Toux chronique Mme G 25 ans Laurence Gex

Toux chronique Mme G, 25 ans Laurence Gex 11 février 2009

Anamnèse actuelle • Depuis 9 semaines, suite à IVRS, toux diurne et nocturne, exacerbée par la fumée, et froid, et la nuit, mais par la position couchée, ni en postprandial • Pas d’expecto, ni dyspnée, ni wheezing, ni EF, ni rhinorrhée, ni congestion nasale, ni écoulement post. , ni hemmage, ni dlrs faciales, ni AP sinusite. • Pas de pyrosis, ni dysphagie, ni dysphonie, ni acidité buccale. • Depuis 4 jours, Codafalgan, Sinecod, Symbicort 200/6 2 x/j avec amélioration modérée de la toux

Anamnèse personnelle • Epilepsie depuis enfance • TBC ganglionnaire traitée au CAT en 2005 • Pas d’allergie • Pas de tabac, mais fumée passive au travail • AF: asthme chez sœur • Médicaments: lamotrigine et acide valproïque

Examen clinique et paraclinique • Signes vitaux sp, afébrile • Auscultation cardio-pulmonaire sp • Pas d’ADP cervicale, 0 sécrétion OP, amygdales calmes • Peak Flow : 400 (85% VP) • Rx thorax : sp selon patiente

Questions 1. Quel diagnostic différentiel ? 2. Quelles investigations? • • • Rx/CT thorax ? Spirométrie +/- réversibilité ? Test à la métacholine ? Rx/CT sinus ? p. H-métrie de 24 h? Autre ? 3. Quel traitement ? • • • Poursuite Symbicort ? Poursuite anti-tussif ? AB ? IPP ? Autre?

Prise en charge de la toux chronique : plan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Définition Physiopathologie Complications Etiologies Traitements Algorithme de prise en charge Take home message Références

1. Définitions • Toux aiguë : < 3 semaines • Toux subaiguë : 3 -8 semaines • Toux chronique : > 8 semaines • Toux : 3 -8% des MC d’un médecin de premier recours.

2. Physiopathologie Localisation des récepteurs de la toux : – Sphère respiratoire – Sphère digestive et ORL Adapté selon Irwin et coll.

3. Complications

4. Etiologies (I) Ecoulement nasal post (ENP) • Synonyme : Upper Airways Cough Syndrome (UACS) • Plus fréquent chez l’adulte d’âge moyen et personne âgée • Rhinorrhée, congestion nasale. Souvent asymptomatique • Pathogénèse incertaine : stimulation des réc. de la toux au niveau des VRS par écoulement ou par irritation directe • Dg difficile et sous estimé car pas de tests dg (Dg = réponse au ttt) (exception : sinusite - CT sinus)

4. Etiologies (II) Asthme Cave cough variant asthma : – toux sans variation du PF, ni synd obstructif – test métacholine + – Traitement : idem asthme classique : 1 e étape : CSI

4. Etiologies (III) Reflux gastro-oesophagien • Asymptomatique jusqu’à 75% des cas • Physiopathologie peu claire : – probable micro-bronchoaspirations (Cave : acidité n’est pas l’unique pathogène!) – trouble de la motilité œsophagienne causant un réflexe de toux • Peut être aggravé par d’autres causes de toux • Diagnostic : – PH-métrie de 24 h (sensibilité 90%, VPP 70%). Cave : reflux non acide! – Impédance-métrie (mesure aussi les reflux non-acides et les reflux fugaces) – Traitement d’épreuve par IPP (Cave : reflux non acide également pathogène)

4. Etiologies (IV) Causes moins fréquentes I : (par ordre décroissant ) • BPCO (cause très fréquente, mais peu de consultations) • Bronchite à éosinophiles (entité sous diagnostiquée, 13%) – toux chronique isolée, >3% éosinophile dans les expecto induites, spirométrie N, pas variation diurne du PF, test métacholine nég – Dg par LBA ou ttt empirique par CSI (si échec corticoïdes po) • Bronchiectasies (4%) • Médicaments IEC : - 15% des patients traités, non dose-dépendant - Début : 1 sem à 6 mois de traitement - Fin : 2 jours à 1 mois de l’interruption

4. Etiologies (V) Causes moins fréquentes II : (par ordre décroissant ) • Pneumopathie interstitielle • CA broncho-pulmonaire (<2%) • Insuffisance cardiaque occulte • Corps étranger, irritation CAE (bouchon, CE) CAVE : étiologies multiples très fréquentes !

5. Traitements spécifiques (I) Ecoulement nasal postérieur : • Rhinite non allergique perannuelle : - Anti-H 1/décongestionnant po (Rhinopront®) ou Ipratropium nasal (Rhinovent®) 3 sem - Puis corticostéroïdes nasal 3 mois • Rhinite allergique - Eviter les allergènes - Anti-H 1 per os et corticostéroïde nasal • Sinusite chronique - AB controversé, min 3 sem - Anti-H 1/décongestionnant po 2 x/j 3 sem - Gouttes vasoconstrices x 5 jours, puis corticostéroïde nasal x 3 mois ACCP Guidelines

5. Traitements spécifiques (II) Asthme : • Selon recommandations GINA (effet max après 6 -8 sem. ) RGO : • Indications à traiter : - pas d’IEC, ni tabac - Rx thorax N, - Exclusion asthme, ENP, bronchite à éosinophile • Eviter ce qui induit le reflux (graisses, OH…), perte poids • Eviter de manger 2 h avant de se coucher, surélever tête du lit • Ttt empirique : - IPP 40 mg 2 x/j +/- prokinétique - Au moins 3 mois ! (amélioration entre 2 -8 sem) • Si échec et RGO avéré : évaluer fundoplicature (résultats mitigés) ACCP Guidelines

5. Traitements non-spécifiques • Indication limitée, vu succès de 84 -98% des ttt spécifiques • Pas de bénéfice des CSI chez les non-asthmatiques • Anti-tussifs : - Absence d’arguments francs pour leur efficacité contre placebo : - Cochrane 2008 : 25 études, dont 10 faiblement positives et 15 négatives - Efficacité modérée du placebo - Quelques faibles évidences isolées de bénéfice pour : - Dextrométorphane : Bexine®, Pulmofor®, Pretuval®, Vicks®, … Codéine : Codipront®, Codéine Knoll®, Tossamine®, … Antihistaminiques 1 e génération : Prométhazine (Rhinathiol-Promethazine®) Guaifenesin (= expectorant) : Resyl®, Toplexyl® Bromhexine (= mucolytique) : Bisolvon® - Codéine pas plus efficace que dextrométorphane - Ne doivent pas retarder la recherche d’une étiologie et son traitement!

6. Algorithme de prise en charge (I)

6. Algorithme de prise en charge (II) Si échec : • • Contrôler la compliance Optimiser le ttt de chaque diagnostic Vu la fréquence de multiples étiologies, maintenir ts les ttt partiellem. efficaces Référer à un pneumologue et envisager les examens suivants : ACCP Guidelines

Cas de Mme G. , 25 ans DD - Asthme ENP RGO Bronchite à éosinophile Investigations - Rx thorax PF 2 x/j pendant 2 semaines Spirométrie + réversibilité, test à la métacholine (VPN 100%) Expecto induites Traitements : selon bilan et réponse clinique - Poursuite Symbicort ou switch à Pulmicort (2 mois) - Si échec ou réponse partielle, ajouter successivement (ou switch) ttt ENP et RGO - Si échec, envisager consultation pneumologique avec bilan extensif

7. Take home message • Chez le non fumeur, sans IEC et avec Rx thorax N, la toux chronique est due ds 99% à l’ENP, l’asthme, bronchite à éosinophile et le RGO, par ordre décroissant. • Causes multifactorielles dans 25% des cas ne pas arrêter un ttt partiellement efficace, mais y ajouter séquentiellement d’autres ttt. • Il faut parfois des mois pour voir l’effet du traitement (ex: IPP pour RGO, CSI pour asthme) • Envisager les problèmes de compliance et de mauvaise utilisation des inhalateurs

8. Références • • • ACCP Evidence-based clinical practice guidelines 2006; 129 (Suppl. 1): 1 S-23 S Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. NEJM 2000; 343: 1715 -21 ACCP Pulmonary Board Review Course 2007 A H Morice, Recommendations for the management of cough in adults, Thorax 2006; 61, 1 -24 J-G Frey, J-M Tschopp, RMS, 2006 L. Favre, J-M Leuenberger, RMS 2005 Over -the- counter medications for acute cough, Cochrane Database january 2008 Up. To. Date 16. 3 Clinical respiratory medicine, 3 rd Edition, Richard K. Albert , Stephen G. Spiro, James R. Jett