), diplopia, cefalea, insomnio, cansancio, fatiga, confusión, delirio, visión borrosa. 4. Reacciones de hipersensibilidad. 5. Ginecomastia.

Tratamiento de la intoxicación digitálica • • Retirar digitálico. Retirar diurético que depleta potasio. Administrar cloruro de potasio. Tratar arritmias ventriculares con lidocaína o fenitoína. • En casos severos resinas de intercambio iónico (colestiramina) para evitar absorción del digitálico o anticuerpos antidigoxina (digibind). • Monitoreo electrocardiográfico.

Indicaciones de la digoxina • Pacientes con fibrilación auricular. • Paciente con disfunción sistólica sintomático a pesar de tratamiento con IECA más diurético.

Precauciones y contraindicaciones • • • IRC disminuir dosis. Enfermedad del nodo sinusal. Bloqueo AV incompleto. Cardiomiopatía restrictiva. Pericarditis constrictiva.

Presentación y dosis • Dosis de digitalización (o, 75 mg a 1 mg en 24 horas (3 o 4 tab en 24 h). Por vía EV (1 mg fraccionado de la siguiente forma: 0, 5 mg inicialmente, 0, 25 mg a las 8 h y a las 16 h. • Dosis de mantenimiento: 0, 125 a 0, 375 mg / día. • Tabletas de 0, 25 mg. Ámp de 0, 25 mg.

Betabloqueadores • La NA tienen muchos efectos negativos sobre el remodelado y toxicidad directa sobre el miocito cardiaco. • Los betabloqueadores inhiben los efectos deletereos de la sobreestimulación simpática. • Ellos mejoran los síntomas, tolerancia al ejercicio, calidad de vida y supervivencia de pacientes con disfunción sistólica sintomática tratados con diuréticos e IECA.

Betabloqueadores en la IC • Carvedilol: antagonista beta inespecífico y antagonista alfa 1 con propiedades antioxidantes. • Metoprolol: antagonista selectivo beta 1. - Son los fármacos aceptados por la FDA para el tto antiadrenérgico de pacientes con IC sintomática clase II/III de la NYHA. - Se realizan ECC con bisoprolol y bucindolol.

Características comunes de los betabloqueadores en la IC • Carecen de actividad simpaticomimética intrínseca. • Sus efectos son dosis dependiente. • Producen un aumento progresivo de la FE del VI. • Enlentecen la progresión de la enfermedad y reducen mortalidad. • Los beneficios se producen con independencia de causa isquémica o no.

Uso correcto de BB en la IC • A todo paciente con disfunción sistólica del VI con FE < 40% de cualquier causa y sintomatología leve-moderada (clase II/III de la NYHA) bajo tto con diurético e IECA con digoxina o sin ella que se encuentren clínicamente estables. • Comenzar por dosis bajas e ir aumentando progresivamente hasta alcanzar las dosis más alta tolerada. Se debe hacer una vigilancia estrecha de descompensación cardiaca, depresión CV e hipotensión severa. Ante estos síntomas debemos ajustar dosis de otros medicamentos y mantener en lo posible el betabloqueo.

Uso correcto de BB en la IC • La duración del tratamiento del betabloqueo es indefinida. • Las contraindicaciones para el uso de ellos son: TA sistólica < 100 mg. Hg, FC < 60 xmin, bloqueo AV de II o III grado, EPOC, insuficiencia arterial periférica sintomática.

Medicamentos opcionales en la IC • • • Dinitrato de isosorbide e hidralacina. Antagonistas del receptor de angiotensina II. Amiodarona. Anticoagulantes. Amlodipina y felodipina (menos efecto inotropo negativo). - No han demostrado disminuir mortalidad ni aumentar supervivencia. Se utilizan en casos particulares o cuando hay contraindicación para los medicamentos de primera línea.

Disfunción diastólica • Incapacidad del ventrículo para relajarse por lo tanto dificultades en el llenado. Muy frecuente en pacientes ancianos. Puede acompaçar a una IC sistólica. Se asocia a HTA, HVI y cursa con FE normal. • Objetivo del tto: control de la TA y mejorar precarga por lo tanto se utilizarán fármacos como diuréticos y vasodilatadores. • No existe evidencia del papel favorable de los IECA en esta variedad de IC. Ellos son útiles en la cardiopatía hipertensiva.

Disfunción diastólica • Se está estudiando la utilidad de los ARA II. • Los betabloqueadores son de utilidad (carvedilol) ya que al reducir FC aumentan la duración de la diástole y la tolerancia al ejercicio. • Se pueden utilizar antagonistas del calcio (verapamilo) sin evidencias científicas.

Nuevas perspectivas en el tratamiento de la ICC • Antagonistas selectivos del receptor de aldosterona (SARA). Eplerenona: superior a la espironolactona por no tener participación sobre receptores androgénicos. • Inhibidor de la enzima dopamina beta hidroxilasa (Nepicastat). Aumenta concentraciones de dopamina (vasodilatador renal e inotropo débil) y disminuye síntesis de NA.