VIH de ladulte et prophylaxies dans le contexte

VIH de l’adulte et prophylaxies dans le contexte africain DIU DES GRANDS LACS ANNÉE 2016 PROMOTION 10 – SESSION 1 Dr Cédric Arvieux – Université de Rennes 1 – DIU des Grands Lacs – P 10 S 1 – Actualisé le 14 juin 2016 1

Objectifs �Savoir introduire et arrêter un traitement préventif des infections opportunistes �Savoir expliquer au patient quel est le but et le mécanisme d’action de la prophylaxie des IO 2

Infections opportunistes � Liées à un déficit immunitaire � Soit liées à des micro-organismes « habituellement pathogènes » Pneumocoque Tuberculose La FREQUENCE est augmentée par le déficit immunitaire � Soit liées à des micro-organismes « non-habituellement pathogènes » Pneumocystose Cryptococcose Mycobactéries atypiques … Surviennent uniquement en cas de déficit immunitaire SEVERE 3

Agents pathogènes pouvant être opportunistes � VIRUS CMV HSV 1 et 2 VZV HHV 8 JC � CHAMPIGNONS Candida Cryptococcus Histoplasma � BACTERIES Pneumocoque Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium Salmonelles � PARASITES Pneumocystis Toxoplasma Isospora Cryptosopra/Microspora Leishmania 4

Objectifs de la prophylaxie �Eviter l’émergence d’une complication opportuniste �Être simple et peu toxique 5

Différentes modalités de prophylaxies �Primaire Pour prévenir la survenue d’une infection �Secondaire Chez un patient ayant guéri d’une infection opportuniste Pour prévenir les récidives 6

Quelles pathologies peut-on prévenir avec les prophylaxies ? �Pneumocystose �Tuberculose �Isosporose �Paludisme �Infections à pneumocoque �Infections bactériennes digestives, méningées urinaires… �(Cryptococcose) 7

Évolution naturelle au fil du temps Contamination Primo-infection T 4 Tuberculose pulmonaire, infection bactérienne type pneumococcie Candidoses buccales, leucoplasie de la langue… 1000 PNEUMOCYSTOSE CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE Charge virale 200 CYTOMÉGALOVIRUS MYCOBACTÉRIES 1 à 6 mois 3 à 15 ans Temps 8

QUIZZ : Quelle prophylaxie pour… �La toxoplasmose cérébrale ? �La tuberculose ? �L’infection pulmonaire à pneumocoque ? �Le paludisme ? �La diarrhée à Isospora ? �L’herpes simplex ? �Le zona ? �La cryptococcose ? 9

Quels vont être les médicaments de la prophylaxie ? �La Cotrimoxazole (CMX) Association de sulfaméthoxazole et de triméthoprime Dosé à � 400 + 80 mg : dosage « Normal » � 800 + 160 mg : dosage « Fort » �L’isoniazide (INH) Prévient uniquement la TB Utilisé en monothérapie � 300 mg/j �Le fluconazole Discuté dans la prévention du syndrome de restauration immune à cryptocoque 10

Critères d’introduction et d’arrêt du cotrimoxazole au Burundi ge Critères pour la mise en route I. A partir de 6 semaines de vie < 1 an 1 à 5 ans ≥ 5 ans, adolescents et adulte Critères pour l’arrêt Nourrissons exposés au VIH Tous les nourrissons exposés au VIH Jusqu’à l’arrêt du risque de transmission du VIH ou l’exclusion d’une infection à VIH I. Personnes infectées Tous les nourrissons Tous les enfants Si CD 4 disponibles** : CD 4<500 C/mm 3 Jamais à moins de 5 ans CD 4 ≥ 500** c/mm³ depuis au moins 6 mois de TARV Si CD 4 non disponibles : Quel que soit le Jamais. stade clinique de l’OMS ** Dans les recommandations OMS, le seuil est à 350/mm 3 11

Interruption des prophylaxies �Primaires de pneumocystose et toxoplasmose: Sous ARV CD 4 >500/mm 3 (recommandation OMS : 350/mm 3) �Secondaires de pneumocystose et toxoplasmose au moins 6 mois de (traitement + prévention secondaire Sous ARV CD 4 >500/mm 3 (recommandation OMS : 350/mm 3) �Penser à reprendre si arrêt ARV dégradation CD 4 12

Prophylaxie de la tuberculose � Risque important de tuberculose chez les PVVIH � 10 à 30% tout au long de la vie � Première étape � Eliminer une tuberculose évolutive +++ � � Screening clinique Radiographie pulmonaire � Seconde étape � Vérifier l’absence de contre indication (ne pas nuire) � � � Alcoolisme chronique Neuropathie périphérique Hépatite aiguë ou chronique � Traitement INH 300 mg/j pendant 6 mois 13

Cryptococcose �Prophylaxie primaire Discutée… CD 4 < 100/mm 3 ET Ag cryptocoque positif dans le sang �Prophylaxie secondaire après la fin du traitement de 8 semaines: Fluconazole 200 mg/j �Arrêt si: Traitement > 12 mois (curatif+ prophylactique) Evolution favorable et patient asymptomatique CD 4 > 200/mm 3 contrôlés deux fois à 6 mois d’intervalle 14

Pneumopathie à pneumocoque �Streptococcus pneumoniae : 1ère bactérie responsable de pneumopathie chez le patient VIH �Le cotrimoxazole diminue l’incidence des pneumopathies bactériennes 15

Infections herpétiques �Pas de prophylaxie primaire �Prophylaxie secondaire par valacyclovir ou acyclovir En cas de récidives fréquentes (4 à 6/an) Si lésions extensives chez un patient très immunodéprimé (CD 4<100) En cas d’herpès chronique jusqu’à restauration immune 16

Infections à candida �Pas de prophylaxie primaire �Prophylaxie secondaire non recommandée sauf candidose oesophagienne multirécidivante Fluconazole 100 mg/j à réevaluer tous les 6 mois. 17

Zona �Pas de prophylaxie primaire �Pas de prophylaxie secondaire. �Diminution des récidives sous ARV 18

Vaccinations � Sensibilité accrue à certaines infections: vaccination grippe et pneumocoque � Risque plus élevé d’exposition à d’autres virus vaccination VHB � Efficacité moindre si CD 4 < 200/mm 3 � BCG contre-indiqué chez l’adulte Risque de Bécégite localisé ou généralisé Peut néanmoins être pratiqué à la naissance si l’enfant né de mère séropositive est asymptomatique � Fievre jaune En fonction du risque et des CD 4 (éviter si < 100/mm 3) 19

Conclusion � De nombreuses infections opportunistes peuvent être prévenues � L’essentiel de la prophylaxie repose sur le Cotrimoxazole (Bactrim®) � Au Burundi � � le cotrimoxazole est recommandé chez les patients ayant moins de 500 CD 4/mm 3 Il peut être arrêté quand les CD 4 sont > 500 CD 4/mm 3 � En l’absence de CD 4, le cotrimoxazole est indiqué chez tous les patients quel que soit le stade clinique � La prophylaxie de la tuberculose repose sur l’Isoniazide et concerne tous les patients quels que soient les CD 4 � Il est très important d’éliminer une tuberculose évolutive avant le début de la prophylaxie � La prophylaxie secondaire de la Cryptococcose repose sur le fluconazole � � Elle doit être poursuivie au minimum 10 mois après la fin des deux mois de traitement d’attaque. Elle est poursuivi tant que les CD 4 sont < 100/mm 3 20

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