Les Pathologies prostatiques Pr Ag Yassine Nouira Service

Les Pathologies prostatiques Pr. Ag. Yassine Nouira Service d’Urologie, Hôpital La Rabta

Hypertrophie bénigne de la prostate

Introduction ü La tumeur bénigne la + fréquente chez l’homme ü 3ème maladie en termes de dépenses de santé dans les pays industrialisés ü 70% des hommes recevront au cours de leur vie un traitement pour l’HBP

ü 25% des hommes qui vivent jusqu’à 75 ans nécessiteront un geste chirurgical sur l’HBP ü L’incidence est directement liée au vieillissement ü Présente histologiquement chez 90 % des hommes au-delà de 80 ans

Anatomie zonale de la prostate Mc Neal 1980 Zone centrale Zone de transition (ZT) Zone des glandes périurethrales Zone périphérique (ZP) Zone fibromusculaire antérieure Hypertrophie bénigne de la prostate: ZT

Etiologies ü Mal connues ü 2 conditions requises: • Age • Fonction androgénique correcte ü Perturbation des mécanismes de l’apoptose et des facteurs de croissance sont évoqués.

Etiopathogénie L’infundibulisation du col réalise un véritable entonnoir mictionnel, les forces d’expulsion sont dirigées vers le centre de l’entonnoir: flux laminaire HBP perturbe l’infundibulisation du col: les forces d’expulsion ne se font plus dans l’axe de l’urètre perte de charge et la formation de turbulences

Physiopathologie ü Obstruction hypertrophie du détrusor (HD) ü Au début: phase compensée • HD adaptée a l’effort supplémentaire • Troubles mictionnels ü A la longue: phase décompensée • Fibrose musculaire, RPM • Distension vésicale, miction par regorgement • Insuffisance rénale

Le retentissement de l’HBP sur la vessie Hypertrophie du détrusor diverticules vésicaux Évacuation vésicale incomplète: RPM

Le retentissement de l’HBP sur le haut appareil urinaire

Complications de l’HBP Lithiase vésicale Insuffisance rénale due à la dilatation des voies urinaires supérieures

Infection urinaire Hématurie Rétention vésicale complète Rétention vésicale incomplète miction par regorgement

Diagnostic et recommandations

Découverte fortuite (TR) Diagnostic HBP symptomatique HBP compliquée

La symptomatologie

Symptômes obstructifs

Symptomes irritatifs

ü Les questions 1, 3, 5 et 6 font référence à l’élément obstructif ü Les questions 2, 4, et 7 font référence à l’élément irritatif 0 – 7 : peu symptomatiques 8 – 19 : modérément symptomatiques 20 – 35 : symptômes sévères

Le toucher rectal ü Hypertrophie prostatique lisse, globuleuse, bien limitée, régulière, homogène, élastique et indolore. ü Le sillon médian est souvent effacé, les sillons latéraux sont creusés. ü Appréciation subjective du poids de la prostate.

5ème Consultation Internationale de l’HBP Paris, Juin 2000 Examens recommandés lors du bilan initial Tests optionnels

I. Examens recommandés lors du bilan initial 1. Interrogatoire: antécédents génito-urinaires 2. Quantification des symptômes: * Score symptomatique : IPSS * Score de la qualité de vie 3. Examen physique + TR 4. Analyse d’urines 5. PSA 6. Calendrier mictionnel (fréquence, volume)

II. Tests optionnels 1. Débimétrie urinaire (2, > 150 ml) 2. Résidu post-mictionnel 3. Etudes pression/débit (patient à faible débit) 4. Echographie de la prostate (sus-pubienne ou endorectale) (si succès du T° dépend de l’anatomie de la prostate, biopsies) 5. Imagerie du haut appareil urinaire ( Echo ou UIV) (infection urinaire, hématurie, lithiase, insuffisance rénale) 6. Endoscopie du bas appareil urinaire (si doute sur choix thérapeutique)

CAT de base (médecine générale) T. U. B. A Troubles mictionnels avec: TR suspect Hématurie PSA Anl. Douleurs, Infections Globe vésical Pathologie neuro. Référer le patient à un urologue pour évaluation et T° Bilan initial Symptômes gênants TM isolés Patient non gêné ou ne désirant pas être traité Tests optionnels Discuter options thérapeutiques Observation

Traitement médical Méthodes Traitement chirurgical Les alternatives à la chirurgie

Le traitement médical HBP Composante mécanique Composante fonctionnelle Dépend du volume et de la forme de la prostate En rapport avec la tension des fibres musculaires lisses

Médicaments α-bloquant Inhibiteur de 5α-réductase Phytothérapie

Les alpha-bloquants Diminuent le tonus de l’urètre et de la capsule prostatique par la relaxation des fibres musculaires lisses Réduisent l’instabilité vésicale

Les alpha-bloquants Alfuzosine Doxazosine Tamsulosine Térazosine

Inhibiteur de la 5α-réductase Suppression de 80% du DHT intracytoplasmique Réduction du volume prostatique Réduction de la résistance

Inhibiteurs de la 5α-réductase Finastéride Chibroproscar * Dutastéride Avodart *

Phytothérapie Pygeum africanum Serenoa repens ü Mode d’action: mal connu: effet anti-oestrogénique, anti-androgénique, (-) 5αR, (-) facteurs de croissance.

Le traitement chirurgical Chirurgie endoscopique Chirurgie à ciel ouvert

Traitement de l’HBP n Surveillance clinique: § Hygiène de vie § Médicaments à éviter n Traitement médicamenteux: § Alpha-bloquants § Inhibiteurs de la 5α-réductase n Traitement instrumental: § Dilatation de l’urèthre prostatique § Prothèse intraprostatique Traitement chirurgical n Nouvelles thérapeutiques n

Traitement chirurgical n Adénomectomie transvésicale: Adénome > 60 gr

Traitement chirurgical n Résection endoscopique: § petit adénome < 60 gr § Problème d’éjaculation rétrograde

Traitement chirurgical n Incision trigono-cervico-prostatique § Sujet jeune avec un petit adénome scléreux (<40 gr) gênant et redoutant l’éjaculation rétrograde § Sujet âgé en mauvais état général porteur d’un petit adénome

Indications thérapeutiques n Patient peu symptomatique: surveillance n Patient modérément symptomatique: TT médicamenteux n HBP compliquée ou ne répondant pas au TT médical: chirurgie en tenant compte des caractéristiques du patient et de la prostate

Traitement chirurgical n Indiqué si: § RVC § Infections urinaires récidivantes § Hématurie macroscopique § Calculs vésicaux § Gros diverticules § Important résidu post mictionnel § Insuffisance rénale

Le Cancer de la prostate

Modalités diagnostiques n Combinaison n Echographie TR + PSA endorectale: non indiquée dans le dépistage (faible valeur prédictive positive)

PSA et diagnostic du cancer prostatique n Marqueur de pathologie prostatique et non de cancer n PSA élevé n’implique pas un cancer prostatique n Valeur seuil: 4 ng/ml controversée n Tendance actuelle à faire baisser ce seuil au prix de réaliser des biopsies prostatiques inutiles

Densité du PSA, Vélocité du PSA, PSA libre Améliorent la spécifié du PSA § Densité du PSA = PSA/ Volume prostate : Nl < 0, 15 § Vélocité du PSA: doit être < 0, 75 ng/ml/an § PSA libre/ PSA total : >25% HBP < 15% KP !!

Biopsies prostatiques PSA Taux de PSA et/ou TR anormal 50 -59 ans: > 2, 5 60 -70 ans: > 4 KP ? Echo. endorectale + Biopsies prostatiques Zones suspectes Biopsies randomisées

Indications de la biopsie prostatique n Espérance n TR de vie >10 ans anormal avec ou sans PSA élevé n PSA élevé

Traitement du cancer prostatique localisé n Expectative armée n Prostatectomie n Radiothérapie radicale externe n Brachythérapie

Expectative armée n Justificatif: – Risque d’ADK prostatique tout au long de la vie: 16% – Risque de mort par ADK prostatique tout au long de la vie d’un homme: 3% Sakr et al. Eur Urol 1997

n Usage du PSA: 1/3 patients traités par prostatectomie radicale ont une tumeur de faible volume (<0. 5 ml) et de bas grade peu probable que ce cancer tue ces malades Horan et al BJU Int 2000

n Expectative armée = minimiser les risques de surtraiter les patients porteurs de cancers non significatifs n Premiers signes de progression = traitement

Indications de la surveillance n Pt 1 c, PSA densité <0. 15 ng/ml/cm 3 n Critères négatifs: – Gleason ≥ 7 – Un Gleason 4 ou 5 – ≥ 3 carottes biopsiques positives (/12) – >50% ADK sur une carotte Carter et al J Urol 2002

Surveillance (armée) n PSA + PSAL + TR / 6 mois n EER + biopsie / an (≥ 12 carottes) Carter et al J Urol 2002

Indications d’une intervention thérapeutique n Découverte à la biopsie: – Gleason ≥ 7 – Un Gleason 4 ou 5 – ≥ 3 carottes biopsiques positives (/12) – >50% ADK sur une carotte Carter et al J Urol 2002

Prostatectomie radicale n Traitement de référence n A ciel ouvert: rétropubienne / périnéale n Laparoscopique +++ n Complications: saignement – plaie rectale incontinence - impuissance

Radiothérapie externe n Résultats à 10 ans comparables à la prostatectomie radicale n Radiothérapie conformationelle: doses plus élevées, efficacité plus élevée, effets secondaires réduits

Brachythérapie n Patients avec un pronostic favorable: – PSA < 10 ng/ml – Gleason ≤ 6 – Stade ≤Pt 2 a n Complications: RVC, fistule uréthrorectale, diarrhé, tenesmes, rectorragies, hémospermie, trouble érectiles

Cryochirurgie n Azote liquide ou Argon n Sondes introduites en transpérinéal n Contrôle par échographie endorectale n Réchauffage uréthral

Traitement du cancer prostatique localement avancé n Prostatectomie n Radiothérapie radicale ± externe n Hormonothérapie

Hormonothérapie n Castration chirurgicale n Castration chimique ( analogues LHRH): – Continue – intermittente

Problème de l’échappement hormonal n Elévation continue du taux de PSA avec un taux de testostéronémie très faible n Pronostic fâcheux: survie <20 mois n Taxanes: paclitaxel – docétaxel n Association: docétaxel + prédnisone – Réduction du PSA de 50% – Amélioration de la survie

Cancer de la prostate et métastases osseuses n Biphosphonates: – Réduction de la symptomatologie douloureuse – Réduction du risque de fractures osseuses n Radiothérapie – Strontium – Samarium systémique:

La prostatite aigue

n Inflammation prostatique d’origine bactérienne n Douleurs pelviennes ou sus-pubiennes n BM, dysurie, Pollakiurie, RVC n Fièvre, frissons n Traitement: ATB

Conclusions Ø HBP = Problème de santé publique Ø Importante répercussion économique Ø Prise en charge codifiée: Consensus Ø Implication de la médecine générale

Conclusions Ø PSA: révolution dans le dépistage du cancer de la prostate mais risque de surtraitement des petits cancers Ø Prostatectomie radicale: traitement de référence dans le cancer localisé Ø Cancer évolué: Hormonothérapie