Transplantation dorganes La transplantation est une opration par

Transplantation d'organes La transplantation est une opération par laquelle un organe malade est remplacé par un organe sain prélevé chez une personne décédée. La personne transplantée est appelée receveur, celle qui est décédée est le donneur. Résultat des transplantations Les médicaments immunosuppresseurs dont disposent les transplanteurs aujourd’hui, ont amélioré très sensiblement les résultats des transplantations. A un an de greffe, plus de 90% des greffons sont fonctionnels et à 5 ans de greffe, le taux de réussite est proche de 70%.

types de greffes peuvent être classés suivant l'origine du greffon : Isogreffe : le greffon appartient au vrai jumeau du receveur, cas par essence rarissime. n Allogreffe : le donneur et le receveur appartiennent à la même espèce. C'est le cas le plus fréquent. n Xénogreffe : le donneur est d'une espèce différente mais proche génétiquement du receveur. Les xénogreffes sont pour l'instant essentiellement expérimentales. n Autogreffe : le greffon appartient au receveur. Il s'agit essentiellement de tissus ou de cellules n

Historique Dès le 3ème siècle, on peut trouver des fresques représentant les premières scènes de greffes, mais principalement de membres tels que des jambes, ou des bras. n C’est vers 1906 que les premières greffes d’organes ont lieu; mais elles se soldent toutes par des échecs entraînant la mort du « cobaye humain » . Mathieu Jaboulay, Français, fait les toutes premières greffes de reins de porcs ou de chèvres, qui échouent: les patientes atteintes d’insuffisances rénales meurent en quelques jours[réf. nécessaire]. Ces échecs permettent de découvrir un des principaux obstacles de la greffe : le rejet. n L'origine de ce dernier a été attribuée à un problème immunologique dès les années 1950. Les premières tentatives pour pallier ce problème consistaient à réaliser une irradiation de l'organisme receveur, conduisant à la destruction quasi totale des cellules immuno-compétentes et permettant une acceptation prolongée du greffon. Différents médicaments anti-rejets furent testés par la suite, dont les corticoïdes, la mercaptopurine en 19597, puis l'azathioprine en 19618, permettant d'effectuer des transplantations chez l'homme sans recours à l'irradiation 9. n

Transplantati on légendaire de la jambe d'un maure sur Justinien par Saints Côme et Damien. Ditzingen, XVIe siècle

Historique n n n Le 7 décembre 1905 a eu lieu la première greffe de cornée avec succès, par le docteur Eduard Zirm (1863 -1944). Le donneur était un jeune garçon de 11 ans devant subir une énucléation d'un œil blessé mais à la cornée intacte. D'autres tentatives ont été décrites précédemment mais aboutissant à des échecs. La première transplantation rénale à partir d'un donneur vivant a eu lieu en 1952 sur le jeune Marius Renard par l'équipe de Louis Michon à l'Hôpital Necker à Paris, les suites néphrologiques étant assurées par Jean Hamburger. Le jeune homme mourut 21 jours plus tard. La première transplantation de foie a eu lieu en 1957 par le docteur Martinez La première transplantation de moelle a été faite en 1957 par Edward Donnall Thomas. La première transplantation cardiaque a eu lieu en 1967 par le professeur Christiaan Barnard en Afrique du Sud. La survie n'a été alors que de 18 jours. En France, on peut citer le cas d'Emmanuel Vitria qui vécut avec une telle transplantation de 1968 à 1987.

Historique n n n n La première greffe de moelle osseuse a eu lieu en 1968. 1979 : première greffe de trachée. En 2005, première greffe à l'aide d'un segment d'aorte. En 2008, une nouvelle greffe de trachée est effectuée en Espagne, le greffon étant la trachée d'un donneur préparé de telle sorte qu'il ne soit plus nécessaire d'avoir un traitement immunosuppresseur 13. La première transplantation du poumon a eu lieu en Belgique en 1968. La première greffe de larynx réussie a eu lieu en 1998 par le Marshall Strome (Cleveland, Ohio) sur le patient Timothy Heidler qui a ainsi recouvré l'usage de la parole. Il s'agit de la première greffe d'organe non essentielle à la survie. La première double transplantation de mains (avec avant-bras) a eu lieu en janvier 2000 (Pr. Dubernard). En 2003 eu lieu la première transplantation de langue (anatomie) à Vienne. La première transplantation partielle de visage a eu lieu au CHU d’Amiens par les équipes de Bernard Devauchelle et Jean-Michel Dubernard en novembre 2005 sur Isabelle Dinoire. En 2006, la première transplantation de pénis est effectuée à l'hôpital de Guangzhou (Chine) par l'équipe du docteur Weilie Hu. En dépit de l'absence de signes de rejet, le patient a demandé l'ablation du greffon après 14 jours.

Historique En 2008, le 1 er août, la première transplantation de deux bras entiers a été réalisée en Allemagne à la clinique universitaire de Munich, par une équipe de 40 personnes sous la direction des professeurs Christoph Hijhnke et Edgar Biemer. n En 2009, le 4 et 5 avril, une greffe simultanée du visage et des mains sur un homme brûlé lors d'un accident est réalisée à l'hôpital Henri Mondor de Créteil. Les greffes sont dirigées par le professeur Laurent Lantiéri et le docteur Jean-Paul Méningaud pour la greffe du visage, et par le docteur Christian Dumontier pour la greffe des mains. n

Le rapport d’activité 2008 de l’Agence de la Biomédecine permet de prendre la mesure de la situation de pénurie d’organes en France. En 2008, 13 698 patients ont été en attente d’une greffe d’organes. Parmi eux, 10 180 attendaient un rein. 4 620 d’entre eux ont pu être greffés à partir de 1 610 personnes décédées et 232 donneurs vivants, soit 33. 7 % des patients. En ce qui concerne le rein, 2 937 greffes ont été réalisées, ce sont donc seulement 28. 8% des patients en attente qui ont pu être transplantés. Les greffes de reins provenant de donneurs vivants ne représentait que 7. 5% du total (222 patients). Plus de 200 malades décèdent, chaque année, faute de greffon. Il convient de souligner que ces décès recensés ne reflètent pas totalement la réalité. En effet, les patients dont l’état de santé se dégrade en raison d’une trop longue attente sont en général désinscrits de la liste lorsque leurs médecins estiment qu’ils ne sont plus en état de recevoir une greffe. Les morts liés à la pénurie sont donc vraisemblablement sensiblement plus nombreux. Par ailleurs, alors que 35 000 malades sont dialysés en France, moins d’un tiers d’entre eux sont inscrits chaque année sur liste d’attente de greffe, alors même que l’on sait que les contre-indications à la transplantation rénale sont devenues marginales, y compris pour les patients les plus âgés. Il existe donc des difficultés profondes d’accès à la liste d’attente (par exemple, 50% des patients de moins de 60 ans ne sont toujours pas inscrits sur la liste d’attente 18 mois après le démarrage de la dialyse ), qui se traduisent par une sous estimation vraisemblablement très importantes des besoins de la population en termes de transplantation rénale. La source de don d’organes que représente la mort encéphalique est très limitée. Ainsi, il a été récemment montré que le nombre maximal de donneurs potentiels de ce type était environ de 4 000 chaque année, alors qu’il en faudrait 11 000 pour répondre aux besoins ! 3 181 donneurs potentiels en EME (état de mort encéphalique) ont été recensés en France en 2008. On constate donc que l’on est désormais très proche du niveau optimal. Cela implique si l’amélioration du recensement et la diminution du taux de refus des proches doivent demeurer des priorités, elles ne seront quoi qu’il en soit pas suffisantes pour répondre de manière satisfaisante aux besoins des patients en attente de greffe. Le recours à d’autres sources de prélèvement (donneurs décédés suite à un arrêt cardiaque, donneurs vivants) apparaît désormais comme un impératif.

Organes transplantés n n Les transplantations les plus fréquentes sont les transplantations du rein. On pratique également des transplantations du foie, du cœur, du poumon, du bloc cœur/poumon, du pancréas et plus rarement de l'intestin. On sait également greffer des tissus : cornée, os, valves cardiaques ou vaisseaux sanguins, de la moelle osseuse. Il existe également des techniques expérimentales de transplantations de tissus composites (main, partie du visage). Certaines transplantations permettent de sauver une vie, d'autres d'éviter de lourds traitements (la transplantation du rein permet par exemple d'éviter la dialyse).

Chiffres En 2007, en France, selon l'agence de biomédecine : n 13 074 patients ont eu besoin d'une greffe n 4 664 greffes ont été réalisées n 231 personnes sont décédées faute de greffons n Presque 4 000 greffes de cornées ont été réalisées Donneurs : sur 3 144 personnes en état de mort encéphalique, 1 562 ont été prélevés Organes greffés en 2007 sur 4 664 personnes, selon l'agence de biomédecine en France n Cœur : 366 soit 5, 7 % n Cœur-poumons : 20 soit 0, 43 % n Poumons : 202 soit 4, 33 % n Foie : 1 060 soit 22, 72 % n Rein : 2 911 soit 62, 4 % n Pancréas : 99 soit 2, 12 % n Intestin : 6 soit 0, 13 % Le rein est donc la première opération de greffe réalisée en France avec 2 911 patients greffés en 2007, soit 62, 4 % des greffes. La greffe d'intestin reste anecdotique avec six interventions réalisées en 2007.

compatibilité immunologique et le traitement immunosuppresseur Il doit exister une certaine compatibilité immunologique entre le receveur et l'organe transplanté afin de diminuer le risque de rejet (réaction du système immunitaire du receveur contre l'organe transplanté ou greffé pouvant conduire à la destruction de ce dernier). Au minimum, une compatibilité au niveau du groupe sanguin est requise. La meilleure adéquation possible, quant au groupe HLA, reste souhaitable, même si elle est moins impérative. . n La transfusion sanguine n'est pas considérée comme une greffe car elle ne pose pas les mêmes problèmes : le sang du donneur n'exige qu'une compatibilité de groupe sanguin et aucun traitement immunosuppresseur n'est requis, les éléments sanguins transfusés n'étant là que pour permettre au patient de passer un cap et étant progressivement remplacés par ceux de ce dernier. n Une fois greffé, l'organisme des receveurs considère le nouvel organe comme un objet étranger. Le malade doit donc suivre un traitement immunosuppresseur à vie pour éviter le rejet du greffon (sauf pour les valves cardiaques, qui sont traitées avant la transplantation pour ne pas susciter de rejet, et la cornée). n

Prélèvement d'organe À partir d'un donneur en état de mort encéphalique n C'est un état très différent du coma, puisque le cerveau est définitivement détruit. n La mort encéphalique, définie comme la "destruction du tronc cérébral associée à celle des hémisphères du cerveau", est un état très rare (environ 3000 identifiés en France sur environ 500. 000 décès). n Son diagnostic doit être effectué par deux médecins non impliqués dans une quelconque activité de transplantation. La mort encéphalique est déclarée après examen clinique constatant : n l'absence de conscience n l'absence de réflexes du tronc cérébral n l'absence de ventilation spontanée n La destruction totale et définitive du cerveau, confirmée par deux encéphalogrammes ou une artériographie cérébrale.

Prélèvement d'organe À partir d'un donneur vivant n Une personne en bonne santé a la possibilité de donner un organe de son vivant. C’est le cas par exemple du rein, d’une partie du foie ou très rarement du poumon. On peut en effet vivre en bonne santé avec un seul rein, une partie du foie (car c’est un organe qui se régénère rapidement) ou une partie des poumons. n Ce don n’est possible que si le donneur est majeur et très proche du receveur. La loi de bioéthique fixe la liste des personnes qui peuvent donner un organe de leur vivant. Cette liste est constituée par la famille proche (père, mère, conjoint, frères et sœurs, enfants, grands-parents, oncles, tantes, cousins germains, conjoint du père ou de la mère), ainsi que toute personne ayant vécu pendant au moins deux ans avec le receveur. n Les transplantations issues de donneur vivant les plus fréquentes concernent le rein, le risque pour le donneur étant extrêmement faible. Elles présentent en outre plusieurs avantages pour le receveur : elles fonctionnent en général mieux et plus longtemps que les greffes de rein à partir de donneur décédé. En outre, elles permettent de raccourcir ou de supprimer la période difficile d’attente en dialyse, ce qui comporte des avantages considérables sur les plans familiaux, personnels et professionnels. Pour le foie et le poumon, les risques pour le donneur sont beaucoup plus importants. n Il n'y pas d'âge limite pour être donneur

Prélèvement d'organe Sur patient après arrêt cardiaque définitif n Sous certaines conditions bien précises (contraintes temporelles notamment) les organes (rein, foie, poumon) de personnes en arrêt cardiaque et respiratoire définitif peuvent être prélevés. On sait aujourd’hui que les résultats des greffes de ces organes sont aussi bons que ceux provenant de donneurs en mort encéphalique. Des programmes de ce type ont démarré en France fin 2006. On estime qu'ils pourraient conduire à augmenter d'environ 30% le nombre de greffons disponibles. n Selon le protocole français, anglais et espagnol , le diagnostic d’arrêt circulatoire persistant est évoqué devant la constatation de l’absence d’une reprise d’activité cardiaque au bout de 30 minutes de réanimation médicalisée bien conduite, réalisée sur les lieux de l’intervention. Devant cet échec de la réanimation médicale, le transfert du patient est alors envisagé vers un centre hospitalier et les manœuvres thérapeutiques (ventilation mécanique, massage cardiaque continu) sont poursuivies. Le constat de décès, comportant la constatation d’un arrêt cardiaque irréversible pendant 5 minutes après l’arrêt des manœuvres de réanimation, est effectué en milieu intrahospitalier et l'éventualité d'un prélèvement peut être envisagée. Le prélèvement est alors effectué idéalement le plus tôt possible (le temps entre la constatation du décès et la mise en conditionnement du greffon pour le transport ne devant pas excéder la demi-heure pour le foie, dans l'heure pour les reins). n Le donneur peut être également décédé depuis quelques heures (don de cornée).

Prélèvement d'organe La vente d'organes est strictement interdite en France, elle est considérée comme un délit et est punie par la loi : tout contrevenant risque sept ans de prison et 100 000 € d'amende. Le don et la greffe d'organes sont en France l'activité médicale la plus réglementée, dont l'organisation est encadrée par l'Agence de la biomédecine. n Sur le plan international, bien que posant un problème d'éthique et de sécurité sanitaire, c'est une pratique qui se développe : près de 5 % des transplantations seraient faites sur cette base (achat d'un organe d'un « donneur » , essentiellement issu d'un pays pauvre). Près de 10 % des transplantations de rein au niveau mondial se feraient également par ce biais. n

n n n n Le prélèvement est effectué par une équipe médico-chirurgicale spécialisée d'un hôpital ayant obtenu l'agrément. Le prélèvement est obligatoirement pratiqué dans un hôpital habilité par le ministère de la santé et le préfet du département. Si le sujet en état de mort encéphalique se trouve dans un hôpital non habilité, le transfert vers un hôpital préleveur est indispensable. Le transfert est obligatoirement médicalisé (ex. Samu). Une fois le(s) prélèvement(s) effectué(s), le corps est ramené dans son hôpital d'origine, sans frais supplémentaire pour la famille du donneur. On prélève chez le même donneur un ou plusieurs organes selon leur état et les besoins En France, tous les organes prélevés sont conservés par le froid dans des liquides de conservation. Le transport est effectué au plus vite (véhicule automobile, T. G. V. , avion, hélicoptère. . . ). La durée de conservation, variable selon les organes, n'excède pas quelques heures. Le donneur en état de mort encéphalique est pris en charge par la Sécurité Sociale. Seuls sont dus les soins reçus pendant l'hospitalisation du donneur avant son décès. Le transport d'un hôpital non préleveur à un hôpital préleveur est pris en charge par l'organisme de couverture sociale du receveur ; il en est de même de l'hospitalisation en réanimation et des examens pratiqués. Les frais des prélèvements sont facturés aux hôpitaux qui ont transplanté. Pour la famille du donneur, le prélèvement n'entraîne aucun frais lié à cette intervention. Par contre, le corps une fois rendu à la famille, celle-ci supportera les frais d'obsèques identiques, qu'il y ait eu prélèvement ou non. C'est l'Agence de la biomédecine qui dispose des critères, attribue les greffons et à ce titre gère la liste nationale des patients en attente de greffe. Le mode de sélection dépend, selon l'organe, des règles de priorité fondées sur des critères exclusivement médicaux, géographiques, et du temps de conservation du greffon qui est différent suivant l'organe concerné. C'est possible mais on est alors limité par la résistance naturelle du corps humain aux interventions répétées. L'organisme a déjà fabriqué des anticorps dirigés vers l'organe greffé considéré comme étranger ( on dit du malade qu'il est "hyperimmunisé"). La greffe est effectuée dans le service spécialisé d'un hôpital habilité aux transplantations, par une équipe rompue à ce type d'interventions. Les greffes d'organes ne peuvent se dérouler que dans le secteur public. Les greffes de tissus sont possibles dans le secteur privé ou public.

Transplantation cardiaque Schéma d'un cœur transplanté n La greffe cardiaque, ou transplantation cardiaque, est une intervention chirurgicale consistant à remplacer un cœur malade par un cœur sain, prélevé sur un donneur.

Historique n n n La première transplantation cardiaque a été faite par Christiaan Barnard, cardiochirurgien, au Cap en Afrique du Sud le 3 décembre 1967. Il est suivi par Norman Shumway aux États-Unis quelques mois plus tard. En France, les pionniers en sont les professeurs Christian Cabrol, Gérard Guiraudon et Maurice Mercadier à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, le 27 avril 1968. Le patient, Clovis Roblain, 66 ans, n'a survécu que 53 heures à la transplantation effectuée selon la méthode Barnard pour les sutures et une méthode inédite du Pr Cabrol pour la préservation du cœur prélevé chez le donneur par perfusion des artères coronaires. Les premiers greffés, à de rares exceptions près, ne survivaient pas plus de quelques semaines à l'intervention, essentiellement en raison du problème des rejets : réaction de l'hôte contre le greffon considéré comme un corps étranger. Les années 1970 voient deux progrès importants : la préservation des cœurs des donneurs grâce au froid, permettant d'effectuer le prélèvement à distance du lieu de la transplantation, et la biopsie endomyocardique permettant le diagnostic précoce du rejet : une sonde est introduite sous contrôle radiologique et sous anesthésie locale dans une grosse veine et poussée jusque dans le ventricule droit, permettant d'en prélever un petit morceau qui est examiné au microscope. Les années 1980 voient apparaître les premières transplantations cœurpoumon ainsi que les premiers cœurs artificiels, posés le plus souvent en attente d'un cœur compatible. La ciclosporine, puissant immunosuppresseur, apparaît durant la même époque, permettant d'améliorer significativement la durée de vie des transplantés

Indication n n La transplantation cardiaque est proposée aux patients porteurs d'une insuffisance cardiaque grave et irréversible, pour laquelle l'espérance de vie est limitée. Un bilan médical et psychologique complet est effectué afin de savoir s'il existe d'autres maladies pouvant rendre difficile la surveillance ou la prescription de certains médicaments. Après discussion du dossier, le patient est alors "mis sur liste de transplantation" : il est alors susceptible d'être appelé à n'importe quelle heure du jour ou de la nuit et devra se rendre dans le plus bref délai dans le centre de transplantation. La transplantation cardiaque reste essentiellement limitée par la faible disponibilité des greffons don d'organe. Le nombre de transplantés (3500 /an dans le monde) stagne alors que les besoins augmentent. Technique La quasi intégralité du cœur du receveur est ôtée après mise en place d'une circulation de suppléance (circulation extra-corporelle) : seul le toit de l'oreillette gauche est conservé, avec ses 4 veines pulmonaires. Le cœur du donneur est ensuite mis en place et suturé aux autres gros vaisseaux (aorte, artère pulmonaire, veines caves supérieure et inférieure), ainsi qu'au toit de l'oreillette gauche. Evolution La probabilité de survie atteint presque 90% à un an avec une durée de vie excédant fréquemment une dizaine d'années. Les complications principales sont les mêmes que pour toutes transplantations : n complications infectieuses secondaires à la chirurgie mais également à l'immuno-dépression induite par le traitement. n rejet du greffon par le système immunitaire du receveur, traité par une augmentation du traitement immuno-suppresseur. Ce rejet est diagnostiqué essentiellement par une biopsie endomyocardique (prélèvement d'un petit échantillon du ventricule droit à l'aide d'une sonde positionnée sous contrôle radiographique). Une méthode alternative est la détection de certains gènes dans les cellules mononucléaires sanguines dont la présence ou l'absence est fortement corrélé avec la survenue d'un rejet. Cette dernière méthode semble aussi fiable que la biopsie endomyocardique et pourrait remplacer cette dernière. Le rejet est plus fréquent dans les premier mois après la transplantation. n La survenue d'un cancer, secondaire à cette immunosuppression, est également possible et constitue la deuxième cause de décès chez les greffés dont la transplantation remonte à plus de 5 ans. n A moyen terme, apparaît un athérome du greffon : les artères coronaires (appartenant au cœur du donneur) se rétrécissent et se bouchent), entraînant des infarctus du myocarde et une dégradatio

L'assistance ventriculaire Lorsque l'état du patient, demandeur de transplantation cardiaque, se dégrade trop vite pour qu'il puisse raisonnablement attendre un donneur, une assistance ventriculaire peut être mise en place. Il s'agit d'une pompe mécanique assurant le débit cardiaque pendant, parfois, plusieurs mois. Dans de rares cas, la mise en repos du cœur du patient permet une récupération de sa fonction et donc le retrait de l'assistance ventriculaire sans qu'il y ait besoin de transplantation. n Dans d'autres cas, la pompe remplace totalement le cœur malade qui est enlevé. Il s'agit alors d'un cœur artificiel dont le modèle le plus connu reste le Jarvik et dont les premiers modèles datent de la fin des années 80. Le pronostic reste cependant sombre avec près de 50% de mortalité à un an mais permettant un retour à domicile dans un cas sur deux. n Les premiers modèles étaient de type pulsatile, imitant la contraction rythmique du cœur. Les modèles plus récents sont à flux continu, le débit étant assuré par une pompe rotative. n

Transplantation hépatique La transplantation hépatique, ou greffe du foie, est une intervention chirurgicale consistant à remplacer un foie malade par un foie sain, prélevé sur un donneur. n Le foie étant le seul organe possédant la capacité de se régénérer, il est possible de réaliser une transplantation hépatique à partir d'un greffon prélevé chez un donneur vivant, appartenant à la famille proche du receveur. Le plus fréquemment, le greffon provient d'un donneur déclaré en état de mort encéphalique. n Pour éviter le rejet, il est nécessaire d'avoir une compatibilité HLA optimale et le traitement immunosuppresseur est indispensable. Pour certaines hépatites fulminantes, l'urgence peut amener à ne pas tenir compte de la compatibilité HLA. n

Historique n n n 1 er mars 1963 : première transplantation hépatique réalisée par le Pr Thomas Starzl chez un patient de 3 ans atteint d'une atrésie des voies biliaires ayant conduit à une insuffisance hépatique. L'enfant décède d'une hémorragie lors de l'opération qui a lieu à Denver, Colorado. 1963: quatre autres interventions infructueuses sont effectuées chez des adultes 1969 : à Louvain en Belgique, est réalisée par le Pr Kestens et le Pr Otte la première transplantation hépatique en Europe, chez un patient atteint d'une hépatite B qui décèdera d'une pneumopathie un mois plus tard. 17 mars 1971 : transplantation réussie chez un enfant de 17 mois à Louvain. L'arrivée de la Ciclosporine A, puissant traitement immunosuppresseur, va permettre l'essor de la transplantation hépatique. De nombreux médecins viennent se perfectionner à Pittsburgh, devenu le centre pionnier. Février 1984 : succès d'une greffe hépatique chez un patient atteint d'une cirrhose due à une hépatite B réalisée par les professeurs Kestens, Otte et de Hemptinne (Université catholique de Louvain). Août 1984 : première transplantation hépatique chez l'enfant avec un foie réduit à Louvain Janvier 1988 : transplantations hépatiques chez l'adulte avec greffon issu d'un donneur vivant 22 Juillet 1992 : Première Européenne : transplantation hépatique avec donneur vivant (son père âgé de 27 ans) réalisée sur un nourrisson, une petite fille de 10 mois à l'Hôpital Edouard Herriot (Lyon, France) Juillet 1993 : Transplantations hépatiques chez l'enfant avec greffon issu d'un donneur vivant 1993 : Première xénotransplantation orthotopique d'un foie de babouin chez un homme atteint d'une hépatite B active et du VIH en phase terminale, par l'équipe du Professeur Thomas Starzl (Pittsburgh, Pennsylvanie). Décès à 70 jours d'une hémorragie cérébrale consécutive à une aspergillose, combinée à une stase biliaire

Indications n n n Hépatite fulminante Cholestase chronique : cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante, atrésie des voies biliaires Cirrhose : d'origine alcoolique (le sevrage doit être supérieur à 6 mois), virale (hépatite B, hépatite C), auto-immune. . . Hépatopathie métabolique : hémochromatose, maladie de Wilson Cancers primitifs du foie : selon certains critères issus de consensus, comme les critères de Milan Autres : syndrome de Budd-Chiari Contre-indications n n n Cirrhose alcoolique non sevrée Tumeurs hépatiques en dehors des critères favorables à la transplantation Défaillance cardiaque ou respiratoire Déficit immunitaire congénital ou acquis (VIH) Atrophie cérébrale Complications n n n Complications liées à l'intervention et la pathologie causale Défaut de fonctionnement du greffon, hémorragies et thrombose de l'artère hépatique. Récidive de la pathologie causale sur le greffon : alcoolisme non sevré, hépatite B ou C Rejets et complications liées au traitement immunosuppresseur Rejet hyperaigu, rejet aigu ou rejet chronique. Infections bactériennes, virales et parasitaires, néoplasies liées à l'immunosuppression

Technique En général, la transplantation hépatique est effectuée de façon orthotopique, cela implique le foie natif soit retiré et le nouveau foie placé dans le même emplacement anatomique. La transplantation peut être séparée en étapes comme étant composée de l'hépatectomie (ablation du foie), la phase anhepatique (sans de foie), la phase d'implantation et la phase post-implantation. L'opération se fait par une grande incision dans l'abdomen supérieur (sous les cotes principalement du coté droit). L'hépatectomie implique la dissection de toutes les attaches ligamentaires du foie, ainsi que la voie biliaire principale, l'artère hépatique, les veines sus-hépatiques et la veine porte. Habituellement, la partie retrohepatique de la veine cave inférieure est retirée avec le foie, bien qu'une autre technique puisse la préserver (technique "piggyback"). Le sang du donneur présent dans le foie sera vidé et remplacé par une solution de stockage réfrigérée spécialement conçue pour la préservation d'organes. L'implantation implique des anastomoses (connexions) de la veine cave inférieure, la veine porte et l'artère hépatique. Une fois que le flux sanguin est rétabli dans le nouveau foie, les voies biliaires (canal cholédoque) sont anastomosées (connectées) à l'intestin grêle. L'intervention dure habituellement entre cinq et six heures, mais peut être plus ou moins longue en raison de la difficulté de l'opération et l'expérience du chirurgien. La grande majorité des greffes de foie utilisent le foie entier d'un donneur non-vivant pour la transplantation, en particulier pour les receveurs adultes. Une avancée majeure en transplantation hépatique pédiatrique a été le développement de la transplantation hépatique avec un greffon de taille réduite, dans laquelle une partie du foie d'un adulte est utilisé pour un bébé ou un petit enfant. D'autres développements dans ce domaine comprennent la transplantation du foie partagé ( «split» ), dans lequel un foie est utilisé pour les greffes pour deux bénéficiaires, et la transplantation foie de donneurs vivants, dans laquelle une partie du foie d'une personne en bonne santé est retiré et utilisé comme greffe pour une autre personne (en générale un lien familial ou émotionnel fort lie ces deux personnes). Une transplantation hépatique pour un receveur pédiatrique implique l'ablation d'environ 20% du foie du donneur (partie gauche). Cette partie régénère ( «repousse» ) dans les quelques semaines qui suivent.

La transplantation hépatique avec « donneur vivant » n n n La transplantation hépatique avec « donneur vivant » a émergé dans les dernières décennies comme une option thérapeutique alternative pour les patients présentant une maladie hépatique au stade terminal. Les principales indications à un tel geste sont la cirrhose et / ou le carcinome hépatocellulaire (cancer du foie), ces derniers sont souvent imputables à un ou plusieurs des éléments suivants: l'abus d'alcool au long cours, l'hépatite C et l'hépatite B non traitées et ceci après plusieurs décennies d'évolution. Le concept de la transplantation hépatique avec « donneur vivant » a émergé en réponse à la pénurie généralisée de foies de donneurs décédé, et s'est révélée possible grâce à la remarquable capacité de régénération que possède le foie humain. Durant cette opération un morceau de foie sain est prélevé sur une personne vivante et transplanté au receveur après que le foie malade a été enlevé. La première transplantation hépatique avec « donneur vivant » a été effectuée la première fois avec succès par le Dr Christoph Broelsch au Centre Universitaire de Chicago en novembre 1989, lorsqu'une fillette de 2 ans, a reçu une partie du foie de sa mère. Plus tard, la transplantation hépatique avec « donneur vivant » s'est révélée possible également d'adultes à adulte, et est maintenant pratiquée dans quelques grands centres universitaires. Elle est considéré comme techniquement plus exigeante que la transplantation d'un foie cadavérique, et pose également des problèmes éthiques inhérents à la réalisation d'une opération chirurgicale majeure (hépatectomie) sur un être humain en bonne santé. Dans une étude récente, le risque de complications chez le donneur est d'environ 10%, et c'est très rarement qu'une seconde opération est s'avère nécessaire. Les problèmes courants sont les fistules biliaire, une stase gastrique et les infections postopératoires, elles sont plus fréquentes si l'on prélève le lobe droit du foie. Le décès après la transplantation hépatique avec « donneur vivant » est actuellement <1%. Habituellement, 55 à 70% du foie (le lobe droit) est prélevé sur le donneur vivant. Après l'intervention le foie du donneur se régénère rapidement, si bien que sa fonction est à nouveau de 100% en 4 -6 semaines, il retrouve sa taille initiale dans les semaines qui suivent. Il est possible d'enlever jusqu'à 70% du foie d'un donneur sans courir de risques supplémentaires. Le retour à une taille et fonction normale mettra plus de temps chez le receveur.

Transplantation rénale n La transplantation rénale, ou greffe de rein est une intervention chirurgicale consistant à remplacer un rein défectueux par un rein sain, prélevé sur un donneur. Il s'agit de la greffe la plus courante, elle possède un taux de réussite élevé. Elle est pratiquée chez les patients souffrant d'insuffisance rénale terminale afin d'améliorer leur qualité de vie, et de les libérer des contraintes des séances de dialyses. Cette greffe n'est donc pas vitale pour le patient. n Le rein transplanté est généralement greffé plus bas que la position anatomique normale.

Qui sont les candidats à la transplantation rénale ? La transplantation est possible chez de nombreux patients insuffisants rénaux, à condition de trouver le bon rein. n Différents tests doivent être pratiqués pour établir si le rein transplanté est compatible avec le receveur en termes de groupe sanguin et de type de tissu. Les patients exclus sont ceux présentant une maladie cardiaque grave ou un cancer, car les médicaments utilisés pour prévenir le rejet du rein transplanté peuvent aggraver ou faire progresser ces maladies. n Les patients ont plus de probabilité de supporter physiquement l’intervention s’ils ont un poids et une pression artérielle normaux. L’état de santé des patients très gros ne leur permet pas de recevoir une greffe. Il est peu probable que les patients âgés de plus de 70 ans réagissent correctement à l’intervention et aux médicaments requis après celle-ci. n

Tests préalables à la transplantation n Compatibilité du groupe sanguin Un simple test sanguin établit auquel des quatre principaux groupes sanguins (A, B, AB, or O) un patient ou un donneur appartient. Votre système immunitaire attaquera un rein dont le groupe sanguin n’est pas compatible avec le vôtre. Vous ne pouvez recevoir une greffe de rein que si votre groupe sanguin est compatible avec celui du donneur. Vous pouvez remarquer que le groupe O est compatible avec tous les autres groupes. n Compatibilité du type tissulaire. Il est souhaitable de faire correspondre le type de tissu du donneur et du receveur. Plus ils sont compatibles, plus il y a de chances que la greffe rénale dure longtemps. Une compatibilité parfaite n’est toutefois pas essentielle. Le type tissulaire est généralement établi en examinant six protéines différentes dans l’organisme. Des individus différents possèdent des versions différentes de ces protéines. Le type tissulaire est déterminé par un test sanguin. Le nombre de types tissulaires possibles étant nettement supérieur au nombre de groupes sanguins, la probabilité d’obtenir une correspondance parfaite est moindre. Une correspondance exacte du type tissulaire entre donneur et patient est extrêmement rare. Les médecins envisagent généralement une transplantation lorsque au moins la moitié des protéines de type tissulaire du donneur correspond aux protéines du receveur. n Recherche virale. Tout candidat à la transplantation est soumis à une série de tests sanguins visant à recher divers virus tels que le VIH, les virus de l’hépatite B et de l’hépatite C et le cytomégalovirus. Parfois, ces virus sont présents et inactifs chez le patient, mais la transplantation et les médicaments immunosuppresseurs sont susceptibles de les activer et d’entraîner l’apparition d’une maladie.

L’intervention de transplantation en elle-même nécessite une anesthésie générale et dure généralement entre 2 et 3 heures. n Les propres reins du patient sont le plus souvent laissés en place et le rein transplanté est placé plus bas dans l’abdomen. Le rein transplanté possède sa propre artère qui lui permet de recevoir le sang du cœur, une veine pour ramener le sang vers le cœur et un uretère pour évacuer l’urine vers la vessie. n Beaucoup de receveurs de rein ne réalisent la gravité de leur maladie qu’après avoir récupéré de l’intervention de transplantation. Après celles-ci, ils commencent à se sentir comme avant l’insuffisance rénale. n

Quelle est la position des différentes religions ? La plupart des courants religieux sont favorables au Don d'Organes : le catholicisme, le protestantisme, l'islam, le judaïsme, une des grandes familles du bouddhisme. n Néanmoins, il faut noter l'opposition de l'hindouisme et du shintoïsme n Que l'on ait une conviction religieuse ou non n'influe évidemment pas sur les notions de fraternité, d'amour, de dignité, de respect. Les prélèvements et transplantations d'organes ne posent pas de problèmes particuliers, ils incitent cependant à une profonde réflexion n