Tumeurs des glandes salivaires stratgie et protocoles dexploration
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Tumeurs des glandes salivaires: stratégie et protocoles d’exploration Sophie Espinoza Philippe Halimi Sophie Couchon Service de Radiologie, HEGP
Glandes salivaires • • Principales: • Parotide ++ 90% des tumeurs salivaires Parotide ++ • Submandibulaire • Sublinguale Accessoires: • Espace parapharyngé (5 -8 %) • Muqueuse de la sphère ORL (pharynx, voile, sinus, etc. )
• • • Veines rétrocondyliennes Ganglion intraparotidien • < 1 cm • Pôle sup/pôle inf • Superficiel Canaux intra-glandulaires
Techniques d’imagerie • • Echographie IRM • Le meilleur examen, • En pratique premier et le seul +++ • Antenne multiéléments NV-H&N (gg)
Cytoponction • • Largement pratiquée systématiquement Performances diagnostiques discutées: • Bénin/malin possible dans 82à 91% des cas • Type histologique dans 25 à 40% des cas • Prbl du LNH? Chirurgie indispensable si matériel insuffisant Limite: cytopathologiste entraîné • Seulement 2 équipes performantes à Paris
Echographie • Pas d’indication en première intention • • Lésion très superficielle • Siège intraparotidien vs sous-cutané • Ganglion normal (architecture) Nature kystique/tissulaire • En dehors du kyste simple, non remanié ++ • Technique très perfectible: • Kystes complexes plus hypoéchogènes qu’anéchogènes • Tumeurs solides myxoïdes avec composantes anéchog. Exploration incomplète (portion profonde, EPP) Pas de caractérisation • Guidage de cytoponction +++ • •
IRM • Avantages: • Topographie exacte, extension profonde • Kystique-nécrotique: Gd SET 1 > SE T 2 • Caractérisation: facile dans 70 -80% • • unique/multiple, uni/bilatérale limites, signal, homogénéité de la lésion Bénin vs malin: • 1. signal • 2. courbe de perfusion en T 1 • 3. cartographie de CDA avec calcul r. CDA Limites: • Topographie / N. Facial (+/-) • Tumeur parotide vs EPP (limite de toute imagerie en coupe)
CAT actuelle • • Tumeur parotidienne affirmée par l’imagerie (IRM) qui guide aussi la conduite thérapeutique N’opérer que les lésions chirurgicales Eviter de laisser évoluer une lésion maligne ou à potentiel malin ----->Fiabiliser le dgc de nature: • • • Séquences classiques Séquences de perfusion et de diffusion Cytoponction à l’aiguille fine
Objectifs • • Caractérisation tumorale avant chirurgie • Information patient / pronostic (bénin/malin) • Risque pour le nerf facial (bénin/malin) Sursoir à l’intervention • tumeurs non chirurgicales à priori: • Tumeur de Warthin • Kyste épidermoïde • LNH
IRM: séquences constantes • • • Axial FSE T 1 : • 4 mm/0, 4 mm ; FOV 17 ; 256 x 256 Axial FSE T 2 sans FS : • 4 mm/0, 4 mm ; FOV 17 ; 288 x 224 ; Axial diffusion : b 1000, b 0 • FOV 24, épaisseur 5 mm , 96 x 128. • • • Si tumeur solide : cartographie d’ADC, calcul r. CDA: tumeur/glande saine Séquence de perfusion: • centrée sur lésion; SPGR 3 D; 8 coupes de 4 mm; • 40 phases; 2 -3 s entre chaque phase ; 192 x 192 Axial FSE T 1 Fat Sat après injection Coronal FSE T 1 Fat Sat après injection
IRM: séquences constantes T 1 axial FSE 1/ Anatomie Profonde ou superficielle Par rapport au ramus mandibulaire De l’espace parapharyngé 2/ Signal Hypersignal T 1 spontané 1. 2. Composante protidique (Warthin) Composante hémorragique Lésion postérieure spontanée (Warthin) Intraglandulaire vs adp sous digastrique: s’aider des coupes coronales Espace carotidien en dehors du ventre postérieur du digastrique ou post cytoponction? Douleur?
IRM: séquences constantes Axial T 2 sans FS Signal T 2 sans Fat Sat signal lésion / signal parenchyme sain Sans Sat Graisse Avec Sat Graisse
IRM: séquences constantes Axial T 2 sans FS • • Signal signal lésion / signal parenchyme sain franc hypersignal T 2: • tumeur bénigne • adénome pléomorphe franc hyposignal T 2: • tumeur maligne Signal T 2 intermédiaire • adénome pléomorphe cellulaire • tumeur de malignité intermédiaire
IRM: séquences constantes Diffusion b 1000 A/ Importance du choix de la ROI: 1. dans portion solide seulement: à vérifier sur T 1 gado FS: rehaussement de la lésion par rapport au T 1 2. hors des zones hémorragiques absence d’hypersignal T 1 spontané
IRM: séquences constantes Diffusion b 1000 A/ Importance du choix de la ROI: 1. dans tumeur solide seulement: à vérifier sur T 1 gado FS: rehaussement de la lésion par rapport au T 1 2. hors des zones hémorragiques absence d’hypersignal T 1 spontané B/ Cartographie d’ADC: Calcul du r. CDA: tumeur/glande saine
DIFFUSION et TUMEURS SOLIDES Objectif: caractérisation bénin/malin • Différence significative : r. CDA moyen adénome pléomorphe (2, 06) r. CDA des tumeurs malignes (0, 83) • Absence de recouvrement des valeurs • Plus le r. CDA est élevé, moins le risque de malignité existe r. CDA < 1: Tumeur maligne r. CDA > 1, 3 : Adénome pléomorphe r. CDA entre 1 et 1, 3: Adénome pléomorphe cellulaire ou tumeur de malignité intermédiaire r. CDA autour de 0, 5: lymphome Une exception, la tumeur de Warthin: r. CDA autour de 1
IRM: séquences constantes La perfusion en T 1 A/ Importance du choix de la ROI: 1. dans tumeur solide seulement: zone en hyposignal T 2 2. hors des zones hémorragiques absence d’hypersignal T 1 spontané B/ Courbe de perfusion T 1
IRM: séquences constantes La perfusion en T 1 Courbe de perfusion T 1: a) Plateau ascendant: adénome pléomorphe cellulaire ou non b) Prise de contraste rapide et wash out > 30%: tumeur de Warthin
IRM: séquences constantes La perfusion en T 1 Courbe de perfusion T 1: a) Plateau ascendant: adénome pléomorphe cellulaire ou non b) Prise de contraste rapide et wash out > 30%: tumeur de Warthin c) Prise de contraste avec plateau: horizontal ou descendant et wash out < 30% tumeur maligne
Grille de lecture de l’IRM
Tumeur parotidienne Non kystique, Bien limitée, N 0* Hypersignal T 1? Non Oui Douleur? Cytoponction avant IRM? T 2 (sans Fat Sat) Hypersignal franc? Non Tumeur de haut grade de malignité Saignement: Refaire l’IRM à 1 mois Oui Diffusion: r. CDA >1. 3 Diffusion: r. CDA: <1 Perfusion: Plateau descendant Oui Perfusion : Wash out > 30% Tumeur de Warthin Diffusion: r. CDA: 1 à 1. 3 Perfusion : Wash out > 30% Tumeur de Warthin Perfusion: Plateau ascendant Adénome Pléomorphe cellulaire Perfusion: Plateau descendant Tumeur de malignité intermédiaire
Grille de lecture de l’IRM
Grille de lecture de l’IRM T 2 Rapport de CDA Perfusion Autres Hyper. T 1 Tumeur de Warthin Hypo ou Iso Autour de 1 Wash-out > 30% Bilatérale Pôle inférieur Homme > 50 ans Tabac Adénome Pléomorphe Hyper >1, 3 Plateau ascendant Adénome pléomorphe cellulaire Iso 1 à 1, 3 Plateau ascendant Tumeur de malignité intermédiaire Iso ou Hypo 1 à 1, 3 Tumeur de haut grade de malignité Hypo <1 Wash-out < 30% Plateau descendant Mal limitée
IRM: séquences optionnelles • 1/ Contrôle d’adénome pléomorphe déjà opéré : • • • Axial FSE T 2 Fat Sat en substitution de la séquence axiale FSE T 2. Coronal FSE T 2 Fat Sat pour recher des récidives qui peuvent sièger très à distance de la zone opératoire (supérieures vers le scalp ou au contraire inférieures dans le SCM) 2/ Suspicion de tumeur maligne : • séquence FSE T 2 axiale sur les aires ganglionnaires cervicales • 3/ Tumeurs kystiques multiples et bilatérales ou patient HIV connu: • • séquence FSE T 2 axiale sur les aires ganglionnaires cervicales (kystes lympho-épithéliaux) 4/ Suspicion de lésion “vasculaire” • séquence angio-dynamique (type TRICKS)
r. CDA 0, 8
r. CDA 1, 44
r. CDA 0, 5
IRM: séquences optionnelles • 1/ Contrôle d’adénome pléomorphe déjà opéré : • • • Axial FSE T 2 Fat Sat en substitution de la séquence axiale FSE T 2. Coronal FSE T 2 Fat Sat pour recher des récidives qui peuvent sièger très à distance de la zone opératoire (supérieures vers le scalp ou au contraire inférieures dans le SCM) 2/ Suspicion de tumeur maligne : • séquence FSE T 2 axiale sur les aires ganglionnaires cervicales • 3/ Tumeurs kystiques multiples et bilatérales ou patient HIV connu: • séquence FSE T 2 axiale sur les aires ganglionnaires cervicales (kystes lympho-épithéliaux)
Compte-rendu Indication: IRM avant ou après cytoponction? Technique: T 2, Diffusion, Perfusion Résultats: Forme, topographie, T 1, T 2, prise de contraste, adénopathies r. CDA Courbe de perfusion Conclusion: Lésion typique: adénome pléomorphe, adénome pléomorphe cellulaire tumeur de Warthin, tumeur maligne Lésion atypique avec discordances
Conclusions • • • L’IRM est au premier plan: • Bilan topographique loco-régional • Caractérisation dans 80% des cas: AP, AL, tumeur maligne • CAD si tumeurs solides pour caractériser t. malignes d’apparence bénignes (-----> cytoponction) • Résultats de l’IRM comparables à la cytoponction Grâce à l’IRM, la parotidectomie totale de principe est remise en cause +++ (abstention et surveillance, geste limité dans les AL; dgc de kyste épidermoïde) Suivi IRM systématique après chirurgie (AP +++)
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