Transplantation dorganes lexemple de la transplantation rnale Pr

Transplantation d’organes: l’exemple de la transplantation rénale Pr MN Peraldi Hôpital saint-Louis

1. L’activité de transplantation Cette activité ne cesse d’augmenter: - 4620 transplantations d’organes en 2008 - 6105 en 2017, soit un gain de 32% en 10 ans - 62% de ces transplantations sont des transplantations rénales

Il existe 4 grands principes inscrits dans la loi de Bioéthique concernant le don après décès. Lesquels? A. Consentement présumé B. Consentement personnel élargi aux proches C. Gratuité du don D. Anonymat du don E. Interdiction de publicité

Il existe 4 grands principes inscrits dans la loi de Bioéthique concernant le don après décès. Lesquels? A. Consentement présumé B. Consentement personnel élargi aux proches C. Gratuité du don D. Anonymat du don E. Interdiction de publicité

2. L’activité de prélèvement d’organes • 3 grands principes régissent le don d’organes: – consentement présumé, – gratuité – et anonymat. • L’activité est gérée par l’Agence de la Biomédecine – Multiples rôles – Registre national des refus (en 3 ans, augmentation des inscrits: de 90 000 personnes à 300 000) – Depuis 2017, application plus stricte de la notion de « donneur présumé » …dans la loi

2. L’activité de prélèvement d’organes • Les donneurs décédés – Une majorité de donneurs décédés en état de mort encéphalique (1984) – Une minorité de donneurs décédés après arrêt cardiaque dans le cadre d’un arrêt des thérapeutiques (2017) • Les donneurs vivants – Elargissement du cercle des donneurs (2011) – Passage obligatoire devant le comité « Donneurs Vivants » (Agence de la Biomédecine) et devant le Président du Tribunal de Grande Instance de son lieu de résidence.

Etat de mort encéphalique = 1, 8 % des décès en France

Taux d’opposition en France voisin de 32%

3. Les résultats des transplantations: survie des patients Survie à 1 an Survie à 10 ans Rein 97% 79% Foie 86% 63% Cœur 75% 55% Poumons 77% 40%

3. Les résultats des transplantations: survie des greffons Survie à 1 an Survie à 10 ans Rein 92% 62% Foie 82% 58% Cœur 75% 54% Et pour les transplantations de pancréas : - À 1 an : 80% - À 10 ans: 59% Poumons 77% 40%

Transplantation non vitale ?

La greffe pour combien de temps? • Diminution nette de l’incidence des rejets aigus (12 à 15%) • En 1970, on est transplanté pour 9 à 12 mois • En 2017, on est transplanté pour: – 14 ans en cas de donneur décédé – > 25 ans en cas de donneur vivant

• On parle de “promotion” du don d’organe sur fonds de “pénurie” évoque un bien de consommation • Pourtant, pas de patrimonialité du corps humain (article 16 du code Civil) pas de trafic marchand

Les lois importantes Texte Contenu Circulaire Jeanneney (1968) Définition de la mort cérébrale Loi Caillavet (1976) Consentement présumé pour le donneur décédé Choix libre et consenti pour le donneur vivant Loi de bioéthique (1994) Donneurs vivants majeurs (père/mère/frère/soeur Registre national des refus Création de l’Etablissement français des Greffes 1ère révision (2004) Elargissement du cercle des donneurs vivants Comités donneurs vivants avant la greffe Suivi annuel des donneurs vivants 2ème révision (2011) Elargissement du cercle des donneurs vivants Dons croisés entre é couples Protection sociale des donneurs

1ère partie: les donneurs décédés

• Post-mortem: principe de CONSENTEMENT PRESUME • Les organes ne sont pas prélevés si: – le donneur est inscrit au registre national des refus – les proches s’opposent au prélèvement (pourtant, la loi ne l’oblige pas) • Taux de refus entre 1995 et 2017: 32 -34% en France Souvent, la brièveté des délais pose problème • Passer outre la volonté des proches en respectant l’esprit de la loi ? (Cf proposition des députés Touraine et Delaunay, 2015)

Journal Le Monde 31 mars 2015 Les députés vont-ils simplifier le don d'organe ? L'Assemblée nationale débat à partir du mardi 31 mars sur une mesure portée par les députés PS Jean-Louis Touraine et Michèle Delaunay qui permettrait aux médecins de se passer de la consultation systématique des proches d'un donneur potentiel avant tout prélèvement • L'amendement, qui s'inscrit dans le cadre de la loi santé portée par la ministre Marisol Touraine, a un objectif : réduire le nombre de refus de don d'organes, et augmenter ainsi le nombre des greffons disponibles. Un tiers des familles s'opposent à tout prélèvement au moment du décès, « par ignorance ou par angoisse » , argue Jean-Louis Touraine, alors que près de 80 % des Français étaient favorables au don d'organes pour eux-mêmes en 2013, selon une enquête commandée par la fondation Greffe de vie. Et seuls 90 000 Français (0, 15 % de la population) sont officiellement inscrits au registre national des refus, que chaque médecin doit consulter avant un éventuel prélèvement.

En 2017: • Augmentation du nombre de patients inscrits sur le registre des refus (de 90 000 à 320 000) • Augmentation du nombre des refus par les proches (40% dans 2 zones autour de Paris) • Raison?

Le meilleur slogan de l’Agence de la Biomédecine • “Don d’organe: donneur ou pas, je sais pour mes proches, ils savent pour moi. ”

Quelles sont les propositions exactes concernant les donneurs décédés en état de mort encéphalique? A. Ils représentent 10% des donneurs décédés B. Un des critères cliniques est l’absence de conscience et d’activité motrice spontanée C. Un des critères cliniques est l’abolition des réflexes ostéotendineux D. Un des critères cliniques est l’abolition de la ventilation spontanée E. Le diagnostic est porté après réalisation d’un EEG nul et aréactif

Quelles sont les propositions exactes concernant les donneurs décédés en état de mort encéphalique? A. Ils représentent 10% des donneurs décédés B. Un des critères cliniques est l’absence de conscience et d’activité motrice spontanée C. Un des critères cliniques est l’abolition des réflexes ostéotendineux D. Un des critères cliniques est l’abolition de la ventilation spontanée E. Le diagnostic est porté après réalisation d’un EEG nul et aréactif

L’état de mort encéphalique Définition Destruction définitive et irréversible du cerveau Incidence 1% des décès Critères cliniques 1. Absence totale de conscience et d’activité spontanée 2. Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral 3. Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d’hypercapnie Critères paracliniques - 2 EEG nuls et aréactifs pendant 30 minutes, réalisés à 4 heures d’intervalle - Ou bien angiographie cérébrale objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique

Les donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC) • Seconde “source “ de donneurs décédés • Possible en France depuis 2005 (début en 2007) • Mais expérience ancienne au Japon, au Royaume Uni… • “Prélèvement sur une personne présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant” • Plusieurs cas de figure: la classification de Maastricht

Classification de Maastricht Classification Définition 1 Arrêt cardiaque loin de tout secours Non contrôlé 2 Arrêt cardiaque avec secours immédiats Non contrôlé 3 Arrêt cardiaque en réanimation= arrêt de soin Contrôlé 4 Etat de mort encéphalique se compliquant d’un arrêt cardiaque Contrôlé Développement du prélèvement de type Maastricht 3 en France, avec tous les problèmes éthiques que ce type de prélèvement peut poser.

Un peu d’histoire… • 2002: Loi Kouchner Autonomie des patients au 1 er plan • 2005: Loi Léonetti Fin de vie – Refus d’une obstination déraisonnable – Instauration des directives anticipées – Principe de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques • 2016: Loi Claeys-Léonetti nouveaux droits pour les personnes en fin de vie – Refus de l’euthanasie – Refus de l’obstination déraisonnable – Obligation des soins palliatifs

Le respect de la volonté de la personne en fin de vie • Renforcement des directives anticipées qui deviennent plus contraignantes • Réaffirmation de la personne de confiance (lors de toute hospitalisation) • Définition d’un cadre collégial pour la limitation ou l’arrêt des thérapeutiques (LAT): – Qui demande? • Le médecin, • la personne de confiance, • La famille, les proches – Qui est informé de la demande? • La personne de confiance , • La famille, les proches – Qui prend la décision? • « Le médecin se concerte avec tous les membres présents de l’équipe de soins et au moins un médecin, appelé en qualité de consultant, avec lequel il n’existe aucun lien de nature hiérarchique. Il doit recueillir auprès de la personne de confiance, ou, à défaut de la famille ou de l’un des proches, le témoignage de la volonté exprimée par le patient » .

Quelles sont les propositions exactes concernant les règles d’attribution des greffons rénaux (donneurs décédés)? A. Les enfants de moins de 18 ans sont prioritaires B. Donneur et receveur doivent avoir le même groupe sanguin C. Donneur et receveur doivent avoir le même groupe Rhésus D. Les patients hyperimmunisés dans le système HLA n’ont aucune priorité E. Les équipes chirurgicales qui prélèvent gardent un rein pour l’équipe locale

Quelles sont les propositions exactes concernant les règles d’attribution des greffons rénaux (donneurs décédés)? A. Les enfants de moins de 18 ans sont prioritaires B. Donneur et receveur doivent avoir le même groupe sanguin C. Donneur et receveur doivent avoir le même groupe Rhésus D. Les patients hyperimmunisés dans le système HLA n’ont aucune priorité E. Les équipes chirurgicales qui prélèvent gardent un rein pour l’équipe locale

Comment sont attribués les greffons rénaux? Agence de la Biomédecine Donneur de groupe A (par exemple) pour un receveur A Priorité nationale: - Age < 18 ans -Menace vitale -Patients hyperimmunisés dans le système HLA Attribution régionale avec calcul d’un score de 400 points incluant: -Compatibilités HLA+++++ -Ancienneté d’inscription -Ancienneté de dialyse - ges D/R … Persistance d’inégalités: -Attente 3 fois plus longue pour un groupe B que pour un groupe A -Attente plus longue à 30 ans qu’à 60 ans etc….

Le donneur vivant

v nn o D vi r eu Le donneur vivant ? t n a 9, 7 9, 8 10, 7 22, 6 31, 5 37, 1 37, 6 37, 7 45, 4 54, 5

8% 13% 6% GT greffe rénale 6 février 2014 16% en 2014 et 18% en 2015 !!!

Meilleurs résultats Opelz G et al, Transplantation 99

Qui peut être donneur de rein? A. Les enfants aux parents B. Les oncles et tantes C. Les grands-parents D. Le conjoint d son père ou de sa mère E. Toute personne ayant un lien affectif étroit et stable depuis au moins 1 an avec le receveur

Qui peut être donneur de rein? A. Les enfants aux parents B. Les oncles et tantes C. Les grands-parents D. Le conjoint d son père ou de sa mère E. Toute personne ayant un lien affectif étroit et stable depuis au moins 1 an avec le receveur

Parcours très balisé du donneur vivant 1. Bian médical extensif 2. Passage devant le comité “donneur vivant” composé en règle de 5 personnes (qui autorise ou non le prélèvement et s’assure que le donneur vivant est libre de sa décision) 3. Rencontre avec le Président du Tribunal de Grande Instance qui vérifie que le consentement est éclairé et que le don est conforme à la loi.

6. Quelles sont les propositions exactes concernant les transplantations à partir de donneur vivant? A. Le comité donneur vivant autorise ou non la transplantation B. Le donneur doit passer devant le Président du Tribunal de Grande Instance de son lieu de résidence C. Donneur et receveur doivent avoir le même groupe sanguin D. Le don croisé (échange de reins) est possible depuis 2011 E. La durée de vie d’un greffon rénal provenant d’un donneur vivant est la même (environ 15 ans) que celle d’un greffon provenant d’un donneur décédé

Quelles sont les propositions exactes concernant les transplantations à partir de donneur vivant? A. Le comité donneur vivant autorise ou non la transplantation B. Le donneur doit passer devant le Président du Tribunal de Grande Instance de son lieu de résidence C. Donneur et receveur doivent avoir le même groupe sanguin D. Le don croisé (échange de reins) est possible depuis 2011 E. La durée de vie d’un greffon rénal provenant d’un donneur vivant est la même (environ 15 ans) que celle d’un greffon provenant d’un donneur décédé

Kidney exchanges Delmonico FL, N Engl J Med 2004

And finally, many possibilities…. Examples of actual NEPRE. (A) 2 -way exchange; (B) 3 -way exchange; (C) NDD chain; and (D) list exchange chain. The Development of a Successful Multiregional Kidney Paired Donation Program. Hanto, Ruthanne; Reitsma, William; Delmonico, Francis Transplantation. 86(12): 1744 -1748, 2008. 2

Une belle histoire… « In 1958, Edith Helms was the first renal transplant recipient to give birth to a wonderful boy…. » …”Two years later, the twin also had successful full term pregnancy. "

Comment remédier à la pénurie ? 1. Faire des campagnes publicitaires 2. Augmenter l’activité de prélèvement 3. Développer le programme BI-GREFFE 4. Développer les prélèvements sur donneurs après arrêt cardiaque 5. Améliorer la conservation des organes entre le prélèvement et la transplantation 6. Développer le don vivant 7. L’échangisme?

? s re l b u ai t i ic n g a p s e C p m a

Se parler….