Recommandations 2012 de lESCMID pour le diagnostic et

Recommandations 2012 de l’ESCMID pour le diagnostic et le traitement des infections à Candida chez les patients infectés par le VIH O. Lortholary, G. Petrikkos, M. Akova, M. C. Arendrup, S. Arikan-Akdagli, M. Bassetti, J. Bille, T Calandra, E. Castagnola, O. A. Cornely, M. Cuenca. Estrella, J. P. Donnelly, J. Garbino, A. H. Groll, R. Herbrecht, W. W. Hope, H. E. Jensen, B. J. Kullberg, C. Lass-Flörl, W. Meersseman, M. D. Richardson, E. Roilides, P. E. Verweij, C. Viscoli and A. J. Ullmann for the ESCMID Fungal Infection Study Group (EFISG)

Résumé des recommandations � Les candidoses muqueuses sont fréquentes chez les patients infectés par le VIH immunodéprimés (sans traitement antirétroviral ou en cas d’échec de celui-ci) � Un traitement prophylactique des candidoses muqueuses chez les patients infectés par le VIH n’est plus recommandé. � Le fluconazole reste le traitement de choix des candidoses oropharyngées ou oesophagiennes � Chez les patients ayant une infection muqueuse candidosique réfractaire au fluconazole, un traitement par un autre dérivé azolé par voie orale, basé sur l’identification de l’espèce et l’antifongigramme est proposé � Pour les candidoses vaginales, la préférence va à un traitement topique

Introduction � La candidose oesophagienne est, en Europe, la seconde pathologie opportuniste la plus fréquente classante SIDA. � L’apparition de candidose oro-pharyngée ou oesophagienne est un indicateur d’immunodéficience profonde � Candida albicans est le principal pathogène. � Une résistance acquise au fluconazole est souvent secondaire à une exposition préalable au fluconazole (ou autres azolés) � L’introduction de traitements antiviraux hautement actifs induisant une reconstitution immunitaire a permis une diminution importante de l’incidence des infections à Candida, notamment de souches résistantes.

Méthode Grade Une analyse de la littérature a été réalisée par un groupe de 25 experts. Les documents ont été partagés et discutés de 2010 à 2012 Force de la Recommandation A Supporte fortement B Supporte modérément C Supporte de façon marginale D Est contre Un premier groupe de recommandations a été présenté au groupe Chaque proposition a été évaluée selon le niveau de preuve et la qualité de celles-ci Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013 Niveau Qualité de preuve I Au moins 1 travail randomisé controlé II Autres type de travaux III Avis d’expert

Manifestations cliniques �Candidose oro-pharyngée � Trois formes � Érythémateuse � Pseudo-membraneuse � Perlèche �Candidose oesophagienne � Principaux symptômes � Brûlures rétrosternales � Altération du goût � Odynophagie �Candidose vaginale � Caractérisée par un écoulement blanchâtre, adhérent, des brûlures, un prurit � Plus sévère et volontiers récidivante en cas d’immunodéficience profonde

Traitement de la candidose oro-pharyngée due à des souches sensibles aux azolés � En première intention: le fluconazole : 100 mg/j, 7 à 14 jours � Les alternatives sont : � Le miconazole sous forme de pastille muco-adhésive � L’itraconazole sous forme de solution orale � Le voriconazole ou le posaconazole en cas de souche résistante au fluconazole. � Ne sont plus recommandés: � les traitements topiques (fungizone ou nystatine), plus contraignants, moins efficaces, � le kétoconazole en raison de son hépatotoxicité et de ses interactions médicamenteuses, � les échinocandines et les formulations lipidiques de l’amphotéricine B en raison de leur coût, de leur voie d’administration IV, � La prophylaxie secondaire n’est pas recommandée

Prévention primaire des candidoses muqueuses �Elle n’est pas recommandée chez les patients infectés par le VIH en Europe. �La meilleure prophylaxie de la candidose oro-pharyngée ou oesophagienne est une bonne adhérence au traitement antirétroviral

Traitement de la candidose oesophagienne � La réalisation préalable d’une endoscopie n’est pas nécessaire � En première intention: fluconazole par voie orale 200 mg/j, 14 à 21 jours � En cas d’oesophagite sévère, le fluconazole IV peut être utilisé. � Alternatives: � L’itraconazole en solution orale (mais pas en capsule) � Le voriconazole (200 mg, 2 fois par jour, 14 -21 jours) ou le posaconazole, par voie orale, en cas de souche résistante au fluconazole. � Les échinocandines sont réservées au cas où les dérivés azolés sont inefficaces ou non utilisables. � Non recommandées � Les agents topiques ne sont pas assez efficaces � Le kétoconazole par voie orale ou la flucytosine, seule, par voie orale sont moins efficaces que le fluconazole � L’addition de flucytosine au fluconazole ou à l’itraconazole � Les formulations lipidiques de l’amphotéricine B

Prise en charge des candidoses oro-pharyngées et oesophagiennes réfractaires � Définies par des symptômes persistant après plus de 14 jours de traitement par fluconazole à la dose minimale de 200 mg/j. � Facteurs de risque: � traitements azolés itératifs � moins de 50 lymphocytes CD 4/mm 3. � Sont proposés en première ligne (le taux de rechute est élevé avec tous les dérivés azolés) � Le fluconazole à forte dose, en suspension notamment, � l’itraconazole en solution à une dose minimale de 600 mg/j, � le voriconazole � le posaconazole en suspension orale à la dose de 400 mg, 2 fois par jour, � les échinocandines en cas d’échec clinique du fluconazole et/ou de mise en évidence de souches résistantes in vitro au fluconazole. � Les dérivés lipidiques de l’amphotéricine B représentent le traitement de dernier recours. � L’utilisation d’agents antifongiques locaux comme l’amphotéricine B est à éviter. � Un traitement antirétroviral optimal est primordial

Prévention des Candidoses oropharyngées et oesophagiennes �Une prophylaxie secondaire n’est habituellement pas recommandée. �Toutefois, lorsque les récidives ou rechutes sont fréquentes et/ou sévères, un traitement au long cours par dérivé azolé: � fluconazole si la souche de Candida y est sensible, à la dose de 100 à 200 mg, 3 fois par semaine ou 50 à 100 mg/j, � sinon posaconazole par voie orale

Candidose vulvo-vaginale �Le traitement topique (ovules antifongiques) est recommandé en première intention �Le recours aux dérivés azolés systémiques doit être évité �En cas d’épisodes multiples un traitement par fluconazole une fois par semaine (150 mg/sem) peut réduire la fréquence des récurrences.

Remarques et Réserves (Commentaires du groupe, réunion du 23/10/2013) �Dans les candidoses oro-pharyngées et oesophagiennes, en cas d’échec d’un traitement par fluconazole 200 mg/j, il est préférable d’utiliser les échinocandines d’emblée du fait du risque élevé de résistance aux azolés.