Runion de prsentation SFLS 24102013 Philippe Morlat Dclaration

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Réunion de présentation – SFLS 24/10/2013 Philippe Morlat

Réunion de présentation – SFLS 24/10/2013 Philippe Morlat

Déclaration liens d’intérêt Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré des liens d’intérêt consultables

Déclaration liens d’intérêt Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré des liens d’intérêt consultables sur le site internet du CNS http: //www. cns. sante. fr

Groupe / Commissions thématiques § Arnaud BLANC Médecine générale § Fabrice BONNET Suivi /Co-morbidités

Groupe / Commissions thématiques § Arnaud BLANC Médecine générale § Fabrice BONNET Suivi /Co-morbidités § François BOURDILLON Dépistage/Prévention § Françoise BRUN-VEZINET Résistance § Dominique COSTAGLIOLA Epidémiologie § François DABIS Relecture § Pierre DELOBEL Relecture § Albert FAYE Pédiatrie § Cécile GOUJARD Primoinfection/Relecture § Bruno HOEN Antirétroviraux § Marianne l’HENAFF Relecture § Olivier LORTHOLARY Infections

Groupe /16 commissions thématiques § Laurent MANDELBROT Désir d’enfant/Grossesse § Sophie MATHERON VIH 2

Groupe /16 commissions thématiques § Laurent MANDELBROT Désir d’enfant/Grossesse § Sophie MATHERON VIH 2 et diversité virale Conditions de vie § Renaud PERSIAUX Conditions de vie § Lionel PIROTH Co-infections VHB-VHC § Isabelle POIZOT-MARTIN Cancer § David REY AES § Christine ROUZIOUX Relecture § Anne SIMON Organisation des soins § Anne-Marie TABURET Pharmacologie § Pierre TATTEVIN Relecture

Fonctionnement • Dix réunions du groupe au 1 er semestre 2013 • Trois réunions

Fonctionnement • Dix réunions du groupe au 1 er semestre 2013 • Trois réunions du groupe de relecture en juin • 16 commissions thématiques (200 contributeurs) • Auditions de personnalités qualifiées • Transparence et gestion des conflits d’intérêts

Réflexion prioritaire du groupe • Les traitements antirétroviraux actuels sont efficaces: ils apportent un

Réflexion prioritaire du groupe • Les traitements antirétroviraux actuels sont efficaces: ils apportent un bénéfice individuel sur la santé et diminuent ++ la transmission • L’épidémie VIH est mal contrôlée en France: 7000 à 8000 nouvelles contaminations par an (2004 -2007), soit un taux de 17 à 19 pour 100 000 personnes-années (chez les HSH, 1000 pour 100 000 personnes-années) ?

Cascade de la prise en charge en France en 2010

Cascade de la prise en charge en France en 2010

Cascade de la prise en charge en France en 2010, par groupes de transmission

Cascade de la prise en charge en France en 2010, par groupes de transmission

Quelles recommandations prioritaires ? • Mieux dépister • Mieux favoriser le recours aux soins

Quelles recommandations prioritaires ? • Mieux dépister • Mieux favoriser le recours aux soins • Traiter plus largement • Améliorer la prévention

Aspect médico-économiques • Contraintes économiques, protection sociale liée à la solidarité nationale: esprit de

Aspect médico-économiques • Contraintes économiques, protection sociale liée à la solidarité nationale: esprit de responsabilité • Plus de dépistage, plus de traitement, oui mais avec des possibilités d’abaisser le coût de la prise en charge: parcours de soins, périodicité et type d’examens de surveillance, coût des traitements • Approche médico-économique à développer afin de permettre un accès équitable à des soins de qualité à un nombre croissant de PVVIH (ex: 200 € de moins de coût mensuel par patient, soit 2400 € de moins par patient/an = 24 millions € de moins pour 10 000 patients/an permettant de traiter 2000 patients supplémentaires à coût «constant » )

Le dépistage et le recours aux soins Le dépistage systématique (plan VIH 2010) ne

Le dépistage et le recours aux soins Le dépistage systématique (plan VIH 2010) ne « marche » pas. Nous recommandons: • Un dépistage large mais ciblé sur des situations cliniques (pneumopathie, zona, AEG, dermite seborrhéique. . ), des circonstances favorisantes (contraception, IVG, dépistage hépatites ou IST. . ) ou l’appartenance à des populations à forte prévalence ou sous diagnostiquées (interventions du médecin généraliste, du premier recours hospitalier tels urgences/PASS) • Un dépistage « hors les murs » (CDAG, CIDDIST dont la fusion est sollicitée, associations médicalisées ou non, actions mobiles)

Le dépistage et le recours aux soins • La mise à disposition plus large

Le dépistage et le recours aux soins • La mise à disposition plus large des tests rapides à orientation diagnostique (TROD) et la levée volontaire de l’anonymat dans les CDAG pour faciliter le recours aux soins • L’amélioration du dépistage au cours de la détention • Sans oublier l’incitation au dépistage volontaire par les personnes (information) • La possibilité de recourir à des auto-tests (autorisés par l’ANSM) pour des populations échappant au dépistage traditionnel (pas en substitution) et avec un accompagnement précis et d’une évaluation

La prévention • La prévention comportementale (préservatif, choix des partenaires et des pratiques sexuelles)

La prévention • La prévention comportementale (préservatif, choix des partenaires et des pratiques sexuelles) oui mais insuffisant • Le traitement par antirétroviraux des personnes séronégatives s’exposant à la transmission = Prophylaxie Pré- expositions (Pre. P): expériences pilotes, essais en cours • Informer sur le traitement post exposition et élargir ses modalités de prescription (MG, CDAG, CIDDIST)

Expositions sexuelles Statut VIH de la personne source Risque et nature de l’exposition positif

Expositions sexuelles Statut VIH de la personne source Risque et nature de l’exposition positif CV détectable Rapport anal réceptif • CV indétectable* TPE recommandé inconnu Groupe à prévalence élevée** Groupe à prévalence faible TPE recommandé TPE non recommandé Rapport anal insertif TPE recommandé TPE non recommandé *** TPE recommandé TPE non recommandé Rapport vaginal réceptif TPE recommandé TPE non recommandé *** TPE recommandé TPE non recommandé Rapport vaginal insertif TPE recommandé TPE non recommandé *** TPE recommandé TPE non recommandé Fellation TPE recommandé TPE non recommandé *** TPE recommandé TPE non recommandé Dans le cas d'une personne source connue comme infectée par le VIH, suivie et traitée, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, les experts considèrent qu’il est légitime de ne pas traiter. Si un TPE était instauré, il pourra être interrompu à 48 -96 heures lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale de la personne source s'avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l'exposition) ** Groupe à prévalence élevée : personne source ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaire de région à prévalence du VIH >1%, ou usager de drogue injectable, ou facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou anale, IST associée, saignement) *** un TPE peut néanmoins être envisagé au cas par cas en présence de facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou buccale, IST associée, saignement).

Exposition au sang J 0 J 15 J 30 traitée non traitée - NFS,

Exposition au sang J 0 J 15 J 30 traitée non traitée - NFS, ALAT, créatinine, test de grossesse - Sérologies VIH et VHC - Anticorps anti-HBs si vacciné et titre Ac inconnu - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur - Sérologie VIH - Sérologie VHC + ALAT - Anticorps anti-HBs si vacciné et titre Ac inconnu - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur - NFS, ALAT, créatinine, test de grossesse - Sérologie VIH - Sérologie syphilis - Sérologie VHC** - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur ALAT, créatinine NFS si zidovudine - NFS, créatinine - ALAT et PCR VHC si PCR VHC + chez le patient source - NFS, créatinine - ALAT et PCR VHC** si PCR + chez le patient source - Sérologie VIH - ALAT et PCR VHC si PCR VHC + chez le patient source Sérologie VIH non traitée - Sérologie VIH - Sérologie syphilis - Sérologie VHC** - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur, - ALAT - Sérologie VIH - Sérologie syphilis - ALAT et PCR VHC** si PCR + chez le patient source - Sérologie VIH - Sérologie syphilis - ALAT + sérologie VHC si PCR VHC + chez le patient source - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur M 3 M 4 traitée ALAT, créatinine NFS si zidovudine S 6 M 2 Exposition sexuelle - Sérologie VIH - ALAT et sérologie VHC si PCR VHC + chez le patient source - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur * inutile chez un non répondeur ** en cas de rapport sexuel traumatique et/ou sanglant, de rapport anal réceptif - ALAT + sérologie VHC** si PCR VHC + chez le patient source - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur - Sérologie VIH - ALAT + sérologie VHC** si PCR VHC + chez le patient source - Anticorps anti-HBs*, anti-HBc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur

La prévention • Le traitement des PVVIH comme outil de prévention (Treatment as Prevention:

La prévention • Le traitement des PVVIH comme outil de prévention (Treatment as Prevention: TASP / études observationnelles, essais, méta-analyses) OUI mais à condition de connaitre le statut sérologique et que les personnes dépistés aient recours aux soins Concept de prévention combinée (incluant l’éducation à la santé sexuelle / VIH , hépatites virales et IST)

Point central des recommandations • Traitement le plus proche du diagnostic • Stratégie désormais

Point central des recommandations • Traitement le plus proche du diagnostic • Stratégie désormais possible compte tenu des arguments en faveur du bénéfice des antirétroviraux en terme de morbimortalité globale chez les PVVIH, ainsi que de la meilleure tolérance et de la galénique plus simple des ARV actuels. • Si ce traitement est appliqué au plus grand nombre de PVVIH (grâce à l’élargissement du dépistage et du recours aux soins), il devrait, en sus du bénéfice individuel direct apporté au PVVIH traité, contribuer à la réduction de l’épidémie • Changement de perception des PVVIH par la société et par eux mêmes. . (où le collectif rejoint l’individuel)

Initiation d’un traitement antirétroviral (ARV) chez l’adulte asymptomatique § Il est recommandé d’instaurer un

Initiation d’un traitement antirétroviral (ARV) chez l’adulte asymptomatique § Il est recommandé d’instaurer un traitement ARV chez toute personne vivant avec le VIH, quel que soit son nombre de lymphocytes CD 4 § Le niveau de preuve de cette recommandation dépend de la situation du patient à l’initiation du traitement : • CD 4 < 350/mm 3 : AI • CD 4 entre 350 et 500/mm 3 : AII • CD 4 > 500/mm 3 : BIII • Primo-infection : BII Un traitement ARV efficace permet de prévenir la transmission du VIH d’une personne vivant avec le VIH à son partenaire sexuel. Cette information doit être portée à la connaissance des patients et un traitement ARV peut être entrepris dans le but de prévenir la transmission sexuelle du VIH (AI pour couples hétérosexuels, BIII pour autres situations)

Éléments pris en compte pour le choix préférentiels d'un 1 er traitement ARV §

Éléments pris en compte pour le choix préférentiels d'un 1 er traitement ARV § Efficacité § Tolérance § Simplicité d’administration (en particulier 1 prise/j vs 2 prises/j) § Coût (les ARV d’une file active de 100 PVVIH génèrent un coût moyen annuel d’un million deux cent mille euros) Pas de prise de position sur les ARV à venir dont le prix n’est pas connu.

Prix public mensuel TTC des ARV commercialisés en 2013 * http: //medicprix. sante. gouv.

Prix public mensuel TTC des ARV commercialisés en 2013 * http: //medicprix. sante. gouv. fr (6 août 2013)

Choix préférentiels pour l'initiation d'un 1 er traitement ARV

Choix préférentiels pour l'initiation d'un 1 er traitement ARV

Autres choix pour l'initiation d'un 1 er traitement ARV

Autres choix pour l'initiation d'un 1 er traitement ARV

 Réflexions sur les Médicaments génériques La substitution d’un médicament combiné associant 3 spécialités

Réflexions sur les Médicaments génériques La substitution d’un médicament combiné associant 3 spécialités par les ARV génériques pourrait être envisagée dans un but de réduction de coût. Ainsi : • L’association efavirenz (Gé) + Truvada® (126+520=646 €) permettrait une réduction de prix de 100 € par mois par rapport à Atripla® (746 €), avec la prise de 2 comprimés au lieu d’un (mais tjrs en monoprise) • L’association efavirenz (Gé) + lamivudine (Gé) + Viread® permettrait une réduction de prix de 182 € par mois par rapport à Atripla®, avec la prise de 3 comprimés au lieu d’un (mais tjrs en monoprise) et la substitution d’emtricitabine par lamivudine § Ainsi la mise à disposition d’ARV génériques posera essentiellement la question de l’augmentation du nombre de comprimés en amenant à la substitution de formes combinées

Primoinfection § § § Traiter rapidement toute primo-infection par le VIH par une trithérapie

Primoinfection § § § Traiter rapidement toute primo-infection par le VIH par une trithérapie comportant préférentiellement un inhibiteur de protéase (ataza/lopi/darunavir) associé à ténofovir et lamivudine ou emtricitabine Adapter le traitement dès l’obtention des résultats du test de résistance Traiter en urgence toute primo-infection par le VIH chez une femme enceinte en recommandant la prescription d’un traitement intensifié ( raltegravir/ enfuvirtide) lorsque le diagnostic est fait pendant le 3ème trimestre de la grossesse et que la charge virale est élevée Accompagner l’initiation du traitement chez les patients par l’éducation thérapeutique, un soutien psychologique et un support associatif, en rappelant le risque très élevé de transmission sexuelle pendant la période de primoinfection Encourager l’inclusion des patients diagnostiqués dès la primo-infection dans les études épidémiologiques et les essais thérapeutiques, poursuivre la recherche des facteurs associés au niveau des réservoirs VIH et au contrôle de la réplication virale après une interruption thérapeutique programmée

Prise en charge des enfants infectés par le VIH Initiation sans délai* Tous les

Prise en charge des enfants infectés par le VIH Initiation sans délai* Tous les enfants < 2 ans CDC B ou C CDC N ou A 2 à < 3 ans 3 à ≤ 5 ans > 5 ans CD 4 < 20% ou < 750/mm 3 CD 4 < 20% ou < 500/mm 3 CD 4 < 15% ou < 200/mm 3 *initiation dans les 2 semaines si possible

Et une fois traités ? • Amélioration de l’espérance de vie des PVVIH: problématique

Et une fois traités ? • Amélioration de l’espérance de vie des PVVIH: problématique d’une maladie chronique (nouveau titre du rapport !) • Nécessité de l’adaptation du suivi et du parcours de soins des PVVIH avec en particulier un meilleur partage de prise en charge entre l’hôpital et la médecine libérale

Suivi et Co-morbidités • Amélioration de la prévention, du dépistage et de la prise

Suivi et Co-morbidités • Amélioration de la prévention, du dépistage et de la prise en charge des maladies associées: cancer, hépatites virales chroniques, maladies cardiovasculaires, métaboliques, neurologiques, santé mentale. .

 Bilan paraclinique initial préthérapeutique d'un adulte infecté par le VIH • Sérologie VIH

Bilan paraclinique initial préthérapeutique d'un adulte infecté par le VIH • Sérologie VIH / CD 4/CD 8 / ARN VIH / Test génotypique de résistance du VIH (transcriptase inverse, protéase) et détermination du sous-type VIH-1 (la recherche de mutations de résistance à l’intégrase et le test de tropisme ne sont pas recommandés à ce stade) • Hémogramme avec plaquettes, transaminases, γGT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée, créatininémie et estimation du DFG ( MDRD ou CKD-EP), phosphorémie, protéinurie (bandelette urinaire) ou dosage du rapport protéinurie/créatininurie. • Glycémie et bilan lipidique à jeun • • Hépatites virales B, C, A ; syphilis ; toxoplasmose ; CMV HLA-B*5701 Test IGRA (Quantiféron ou T-spot TB) pour le dépistage de la tuberculose latente Si CD 4 < 200 / mm 3 ou personne provenant d’une zone d’endémie tuberculeuse : radiographie thoracique. Si CD 4 < 100 / mm 3 : dosage de l’antigène cryptoccoque, de la PCR CMV et réalisation d’un fond d’oeil (si sérologie CMV positive). Chez les femmes n’ayant pas eu de bilan dans l’année, une consultation gynécologique avec réalisation d’un frottis cervicovaginal est recommandée. Chez les HSH et les PVVIH ayant des antécédents de lésions à HPV, consultation proctologique. • • •

Diagnostic et traitement de la tuberculose latente Tests de production d’interféron: IGRAs (T-SPOT. TB®

Diagnostic et traitement de la tuberculose latente Tests de production d’interféron: IGRAs (T-SPOT. TB® ou Quanti. FERON-TB Gold IT®) IGRAs: pas 2 e consultation et plus spécifiques de M. tuberculosis qu’IDR. En cas de positivité et absence de tuberculose maladie: INH 9 mois ou INH + rifampicine 3 mois (sauf ATCD de tuberculose maladie correctement traitée). En cas de 1 er test IGRA négatif et CD 4 < 150/mm 3 : autre test En cas de 1 er test indéterminé: autre test

Personne vivant avec le VIH traitée par ARV Suivi au long cours Visites trimestrielles

Personne vivant avec le VIH traitée par ARV Suivi au long cours Visites trimestrielles la première année puis : • semestrielles si CD 4 > 500, ARN VIH < 50 et absence de comorbidité (et mesure des CD 4 volontiers 1 fois/an si CD 4 > 500 depuis au moins 3 ans) • trimestrielles si CD 4 < 200 ou comorbidités évolutives • adaptées selon cinétique des CD 4 et comorbidités dans les autres cas Intercalées avec le bilan annuel de synthèse hospitalière Le suivi peut être alterné entre médecin hospitalier et médecin traitant (missions de santé de soins primaires et missions avancées selon son expertise)

Complications et comorbidités - Prise en charge des dyslipidémies § Premier temps : diététique

Complications et comorbidités - Prise en charge des dyslipidémies § Premier temps : diététique - incitation à l’exercice - arrêt du tabac § Second temps : modification du traitement antirétroviral • • • S’assurer que les ARV associés sont actifs sur le virus Remplacement de l’IP/r par un IP/r peu perturbateur des lipides (atazanavir éventuellement sans ritonavir, darunavir). Remplacement de l’IP/r par un INNTI moins délétère sur les lipides. § § § • • La névirapine confirme au long cours son profil lipidique favorable L’étravirine dans l’essai DUET n’a pas montré de toxicité lipidique La rilpivirine a un profil lipidique plus favorable que l’efavirenz Remplacement de l’IP/r par le raltégravir Peu de données disponibles sur les inhibiteurs de CCR 5 § Troisième temps : introduction d’un agent hypolipémiant • • • La pravastatine n’a pas d’interaction avec les ARV La rosuvastatine (10 mg/jour) s’est montrée plus efficace sur le LDLc que la pravastatine (40 mg/j) Les autres statines ne sont pas conseillées.

Complications et comorbidités – Le risque cardiovasculaire § Prise en charge et prévention primaire

Complications et comorbidités – Le risque cardiovasculaire § Prise en charge et prévention primaire du risque cardiovasculaire • • Education hygiéno-diététique, sevrage du tabagisme +++ Modification du traitement ARV avec remplacement de l’IP Prise en charge d’une dyslipidémie selon les recommandations Chez les patients à risque élevé (score de risque à 10 ans > 20 %), l’aspirine est recommandée (75 -325 mg/j) en prévention primaire § Hypertension artérielle L’objectif thérapeutique est une pression artérielle (PA) • • < 140 / 90 mm. Hg chez tous < 130 / 80 mm. Hg chez les diabétique et/ou insuffisant rénaux § Qui adresser au cardiologue? • • • Les personnes présentant des symptômes cardio-vasculaires Les personnes avec une anomalie électrocardiographique Les personnes à haut risque cardio-vasculaire Les personnes > 50 ans désirant reprendre une activité physique Les personnes > 50 ans et présentant plus de 2 facteurs de risque

Complications et comorbidités – Le risque rénal § Quand recher les anomalies rénales ?

Complications et comorbidités – Le risque rénal § Quand recher les anomalies rénales ? • • Chez tout PVVIH, il est recommandé d'évaluer la fonction globale du rein (DFG / MDRD, protéinurie, albuminurie et créatininurie sur échantillon) § au moment du diagnostic § puis au moins annuellement Pour les PVVIH présentant au moins 2 facteurs de risque néphrologique § âge > 50 ans, sexe féminin, origine africaine ou antillaise, co-infections virales VHC ou VHB, HTA, diabète, dyslipidémie, CD 4 < 200/mm 3 ou exposition à l’indinavir, à l’atazanavir ou au ténofovir) § Il est recommandé de réaliser ce contrôle tous les 6 mois. § En ajoutant la phosphorémie et glycosurie pour les patients traités par TDF § Quand adresser le patient au néphrologue? • Urgence § § • Insuffisance rénale aiguë ou rapidement progressive Protéinurie ≥ 3 g/24 h Sans urgence § § § HTA, troubles métaboliques non menaçants Déclin progressif du DFG (> 3 - 5 m. L/min/an ou > 10 m. L/min/2 ans) Protéinurie < 3 g/24 h

Complications et comorbidités – Le risque pulmonaire § Le risque relatif de BPCO chez

Complications et comorbidités – Le risque pulmonaire § Le risque relatif de BPCO chez les PVVIH est supérieur à celui de la population générale • • Dans l’étude ANRS EP-48 HIV-CHEST, environ 26 % des PVVIH fumeuses avaient une BPCO, dont plus de la moitié ignorait leur statut Il est recommandé chez toute PVVIH exposée au tabac/cannabis § § De « traquer » tout symptôme évocateur d’une BPCO débutante pour réaliser une spirométrie complétée par une EFR si anomalie Réaliser une spirométrie à la recherche d’une BPCO chez toute PVVIH de plus de 40 ans exposée à un tabagisme > 20 PA complétée par une EFR si anomalie Réaliser une spirométrie annuelle en cas de diagnostic de BPCO Entreprendre une prise en charge par des spécialistes des pathologies respiratoires et du sevrage tabagique § Les cancers pulmonaires (cf cancers) § L’hypertension artérielle pulmonaire • • La prévalence de l’HTAP : 0, 5% Toute dyspnée doit inciter à réaliser un bilan minimal comprenant une radiographie pulmonaire, des gaz du sang et une échocardiographie.

Complications et comorbidités – Le risque osseux et la vitamine D § Dosage de

Complications et comorbidités – Le risque osseux et la vitamine D § Dosage de la vitamine D • Pas de lien causal démontrées entre les nombreuses morbidités associées à l’insuffisance en vitamine D (également très fréquente en population générale); pas d’étude d’intervention montrant que la correction du déficit réduit la survenue de ces pathologies hormis l’ostéoporose. Modalités de correction d’une carence en Vitamine D • • 100 000 unités une fois par mois pendant 6 mois puis rythme d’administration à adapter au taux plasmatique Association à supplémentation calcique pour la prévention des fractures

Complications et comorbidités – Le déclin cognitif § Proposition d’algorithme de PEC cognitive de

Complications et comorbidités – Le déclin cognitif § Proposition d’algorithme de PEC cognitive de la PVVIH

Complications et comorbidités – Les troubles psychiatriques § Epidémiologie • Près de la moitié

Complications et comorbidités – Les troubles psychiatriques § Epidémiologie • Près de la moitié de PVVIH présentent des troubles psychiques § § § 36 % d’épisodes dépressifs majeurs 27 % de dysthymie, 16% d’anxiété généralisée § Le dépistage des troubles dépressifs peut reposer sur des outils simples • • Le questionnaire PHQ 9 (10 items à compléter par le clinicien avec le patient) l’auto-questionnaire de l’échelle CES-D renseigné par la personne seule. § Prise en charge • • • Les troubles psychiques ne justifient pas tous d’un traitement médicamenteux. Un soutien psychologique doit être systématiquement proposé. Les critères qui orientent vers un ttt médicamenteux sont contextuels : rupture brutale et récente dans le comportement, altération du fonctionnement quotidien, expression d’idées suicidaires, demande du patient. En cas d’indication, les IRS (citalopram 20 mg/j, escitalopram 10 mg/j) sont privilégiés La présence de troubles cognitifs peut découler du processus dépressif mais aussi être révélateur d’une atteinte du SNC liée au VIH. L’efavirenz, peut être à l’origine d’épisodes dépressifs justifiant son remplacement par une autre molécule. Suivi de l’adulte vivant avec le VIH, prévention et prise en charge des comorbidités Coordination – F Bonnet

Cancers § La forte prévalence de cancers chez les PVVIH rend nécessaire le dépistage

Cancers § La forte prévalence de cancers chez les PVVIH rend nécessaire le dépistage de l’infection par le VIH lors du bilan initial de tout cancer. § Ce dépistage permettra notamment la prescription encadrée d’un traitement immunosuppresseur ou cytotoxique à un patient potentiellement immunodéprimé. § Tout cancer classant et non classant SIDA peut désormais être une circonstance de découverte de l’infection par le VIH, ce qui rend nécessaire la diffusion de ces recommandations aux équipes d’oncologie: médecins, chirurgiens et radiothérapeutes

Les axes forts de la prise en charge § Programme Personnalisé de Soins permettant

Les axes forts de la prise en charge § Programme Personnalisé de Soins permettant une meilleure concertation entre le clinicien référent pour la prise en charge de l’infection par le VIH, l’oncologue et le médecin traitant. § Compte tenu de la forte prévalence des comorbidités, des interactions médicamenteuses potentielles et de l’immunosuppression induite ou majorée par les traitements anticancéreux, le PPS doit être établi en RCP impliquant médecins spécialistes de l’infection par le VIH, pharmacologues, virologues et oncologues

Calendrier de dépistage carcinologique d’une PVVIH Profil patient Carcinome Hépato Cellulaire: Echographie hépatique associée

Calendrier de dépistage carcinologique d’une PVVIH Profil patient Carcinome Hépato Cellulaire: Echographie hépatique associée à un dosage de l’alpha-foetoprotéine - Cirrhose - VHB non contrôlé et > 50 ans - VHB non contrôlé et sujet originaire d’Asie ou Afrique subsaharienne - ATCD familial de carcinome hépatocellulaire Périodicité Tous les 3 à 6 mois Tous les 6 mois Cancer Anal: Examen proctologique (+/- cytologie anale et anuscopie haute résolution)* *dépistage des lésions de ht grade précancéreuse HSH rapports anaux ATCD de condylomes ATCD de conisation Bilan initial systématique ; périodicité du s suivi individualisée Cancer du Col: Frottis cervical Si CD 4 > 200/mm 3 Si absence d’ ATCD de frottis anormal Une fois par an Si CD 4< 200/mm 3 Si ATCD de frottis anormal Si ATCD de conisation Deux fois par an Colposcopie Si frottis cervical LSIL Si frottis cervical HSIL Si HPV + au niveau du col A la demande Si ATCD de conisation Une fois par an Recherche d’une infection à HPV au niveau du col Si frottis cervical ASC-US A la demande Examen de la peau et de la muqueuse buccale Tous les patients Une fois par an Recherche de mélanome Sujets à risque (www. e-cancer. fr) Tous les 6 mois Palpation des seins et mammographie Femmes âgées de 50 à 74 ans Tous les deux ans (erratum) (dès 40 ans en cas d’ATCD familial) Cancer du Colon: Hemoccult Hommes et femmes âgés de 50 ans à 74 ans Tous les deux ans Cancer de la Prostate: Toucher rectal Hommes âgés de 50 ans à 75 ans Une fois par an

Cancers chez les PVVIH • Règles de base pour le traitement d’une affection maligne

Cancers chez les PVVIH • Règles de base pour le traitement d’une affection maligne chez une PVVIH • Aspects pharmacologiques concernant les traitements à visée antinéoplasique (chimiothérapie, radiothérapie, corticoides), les traitements de confort (anti-émétiques, antalgiques), ainsi que les prophylaxies anti-infectieuses.

Calendrier de prise en charge carcinologique d’une PVVIH Au Diagnostic du Cancer - Bilan

Calendrier de prise en charge carcinologique d’une PVVIH Au Diagnostic du Cancer - Bilan de l’infection VIH. Les informations suivantes doivent êtres renseignées: Stade CDC Nombre de CD 4/ Charge virale VIH Sérologie Toxoplasmose et CMV Sérologie VHC : si +, ARN VHC Sérologie VHB : si Ag HBs+ ou Ac HBc isolé, ADN VHB En cas de coinfection VHB ou VHC : Evaluation du score de fibrose En cas de cirrhose : Evaluation du score de Child HLA B 5701 Bilan Rénal : Cl. Cr ; Rapport Protéinurie/ Créatininurie Bilan CV : ECG, Echocardiographie, FEV - Définition du PPS carcinologique en RCP avec Oncologue, Clinicien référent VIH, Pharmacologue et Virologue - Instauration ou adaptation du traitement antirétroviral selon l’avis de la RCP - Initiation d’une prophylaxie vis à vis de la pneumocystose et de la toxoplasmose - Patient avec sérologie CMV positive : PCR CMV Et si PCR CMV >1000 copies/ml : Fond d’œil systématique En l’absence de rétinite à CMV: Initiation d’une prophylaxie - Initiation d’une prophylaxie anti-HSV/VZV chez les patients avec herpès récurrent et/ou en cas de chimiothérapie cytopéniante Suivi spécifique durant le TRT Carcinologique - Monitoring pharmacologique selon la RCP - Une fois par mois - Charge virale plasmatique VIH Si Ag. HBS+ ou Ac HBc isolé avec traitement par rituximab et tenofovir contre indiqué: ADN VHB En cas de sérologie CMV+: PCR CMV -Suivi de l’observance au TRT ARV et aux prophylaxies - Tous les trois mois -Typage lymphocytaire CD 4 et CD 8 Suivi Spécifique Post TRT Carcinologique - Réévaluation du TRT ARV - Arrêt des prophylaxies si CD 4 > 200/mm 3 ou 15% depuis au moins 6 mois - Patient Ac HBc isolé traité par rituximab et tenofovir contre indiqué: suivi mensuel des transaminases +/- de l’ADN VHB pendant 12 mois

Co-infection VIH-VHC Qui et comment traiter ? Interactions pharmacologiques

Co-infection VIH-VHC Qui et comment traiter ? Interactions pharmacologiques

Hépatite C aigüe Traitement chez tout PVVIH mais si contamination ≤ 3 mois: Comment

Hépatite C aigüe Traitement chez tout PVVIH mais si contamination ≤ 3 mois: Comment traiter ? Interféron pégylé + ribavirine (24 S si ARN indétectable à S 4 , 48 S sinon et rajout IP si géno 1 ; arrêt tt si baisse ARN <2 log à S 12)

Cirrhose Surveillance § Suivi systématique en collaboration avec les équipes d’hépatologie § Recherche varices

Cirrhose Surveillance § Suivi systématique en collaboration avec les équipes d’hépatologie § Recherche varices oesophagiennes par fibroscopie oeso-gastroduodénale • à répéter tous les 1 à 3 ans § Dépistage carcinome hépatocellulaire (30 à 40 % des décès liés au foie chez les patients co-infectés VIH-VHC) • échographie hépatique tous les 3 à 6 mois • alpha-foeto-protéine tous les 6 mois (seuil 20 ng/m. L bonne sensibilité ; seuil 200 ng/m. L bonne spécificité) Evaluer la gravité – transplantation? § score MELD (INR+ créatinine+ bilirubine; www. mdcalc. com ) • si ≥ 12 = adresser le patient à un centre de transplantation hépatique pour prise de contact initial • ou si ascite réfractaire ou encéphalopathie hépatique chronique § obtenir une CV VIH indétectable et un taux absolu de CD 4 > 100/mm 3

Co-infection VIH-VHB Traitement Ténofovir = choix préférentiel § si possible en association avec la

Co-infection VIH-VHB Traitement Ténofovir = choix préférentiel § si possible en association avec la lamivudine ou l’emtricitabine, § utilisation du ténofovir comme seul agent anti-VHB possible Entécavir § peut être utilisé chez les patients intolérants au ténofovir § efficacité limitée à long terme chez les patients infectés • par une souche présentant une mutation du gène de la polymérase (en particulier YMDD), • chez les patients exposés à long terme à un traitement par lamivudine en monothérapie anti-VHB recher la présence de la mutation YMDD avant de débuter l’entécavir Ne pas utiliser l’emtricitabine ou la lamivudine en monothérapie anti-VHB

Maladie Chronique donc. . • Objectif de maintenir au long cours l’efficacité des ARV

Maladie Chronique donc. . • Objectif de maintenir au long cours l’efficacité des ARV (observance, éducation thérapeutique, aménagement thérapeutique, surveillance virologique) • Légitime désir d’enfant (option de la conception naturelle comme alternative sous conditions à l’AMP au sein des couples séro-différents) et grossesse

Désir d’enfant et grossesse § Désir d’enfant – Place reconnue pour la procréation naturelle

Désir d’enfant et grossesse § Désir d’enfant – Place reconnue pour la procréation naturelle § Grossesse – L’AZT n’est plus le seul traitement utilisable – Conduite obstétricale plus souple chez les femmes traitées au long cours avec charge virale basse : Perfusion AZT et césarienne seulement si CV > 400 copies/ml – Poursuite du traitement chez la mère après l’accouchement dans tous les cas

Procréation naturelle : évaluer les conditions selon 4 volets 1) Virologique § traitement antirétroviral,

Procréation naturelle : évaluer les conditions selon 4 volets 1) Virologique § traitement antirétroviral, bonne observance § ARN VIH plasmatique indétectable depuis > 6 mois +++ 2) Génital § Pas d’infection, inflammation ou plaie génitale chez l’homme et la femme § Vérifier au besoin par prélèvements microbiologiques et spermiologiques 3) Fertilité de l’homme et de la femme § Bilan selon âge et antécédents § Attention, la fertilité féminine diminue avec l’âge, notamment après 35 ans, d’où l’intérêt d’évaluer la fertilité et débuter la prise en charge précocement 4) Repérer la période d’ovulation § Limiter les rapports non protégés à la période de l’ovulation § Informer le couple : courbe de température, examen de la glaire Suivi sérologie VIH de la personne séronégative, qu’il y ait grossesse ou non

Femme enceinte VIH+ pas encore traitée Traitement à débuter entre 14 et 24 S

Femme enceinte VIH+ pas encore traitée Traitement à débuter entre 14 et 24 S d’aménorrhée 2 NUC Zidovudine + Lamivudine Ténofovir + Emtricitabine Abacavir + Lamivudine Traitement classique, expérience et recul considérables Toxicité mitochondriale Association privilégiée hors grossesse Moins de tox mitochondriale Effets à long terme d’exposition fœtale mal étudiés HLA-B*5701 avant prescription d’Abacavir Effets indésirables chez le fœtus et l’enfant à long terme encore mal étudiés + 1 IP « boosté » par ritonavir § § § Lopinavir 400 mg X 2 Atazanavir 300 mg X 2 Darunavir 600 mg X 2 Plus grande expérience et recul parmi les IP Envisagée dans l’AMM Moins de données grossesse Bonne tolérance hors grossesse Alternative : 2 INTI + efavirenz à partir du 2 e trimestre (mais très peu de données) Contre-indications : – efavirenz au premier trimestre (tératogénicité, données récentes) – Initiation de nevirapine pendant la grossesse (risque insuffisance hépatocellulaire) Données insuffisantes pour les autres molécules Paradoxe : médicaments recommandés pour lesquels le risque de toxicité est connu (mais bénéfice/risque favorable), car on manque de recul sur les médicaments plus récents

Traitement antirétroviral et grossesse Consultation préconceptionnelle Dépistage prénatal Séropositivité connue traitée non traitée Antirétroviraux

Traitement antirétroviral et grossesse Consultation préconceptionnelle Dépistage prénatal Séropositivité connue traitée non traitée Antirétroviraux Charge virale < 400 Pas de perf AZT Voie basse >400 >1000 Perf AZT Césarienne programmée AZT 4 S chez le bébé Trithérapie chez le bébé

Initiation du traitement antirétroviral chez l’enfant • Traitement de tout enfant infecté avec délai

Initiation du traitement antirétroviral chez l’enfant • Traitement de tout enfant infecté avec délai d’initiation modulé (âge, statut clinique et immuno-virologique) • Choix préférentiels: 2 INTI (AZT/abacavir* ; AZT/3 TC ; abacavir*/3 TC) * si HLA B 57*01 négatif + IP/r (lopinavir/r ; darunavir/r si >12 ans)

Quelques spécificités • Infections à VIH 2, VIH 1 non M, M non B

Quelques spécificités • Infections à VIH 2, VIH 1 non M, M non B • Prise en charge de l’adolescent Et toujours les infections • PVVIH et voyages • Vaccinations

Traitement de la tuberculose et ARV (3ème agent)

Traitement de la tuberculose et ARV (3ème agent)

Délai d’introduction des ARV après infection opportuniste

Délai d’introduction des ARV après infection opportuniste

Conditions de vie / prise en charge globale - continuer à promouvoir le patient-acteur

Conditions de vie / prise en charge globale - continuer à promouvoir le patient-acteur - mettre en place au début puis au cours du suivi une évaluation de l’accès aux droits, de l’insertion dans l’emploi, des ressources et des liens sociaux. - développer dans les associations une composante d’autosupport et de convivialité (diversité des besoins et des publics) - garantir à celles qui assurent cet accompagnement pluridisciplinaire un cadre juridique et financier favorisant la pérennité de leurs actions - soutenir les actions visant à mettre en place une offre de santé sexuelle, intégrée et coordonnée

Conditions de vie / enjeux éthiques et sociétaux, de droits fondamentaux, de lutte contre

Conditions de vie / enjeux éthiques et sociétaux, de droits fondamentaux, de lutte contre les discriminations - renouveler la communication et la diffusion de l’information sur le VIH pour modifier le regard porté sur les personnes, en informant notamment sur l’intérêt préventif du traitement - introduire dans le code pénal, une circonstance aggravante « à raison de l’état de santé » , dont le VIH, pour toutes les atteintes physiques et verbales - lever l’interdiction de soins funéraires au seul motif d’infection par le VIH, le VHB ou le VHC

Conditions de vie / dispositifs de droit commun - renforcer l’accueil des personnes en

Conditions de vie / dispositifs de droit commun - renforcer l’accueil des personnes en situation de précarité, et améliorer l’information sur les couvertures complémentaires - améliorer l’accès aux dispositifs d’accompagnement en faveur de l’accès et du maintien dans l’emploi ou de la reprise d’activité (RQTH) - améliorer et renforcer l’accès à l’offre d’hébergement et d’aides à domicile adaptée (en particulier adaptée aux PVVIH vieillissantes) - améliorer l’accès au crédit des PVVIH, en faisant prendre en compte par les assureurs l’augmentation de leur espérance de vie. / populations « en situation de précarité légale ou administrative » - garantir l’accès aux soins et aux droits des PVVIH étrangères en situation irrégulière et généraliser le recours à l’interprétariat professionnel. - améliorer l’accès à la santé, la prise en charge sociale et médicale des PVVIH transgenres (recommandations du rapport IGAS 2011)

Perspectives • Article relatif aux recommandations « traitement ARV chez l’adulte » soumis pour

Perspectives • Article relatif aux recommandations « traitement ARV chez l’adulte » soumis pour publication dans revue internationale • Veille scientifique semestrielle

Diffusion du rapport • Achat en ligne sur http: //www. ladocumentationfrancaise. fr/ouvr ages/liste/sante-bioethique ou

Diffusion du rapport • Achat en ligne sur http: //www. ladocumentationfrancaise. fr/ouvr ages/liste/sante-bioethique ou en librairie • Remis par les médecins de plusieurs firmes pharmaceutiques (nouvelle règlementation) • COREVIH • www. sante. gouv. fr • Diaporama sur http: //www. cns. sante. fr

Merci - aux membres du groupe - aux membres des commissions de travail et

Merci - aux membres du groupe - aux membres des commissions de travail et personnes auditionnées - au personnel de l’ANRS, du CNS et de la DILA - à JF Delfraissy et P Yeni