ACT et TCA Thrapie dAcceptation et dengagement et

ACT et TCA Thérapie d’Acceptation et d’engagement et Troubles du Comportement Alimentaire Valérie Dartinet Chalmey Psychologue formée aux TCC, praticienne de l’Intégration par les Mouvements Oculaires, instructrice MBSR et MBCT Septembre 2017 CSO

ACT ; définition • « Promeut la flexibilité psychologique, c’est-à-dire la capacité à pouvoir engager les actions importantes pour soi- même en présence de pensées négatives, d’émotions menaçantes, de souvenirs traumatiques ou de sensations douloureuses. » • « afin de promouvoir un meilleur fonctionnement de la personne - en accord avec ses valeurs personnelles-. • « invite à moins lutter contre et à plus œuvrer pour » , • « surfer sur la vague des émotions et des pensées » , • « apprivoiser plutôt que contrôler » B. SCHOENDORFF, J. GRAND, MF. BOLDUC, la thérapie d’acceptation et d’engagement, Deboeck, Bruxelles 2017

Aux sources : Thérapies comportementales et cognitives : contexte => pensée => émotion => action, évitement augmente l’émotion, expérimentation Méditations bouddhistes : expérience directe, moment présent, apparition/développement/cessation, sauf si lutte, attrait vers l’agréable (l’appétitif), rejet du désagréable (aversif) Apport des neurosciences et du bouddhisme: attention ouverte/attention focalisée; Le lapin et le renard : *Risque => attention focalisée => rétrécissement de l’expérience, champ des comportements restreint (fuite, lutte, pas bouger => favorise l’expérience aversive) *Tranquille => attention ouverte => champs de l’expérience diversifié large répertoire => favorise l’expérience appétitive. *Réponse dépend du contexte extérieur et interne : luzerne : lapin rassasié/ lapin affamé Interne : organique, pensées, émotions => s’approcher/ s’éloigner

Stimulus perçu S’éloigner S’approcher contexte

S’éloigner S’approcher contexte

Les objectifs Entraîne : Øà distancer ses pensées, émotions, souvenirs qui font souffrir => Se libérer de la lutte contre les sentiment désagréable ØÀ accueillir, apprivoiser les ressentis pour affaiblir leur pouvoir de frein à l’action ØÀ se définir librement par rapport aux actions ØÀ s’accepter pleinement en harmonisant les actions et les valeurs ØÀ ramener l’attention sur l’action => sentiment de liberté et de vitalité ØPour une vie plus riche de sens « étant donné ce qui est important pour moi dans La vie, que suis-je prêt à faire et à ressentir ici et maintenant afin d’avancer dans cette direction? »

RECHERCHES • depuis 1999 : Steven Hayes, Strosahl et wilson, acceptance and commitment therapy, An experiential approach to behavior change, New York : Guilford Press, • 268 articles sur ACT ont été publiés. • Nombreuses recherches dans le monde. • Répertoriée par l’American psychological society : • Niveau de soutien modéré pour les dépressions • Niveau de soutien élevé pour les douleurs chroniques • Traitement empiriquement validé par l’administration américaine des services de santé mentale et d’abus de substances. • Inscrite au tableau national des programmes et pratiques basés sur des données probantes.

Les moyens • Matrice • Métaphores • Exercices de pleine conscience • Observations directes • Dans tous les aspects : Hexaflex

La théorie des cadres relationnels (Steven HAYES) L’être humain pense (Pensées, dialogue intérieur) => malheureux sans stimulus aversif ? => positif = analyse, élaborations, avancées technologiques => négatif = coupe de l’expérience directe des 5 sens Bonheur va dépendre de ce que notre intelligence va dire de l’expérience vécue Peut attirer totalement notre attention => englué dans nos pensées Passé, avenir, ce qui se passe ailleurs, ce que vivent d’autres personnes Risque : réagir à ces pensées comme on réagirait face à un danger extérieur. Lapin : fuit => échappe au danger Humain => fuit une pensée en sortant de la situation = tentative d’échapper à l’expérience intérieure => ruminations, peurs toujours présente. Comment faire pour s’éloigner de son expérience intérieure, est-ce que ça marche?

N’y pensez pas…… Daniel Wegner, Wenzlaff, 2000 Suppression des émotions Suppression des pensées ; Supprimer des pensées négatives => augmentation des émotions associées à ces pensées. Wenzlaff, Wegner, Klein, 1991. => Piège de la lutte

Expérience des 5 sens Stimulus perçu Histoires du corps S’éloigner S’approcher Histoires de la tête contexte Activité mentale

Expérience des 5 sens Je mange vite Grosses quantités Je déguste MANGER CONTRE MANGER POUR INFLEXIBILITE S’éloigner elles r o p r s co n E o i t H a C Sens MO tion S a I r t U s S u fr JE Je m’en sortirai pas ennui r peu JE SUIS NULE NTE O L O V soli DE S A tud P I A ’ J e J’ai pas le droit de Je suis comme ça ! S’approcher plaisir es rell o p r o s c tion Sensa té san Nos besoins res t u a Les Nou s mê me Ce qui est important pour nous

Thérapie contextuelle • pas de recettes préétablies, • dépend du contexte et du lien à cet instant à la réalité, qui va déterminer une forme d’analyse et donc de comportement. • Contextualisme fonctionnel : la réalité n’existe pas par elle-même et pour elle-même elle existe sous cette forme en relation à un moment donnée plans des maisons :

plans

Thérapie contextuelle • Approche de la personne toute entière dans un contexte de vie. • Se pose les questions : • Quel comportement fonctionne dans quel contexte ? • Comment reconnaitre ce qui fonctionne ? • Comment développer les comportements qui fonctionnent ? • Objectif : favoriser la capacité d’adaptation en développant la capacité d’agir, de se mettre en mouvement dans des contextes de vie variés.

De gare vitamines pomme Pas comme celles du verger de mon grand père verte J’aime / je n’aime pas régime pommier Autres……. savoureuse Coupe faim nature pépin Tarte aux pommes Tartes aux pommes de mon grand père sucre engrais Pesticides Guillaume Tell

Avec copines ? Toute seule ? Cérémonie ?

Matrice ACT Expérience Sensorielle action s'éloigner lutte Ce qui me fais souffrir FAIRE LE LIEN ENTRE LA SOUFFRANCE ET LES VALEURS s'approcher De quoi ai-je besoin Expérience Mentale Source : Jana GRAND, ACT et TCA

Poser la Matrice: analyse fonctionnelle/ observation • Qu’est ce que votre souffrance vous pousse à faire? • Que faites vous pour éloigner vos pensées, émotions…difficiles? • Qu’est ce qui est le plus dur pour vous dedans? • Qu’est ce que cela vous fais vivre? • De quoi parle votre souffrance? • Si vous étiez libre que feriez vous pour vous approcher? • Qu’est ce qu’il sera important pour vous de faire? • Qu’est ce qui compte pour vous derrière votre souffrance? • De quoi aimeriez vous approcher dans votre vie? Comment ça marche pour vous? Source : Jana GRAND, ACT et TCA

Personne obèse de retour du travail Je mange trop et trop vite Je mange PPPP ? LUTTE s'éloigner fatigue stress « , je me détends Je le mérite » J’y arriverais , j’ai pas de volonté Découragement, culpabilité Tant pis ! Il faut que … Me pauser s'approcher Confiance en moi Faire mon travail correctement Sentiment d’utilité, d’efficacité Sens de ma vie? Répondre aux besoins des autres identité Besoin de reconnaissance Besoin d’être aimé Absents : Soin de soi Bienêtre santé

L’évitement expérientiel « Comportement qui vise à modifier la forme, la fréquence ou l’intensité de l’expérience intérieure » au moyen de l’évitement : consommation compulsive, rituels, agression, repli, soucis, dissociations, ruminations, procrastination…. Risques : Ø prive ou éloigne de quelque chose qui est important Ø perte de la flexibilité du comportement qui se répète de façon rigide sans que la personne puisse faire autrement. » B; Schendorff « tendance à vouloir éviter ou échapper à ses expériences privées (pensées, émotions, sensations, souvenirs, envies) en cherchant à modifier leur forme, leur fréquence, leur intensité, leur durée ou leur importance situationnelle même quand cela est futile ou interfère avec les actions valorisées. » Hayes, Wilson, Gifford, Folette et Stroahl, 1996; INDUIT UNE LUTTE vouée à l’échec car elle vise à faire partir des éléments faisant intégralement partie de la nature humaine.

Contact expérientiel de l’effet de la lutte Quand vous faites cela c’est au service de quoi? Ça marche comment pour vous? Désespoir créatif Est-ce que c’est toujours comme cela? A quoi cherchez vous à échapper ? Est-ce que ca fonctionne? Comment est votre corps quand vous tentez d’échapper à cette pensée ou à cette émotion? Comment c’est pour vous au moment de l’évitement, juste après? Et aujourd’hui c’est comment? Comment fonctionne votre vie avec cela? Est-ce que parfois vous pouvez observer que cela se passe autrement ? Qu’est-ce qu’il y a de différent dans ces moments là? Et comment est votre corps dans ces moments là ? Emprisonné dans une spirale phobique , Wilson et Roberts 2002 observez vous un prix à payer dans cette lutte, ?

Et si vous aviez mis toute cette énergie à construire une maison, vous en seriez où?

Souffrance / valeurs : deux faces d’une même pièce • Qu’est ce que votre souffrance vous pousse à faire? • Que faites vous pour éloigner vos pensées, émotions…difficiles? • Qu’est ce qui est le plus dur pour vous dedans? • Qu’est ce que cela vous fais vivre? • De quoi parle votre souffrance? • Si vous étiez libre que feriez vous pour vous approcher? • Qu’est ce qu’il sera important pour vous de faire? • Qu’est ce qui compte pour vous derrière votre souffrance? • De quoi aimeriez vous approcher dans votre vie? Comment ça marche pour vous? Source : Jana GRAND, ACT et TCA

hexaflex

Auto-observation • Dans la séance • Au quotidien • Exercices Sensations ? Mental ? Méditation de la carte SIM express : • 3 sensations corporelles • 3 productions de son intelligence = pensées ou images • 3 sons que peut percevoir dans le monde

Manger en pleine conscience. • Un aliment • Plusieurs bouchées de suite • Plusieurs aliments de suite • Est-ce la même chose? Du point de vue des sensations ? du point de vue des pensées ? du point de vue du plaisir? Sensation de faim? Sensations de satiété ? Autres exercices de pleine conscience : • • Observation des pensées Observation des émotions Revenir au moment présent ……

ACT vise la fusion cognitive et l’évitement expérientiel afin que la personne retrouve de la souplesse dans son fonctionnement.

LA FUSION COGNITIVE Fusion cognitive = pas de distance entre les mots, les émotions, la pensée se présente comme la réalité et prend le pas sur l’expérience directe –sensorielle-. L’expérience mentale et l’expérience directe ont tendance à se fondre => difficile de voir clairement l’une et l’autre Ø 1 er niveau de fusion cognitive = prendre pour vérité ce que disent les pensées ; « je ne peux pas faire autrement que d’aller dans le frigidaire, que de manger » et je crois que c’est vrai Ø 2 ème niveau de fusion cognitive : produire des raisons cohérentes pour expliquer le comportement ; « et si je ne satisfait pas rapidement l’idée de manger, ce sera pire. . » Ø 3 ème niveau de fusion cognitive : fusion avec les évaluations, vécues comme des vérités ; « je suis quelqu’un qui n’a pas de volonté » Ø 4 éme niveau de fusion cognitive : fusion avec son histoire ; « toutes les fois où j’ai craqué => je ne peux pas faire autrement » Ø 5 ème niveau : fusion avec un sens de soi conceptualisé réduit au contenu de l’expérience, identification; « je peux pas faire autrement, c’est moi » => je mange => vient confirmer « je peux pas faire autrement » « je n’existe que si je rends service aux autres » « ce n’est plus moi si j’arrête »

Þ insensibilité au contexte extérieur Þ encourage à persister dans des comportements qui ne fonctionnent pas. Ne pas voir le poids qui monte, les alertes médicales…. Þ Fatigue, manque de soin pour soi, pression sociale, hygiène de vie. Þ s’identifier à la pensée, comportements se répètent Þ « il faut…, je dois…. » La défusion cognitive Vise à se distancer de ses pensées. Sans s’intéresser au contenu, juste apprendre à les laisser passer, aide à prendre les pensées de façon plus légère. Une pensée n’est qu’une pensée et non pas ce qu’elle dit qu’elle est. Avoir la pensée je dois manger quelque chose et ne rien manger = entrainement Ø Baisse de la croyance –Gaudiano et Herbert 2006Ø Prépare le terrain de l’acceptation –travaux sur la douleur –Mc Mullen et all 2008Ø Augmente l’estime de soi –Hinton et Graynor 2010 -

Moyens : métaphores, exercices expérientiels, paradoxes, ex de remise en question du pouvoir du langage Ø Paradoxes : se dire « je ne peux pas me lever » et se lever, « je ne vais pas y arriver » et enclencher l’action. Ø Entrainement à identifier l’action de penser, les fonctions des pensées, des raisonnements, des productions de son mental Ø S’entrainer à faire la distinction entre les descriptions sensorielles, les constructions langagières et , et les évaluations Ø favoriser les expériences directes des 5 sens Ø Métaphores : des sables mouvants des hameçons –les pensées comme des hameçons du représentant de commerce – les pensées comme…. . – qui paye? des panneaux indicateurs Ø convention de langage : « j’ai la pensée que… » - Healy et all 2008 -, « mais/et » Ø Répéter au moins 30 secondes les mots négatifs - exercice de Titchener 1910, Masuda et all 2004 et 2009 Ø Pensées sur papier collant Ø Revocaliser la pensée

Les valeurs « …dont les conséquences verbalement construites, associées à des ensembles d’actions, établissent des renforçateurs dominants pour ces actions » -Wilson et Dufrene, 2009 Boussole de la Thérapie Stables / pensées et émotions Directions de vie => agir dans l’instant présent Action en accord à ses valeurs = clé de la réalisation de soi – Carl Rogers 2005= ce à quoi on choisi de donner de l’importance dans la vie. Valeurs objectifs : aller mieux sans forcément perdre de poids ou inversement : perdre du poids sans travailler sur soi = illusion que aller mieux ne dépend que de mon poids. = évitement expérientiel § § § Ø Ø Ø Libre choix des actions Engage une action valorisé => renforce l’action elle-même. Renforçateur interne. Augmente la capacité à rester au contact de son expérience intérieure aversive –Hayes et all 1999Écrire ses valeur permet de recevoir nos évaluations personnelles avec plus de distance -Mc Queen et Klein, 2006Élargir le sens de soi en direction de valeurs plus larges, souvent tournées vers les autres.

Selon ACT : 10 grands domaines de vie : Ø Relations sociales et amitié Ø Relations familiales Ø Rôle de parent ou d’accompagnant Ø Relations intimes Ø Citoyenneté Ø Travail et vie professionnelle Ø Culture et formation Ø Loisirs Ø Soins personnels et santé Ø Spiritualité ( religieuse, philosophique…) Ø ……………. . Valeurs socialement conditionnées (respect…. ) / valeurs personnelles (formation…. ) Qu’est-ce qui a de l’importance pour vous là dedans? Qu’est-ce qui compte le plus pour vous? Dans cette situation là?

Moyens : • Est-ce que votre action vous rapproche de vos valeurs ou est-ce qu’elle vous en éloigne? • Que pourriez vous faire qui vous rapproche de vos valeurs ou dans la direction de vos valeurs? • peut se servir de la relation thérapeutique : en quoi c’est important pour vous d’être ici? • Au sein de la thérapie, ici quelle action vous pouvez faire dans cette direction, dans une heure? , dans un jour… Travail / Exercices : formation • Pierre tombale • Des funérailles ou dîner en votre honneur • Une vie que vous admirez • Vous remercier dans 5 ans. • Les périodes de ma vie - regrets/ fier • exercice de vie : cible des valeurs loisirs Mes actions vont exactement là où je veux Mes actions sont loin d’aller dans la direction que je voudrais Développement personnel / santé Relations

acceptation Compassion pour soi • Accueil avec douceur et compassion de son expérience intérieure « est-ce que c’est possible de rester avec cela? » • Processus actif permettant l’engagement de l’action vers les valeurs • Mieux entraînée dans le contexte de valeurs librement choisies –Paez-Blarrina, Luciano et al 2008 « consentir à faire l’expérience d’évènements psychologiques (pensées, émotions , sensations, souvenirs) sans avoir à les éviter ni les laisser influencer indûment son comportement. » Butler et Ciarrochi 2007 « du mieux que je peux en présence de ce qui est là à cet instant» Ø Ø Ø Ø Résiste plus à la douleur –Koegh, Bond, et al, 2005 - Résiste plus aux pensées automatiques –Cornu, Putois, et Schendorff, 2009 Résiste plus à manger des sucreries / restructuration cognitive ou pas d’instruction – Forman, Hoffman, et al, 2007 Résiste plus à l’envie de s’alcooliser – Ostafin, Marlatt, 2008 - Mc. Mullen 2008 - L’acceptation serait mieux entraînée de façon expérientielle que par instruction Diminue les pensées négatives en cas de douleur chronique, donc l’anxiété, la dépression –Marcks et Woods, 2005 Compassion pour soi en lien avec la qualité de vie –forsyth John, et Sheppard, 2009 -

Exercices : - Le tir à la corde - Métaphore de la tante Irma - Métaphore du bus - Aïkido émotionnel - Faire de la place – au ressenti- augmentation progressive du temps- - « Et si observer ce que vous ressentez vous permettait de faire des choses importantes? » - Respirer avec sa souffrance. - Serrer les poings / ouvrir son cœur - « apprivoise –moi » : s’approcher tout doucement de la souffrance – observer comment la relation à la souffrance évolue. - Le monstre en boîte de conserve- une souffrance = plusieurs éléments assemblés, pensées, sensations, émotions… exercices de vie : • Observer les moments où est dans la lutte et ce qui se passe, • Observer les moments où est dans l’acceptation et la compassion et ce qu’il se passe

Prise de perspective sur soi

Soi observateur Prise de perspective sur soi • Capacité d’observation de soi à travers différents contextes • Base de sécurité d’où on peut observer les expériences psychologiques - l’échiquier • pose la question de qui suis-je? => sens de soi • Favorise l’engagement comportemental au service des valeurs • Nait du fait que j’observe toujours mon expérience depuis la perspective moi/ ici /maintenant Þ Sens de soi non limité ni défini par aucun contenu d’expérience, Þ mais lié • au contexte, à la capacité d’observer selon différents aspects • Aux processus, à l’expérience à cet instant (sensorielle, mentale) • à l ’abstraction de l ’expérience, soi conceptualisé : « tu es grosse » devient « je suis grosse » Þ Développement du Sens de soi problématique si : L’enfant dit : « j’ai faim » , le parents : « je suis triste » , rit « les autres m ’embêtent » « non tu n’as pas faim !» « tu pleure encore pour rien !» « tu n’as aucune raison de rire! » « prends un bonbon ! »

Expérience des 5 sens : ce que l’on voit, goûte, sent, entend…. Les actions de lutte que l’on a engagées dans le passé Actions de lutte Actions engagées que l’on a réalisé dans le passé Actions engagées SOI OBSERVATEUR Souffrance Pensées, souvenirs, émotions, images, histoire que l’on a Valeurs Ce que l’on a choisi être important pour soi dans la vie Activité mentale, expérience intérieure Comment ça marche pour vous? Source : Jana GRAND, ACT et TCA

Exercices sur la Prise de perspective : permet de développer le sens de soi souple Par l ’expérience directe; contact expérientiel avec le soi observateur • Matrice : il est possible à tout moment de faire une pause et d’observer mise en évidence des différents éléments des histoires que nous racontons sur nous • Exercices de l’observateur –Assagioli 1974 • Métaphore du jeu d’échecs • Exercices expérientiels : le cadeau de l’enfant : prise de perspective de l’enfant, de l’adulte, de l’enfant et de l’adulte

Jeu d’échec

• Lien entre l’humeur et l’a quantité d’actions plaisantes engagées dans la dépression – Lewinson et Graf 1973 • Action plaisante engagées => renforçateur positif de l’action • Action qui permette d’échapper à un ressenti intérieur négatif = renforçateur négatif = évitement => bloque l’engagement dans des actions renforçant positivement Þ Lutte • engagement d’actions vers les valeurs = renforçateurs positifs, internes • dans des activités allant vers la recherche de renforçateurs extérieurs = satisfaction à court terme • dans des activités allant vers la recherche de renforçateurs internes = satisfactions solides et à long termes => choix fait dans le moment présent dans ce contexte là en cohérence avec les valeurs : • Entreprise avec le corps = reconnaitre ce qui est important pour nous sur la base du ressenti corporel. • Graduelle , progressive , PPPP –Plus Petit Pas Possible • Objectif large, ensemble d’actions pour se diriger vers : par exemple : • Liberté, autonomie, permis de conduire, faire avec mes peurs, ensemble d’actions précises ? • Autonomie face à la nourriture, face aux collègues : savoir dire NON, rester au contacte de ce qui est important pour moi, , Þ actions : s’entraîner à dire non dans des petites situations, puis progressivement dans des situations plus engageantes…. • => s’exposer aux obstacles intérieurs et extérieurs, pensées, émotions, réactions des autres. .

S’approcher S’éloigner Du résultat voulu, agir de façon inefficace, ne pas se comporter comme la personne que l’on veut être Émotions, pensées difficiles qui apparaissent devant ce défi Du résultat voulu, agir de manière efficace, se comporter comme la personne que l’on veut être L’instant du choix Situation challenge Valeurs avec lesquelles tu veux vivre, capacités/ forces que tu peux utiliser

Exercices: • Résolution de problème : définir le problème, imaginer les solutions, comparer les différentes approches possibles, choisir une stratégie, l’appliquer, observer au travers de la matrice, recommencer le cas échéant. • Choisir plutôt que décider, expérimentation directe, flexible, souple, adaptable • Choisir entre deux parfum de glace • Métaphore des chapeaux de paille • Une direction, des centaines d’actions • Semer dans la bonne direction • Métaphore du bus

ACT La boussole de vie Choisir la vie plutôt que la lutte • http: //WWW. contextualpsychology. org • Site internet : faire face à la souffrance • SCHENDORFF B. , GRAND J. , BOLDUC M. F. , La thérapie d’acceptation et d’engagement, guide clinique, Deboeck, Bruxelles, 2017 • …………….