Sminaires D 4 Urologie Arnaud Mjean Gnralits onco

Séminaires D 4 Urologie Arnaud Méjean

Généralités onco • • RCP (inclusion protocoles) Consultation d’annonce PPS 100 % Psycho Intention de traitement +++ Si palliatif : douleurs, qualité de vie, nursing, soins palliatifs, fin de vie, … • Organe pair : ne pas oublier le côté +++

Tumeurs du rein • Epidémio : – 3ème cancer urinaire après prostate et vessie – 3% des cancers de l’adulte – Tabac, HTA, Obésité – VHL – Dépistage génétique (< 50 ans, tumeur bilat) – Hémodialyse

Tumeurs du rein • Classification : – Carcinome à cellules claires (70%) origine TCP – Carcinome tubulopapillaire (10%) origine TCD – Carcinome chromophobe (10%) origine CIB – Oncocytome (5%) BENIN +++ origine CIA – Carcinome de Bellini – Carcinome indifférentié, sarcomatoïde

Tumeurs du rein • Découverte fortuite / imagerie = 70% des cas +++ • Examens recommandés : – TDM abdominale / 4 temps d’acquisition – TDM thoracique souhaitable +++ • • IRM (Kystes, petites tumeurs, T 3 b-c, IR) Scinti os, TDM cérébrale si grosse tumeur ou méta poumons Biopsies : indications limitées Traitement chirurgical +++ : T 1, T 2, T 3 b-c, T 4, méta Tumorectomie : T 1 a jusqu’à T 1 b ou plus si indications impératives RCC Méta unique : néphrectomie + métastasectomie RCC M+ : antiangiogéniques (TKI : sunitinib, sorafenib, bevacizumab + IFN, inh m. TOR : temsirolimus, everolimus)

Cancer de prostate dépistage • • 1ère cause de cancer homme > 50 ans 2ème cause de mortalité par cancer Campagne contre dépistage / MG et épidémio : Polémique +++ 2 études NEJM : – Eur dépistage risque mortalité KP 30 % (mars 2012) – US = pas de DSS • AFU : recommandé / dépistage individuel – – Homme > 50 ans Homme < 45 ans si 2 ATCD famille KP 1 er degré Population carabéenne PSA + TR • PSA < 2, 5 contrôle à 2 ans • PSA > 2, 5 contrôle à 1 an

Cancer de prostate • Biopsies prostatiques (12 min) : technique, indications, attention AC (aspirine possible), ECBU optionnel • TNMR (R 0, R 1, R 2) • Indications : PSA L/T, PCA 3 urinaire • Indications : Scinti os, TDM, IRM endorectale dynamique et diffusion • Groupes à risques : faible, intermédiaire, haut +++ • Stade localisé (T 1 -2, N 0 M 0) : – Espérance > 10 ans : • PR ou RTEC (effets collatéraux, discussion patient, attention si TUBA=PR) • Curiethérapie (PSA < 10, volume < 50 ml, Gleason<ou=7, pas de TUBA) – Espérance < 10 ans : • Surveillance ou BA ou HIFU

Cancer de prostate • Pour qui la Surveillance armée – – TR normal PSA < 10 ng/ml 1 à 3 BP positives sur 1 mm Gleason < 7 pas de grade 4 • Comment : – PSA et TR / 4 mois ou 6 mois – Nouvelle série BP tous les ans • Si évolution = ttt conventionnel

Cancer de prostate • Stade N+ ou M+ : Castration (chimique ou chir) – Blocage androgénique (An. LHRH + antiandrogènes 1 mois puis An. LHRH seuls ou agonistes LHRH) – Statut osseux : mesure DMO (rembourser après 1 ere inj) établissant le T-Score – Echappement : tjrs maintenir An. LHRH ++++ • Arrêt des AA • (Docetaxel ou Taxotère) • Abiratérone + corticoïdes – Bisphophonates (Zometa) si méta os en échappement (bilan stomato ++) – Confort, antalgiques, statut os, RTUP, JJ … • Stade T 3 (localement avancé) : – BA/radiothérapie si espérance > 10 ans – PR après curage étendu préalable mais PSA < 20 ng/ml

Tumeurs germinales Testis • • • Facteurs de risque Révélation par masse abdo/RP Toute masse scrotale = tumeur potentielle JAMAIS de biopsie transcutanée : chir Echo scrotale, TDM TAP, Marqueurs : AFP, LDH et HCG • CECOS x 2 ou 3 dont un avant l’orchidectomie • Orchidectomie / voir inguinale avec clampage premier du cordon • Anapath +++, TDM et MT = établir le ttt

TGS (AFP = 0 par déf) • ¥ stade, N 0, N 1 ou N 2, M 0 : – Rx. T (25 Gy LA) – Carboplatine 1 cycle – Surveillance • ¥ stade, N 3 ou M+ : 4 EP • Si masse résiduelle : – < 3 cm : surveillance – > 3 cm (à 1 an) : PET FDG ou chir

TGNS • ¥ stade, N 0, M 0, marqueurs normalisés : – Surveillance – Curage – Chimio 2 BEP • ¥ stade, N+, M+ ou N 0, M 0 mais marqueurs non normalisés : 3 ou 4 BEP • Si masse résiduelle ¥ taille : curage

Orchi-épididymites / uretrites aiguës • • • Origine IST (jeune) (gono, chlamydia (sd FLR)) signes plus frustres Origine classique (plus âgés) (E coli, enterocoques) Eliminer torsion +++ TR Prélèvements (ECBU 1 er jet, PCR, PU, écoulement, écouvillonage, gorge et anus) et sérologies (VIH, TPHA-VDRL, VHB…) Si urétrite séro chlamydia inutile Si gono : ttt minute (ceftriaxone ou spectinomycine) Si IST : cyclines ou oflo ou zithromax MD pour Chlamydia Si germes urinaires : ceftriaxone puis relai FQ 3 G Jamais AINS seuls, suspensoir, … TTT et prévention, preservatif, vaccin hepatite B, dépistage partenaires +++

Infections urinaires fébriles • Femme : PNA • Homme : PA • Cystite et PNA (sauf obstructive ou voie hematogène) n’existent pas chez l’homme • Eliminer un obstacle +++ : urgences méd-chir +++++ • Facteurs de gravité +++ • Céftriaxone +/- aminosides puis FQ 3 G (oflo ou levoflo) entre 2 et 6 semaines • Mesures associées : Antalgiques, Diurèse, AINS, … • Sondage CI et echo prostate inutile en cas de PA

Infections urinaires nosocomiales • 40 à 50 % des infections nosocomiales sont d’origine urinaire • Def : un des signes suivants (T>38, impériosité, PK, BM, douleurs sus-pubiennes) + culture positive que le patient soit ou non sondé • Pas de ttt si culture positive SANS signe clinique • Ttt adapté si signe clinique

Incontinence urinaire adulte • Homme vieux : signe d’obstruction (miction/regorgement) • IUE (hypermobilité ou IS) • IU/impériosités (urgenturie, vessie instable) • IU mixte • Interrogatoire +++++ et EC (vessie pleine !) manoeuvre de Bonney, prolapsus associé ? • Facteurs de risque • ECBU, Echo pelvienne, BUD • Ttt IUE : kiné, chir • Ttt IU/I : anti-cholinergiques, kiné, toxine, neuromod racines sacrées²

HBP, RVC, SBAU • • • 2 grands types de symptomes : irritatifs et obstructifs Connaître causes SBAU non liés à une HBP IPSS, calendrier mictionnel, débitmétrie TR et PSA Cause IR obstructive ++++ Echo optionnelle +++ Ttt médical : phyto, alpha-, 5 ARI (PSA x 2) Bithérapie Indications ttt chirurgical (ICP, RTUP ou AVH, laser) TURP syndrome en post-op si RTUP > 1 h Pas de risque de dysfonction érectile mais ejac RG

Lithiase urinaire, Colique néphrétique • Signes de gravité d’une CN : hyperalgique, fébrile, anurique, femme enceinte, IR = drainage +++++ • Bilan : echo + ASP ou TDM, bilan Ph. Ca (phosphore et calcium sg et urines/24 h, uricurie) dès la première CN • Causes uro par stase (Cacchi-Ricci, Fer à Cheval, diverticules, JPU, …) causes métaboliques • Tamisage , analyse spectrophotométrique IR • Si AINS est insuffisant, passage en IV puis acupan ou morphine • Règles HD +++ • “SNCA” • Calculs organiques : Whewellite, weddellite, carbapatite, ac urique, cystine • Calculs minéraux : PAM (struvite) (p. mirabilis, enterobacter, corynebacterium D 2) • Ttt invasif : LEC, NLPC, urétéroscopie (de + en +) • Autres causes CN non lithiasique (20%)

Tumeurs de vessie, hématurie • Tumeur de l’urothélium (TV et TVES) • Tabac, hydrocarbures aromatiques polycycliques, bilharziose, irritation chronique, irradiation • Hématurie micro ou macro (même valeur), PK et BM • Cytologie urinaire • Cystoscopie et RTUV pour stade ET grade +++ • TVNIM (p. Ta ou p. T 1 et G 3 = BCG) • TVIM : bilan d’extension (TDM et scinti os) : si M-, cystoprostatectomie H et pelvectomie ant F AVEC CURAGE • Autres causes hématurie ++++, fausses “hématuries” • Signes de gravité (NFS)

Stérilité homme en fait du couple +++ • • Terme : hypofertilité 20% homme, 20% femme, 40% couple Prise en charge globale Devient un pb > 2 ans de RS « nx » en fréquence et qualité • Interrogatoire et ex. clinique ++++ • 2 examens (à répéter) : Spermogramme et test post-coital (12 h) de Hühner (interaction glaire / sperme) • Bilan 2ème intention : caryotype, BH, echo, …

Stérilité 2 • Limites inférieures spermogramme (2, 20, 50) • Infertilités sécrétoires : • Déficit LH-FSH • Déficit testis : hypogonadisme • Infertilités excrétoires (obstructives) acquises : • Trauma ou post chir (epididyme ou déférent) • Infections • Infertilités excrétoires (obstructives) congénitales : agénésie VS ou déférentielle • AMP (Assistance médicale à la procréation) : FIV, ICSI

DALA • Fréquence méconnue et sous-estimée • Chute libido, DE, fatigue, fonte musculaire, … • Dosage matinale testostéronémie biodisponible (libre + liée à l’albumine mais pas liée à la SHBG) < 2 ng/ml • Dosage FSH, LH • Ttt par androgènes (gel, patch, injection) : evaluation B/R notamment cancer de prostate…encore que +++