1 re partie Recommandations sur le diagnostic lvaluation

1 re partie - Recommandations sur le diagnostic, l’évaluation et le suivi de l’hypertension Programme Éducatif Canadien sur l’Hypertension – Recommandations 2009

Organisations de supervision et partenaires • Organisations de supervision – Pression artérielle Canada – Conseil canadien des infirmières(iers) en nursing cardiovasculaire – Société canadienne d’hypertension artérielle – Association des pharmaciens du Canada – Collège des médecins de famille du Canada – Fondation des maladies du cœur du Canada – Agence de la santé publique du Canada • Partenaires – Société canadienne de cardiologie – Association canadienne du diabète – Société canadienne de néphrologie – Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires – Société canadienne de médecine interne – La Fondation canadienne du rein • Bénévoles (> 100) Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 2

Quoi de neuf en 2009? Patients diabétiques hypertendus • Les patients diabétiques ont un risque élevé d’être atteints d’une maladie cardiovasculaire. • • • Jusqu’à 80 % des décès de patients diabétiques sont causés par une maladie cardiovasculaire. La plupart des patients diabétiques sont hypertendus. Entre 35 % et 75 % des complications du diabète sont attribuées à l’hypertension. Le traitement de l’hypertension chez les patients diabétiques réduit les taux de mortalité totale, d’infarctus du myocarde, d’AVC, de rétinopathie et d’insuffisance rénale progressive. Une diminution importante de la pression artérielle réduit de 25 % le nombre d’événements cardiovasculaires graves et le taux de mortalité totale. Le traitement de l’hypertension chez les patients diabétiques réduit la mortalité et les incapacités ainsi que les coûts pour le système de santé. OBJECTIF : pression systolique < 130 mm Hg et pression diastolique < 80 mm Hg Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 3

Quoi de neuf en 2009? Patients diabétiques hypertendus • Les 2/3 des patients diabétiques sont atteints d’hypertension non maîtrisée (> 130/80 mm Hg). • Les diurétiques sont sous-utilisés dans le traitement de l’hypertension chez les patients diabétiques. En général, le traitement de l’hypertension par une association médicamenteuse doit inclure un diurétique. • Il est souvent nécessaire de modifier ses habitudes de vie et de prendre trois médicaments ou plus. • La diminution de la pression artérielle chez les patients diabétiques hypertendus est l’un des rares traitements dont le coût est plus faible que le coût des complications prévenues. Le traitement de l’hypertension chez les patients diabétiques réduit la mortalité et les incapacités ainsi que les coûts pour le système de santé. OBJECTIF : pression systolique < 130 mm Hg et pression diastolique < 80 mm Hg Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 4

Quoi de neuf en 2009? L’association d’un inhibiteur de l’ECA à un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine n’est pas recommandée chez les patients : • atteints d’hypertension, sauf en cas d’indication particulière; • atteints d’une coronaropathie, mais ne souffrant pas d’insuffisance cardiaque; • ayant subit un AVC; • atteints d’une néphropathie chronique non protéinurique; ou • atteints de diabète sucré sans microalbuminurie. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 5

Quoi de neuf en 2009? L’âge avancé en soi ne devrait pas être considéré lorsqu’un traitement antihypertenseur est envisagé. La pharmacothérapie chez les personnes âgées devrait être basée sur les mêmes critères que chez les adultes plus jeunes. Toutefois, la prudence est de mise chez les patients âgés qui ont une santé fragile ou qui souffrent d’hypotension orthostatique. N Engl J Med 2008; 358: 1887 -98. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 6

PECH - Recommandations 2009 • Un drapeau rouge a été placé aux endroits où les recommandations ont été modifiées en 2009. • Des diaporamas destinés à la formation médicale ainsi qu’aux professionnels de la santé, aux patients et au grand public peuvent être téléchargés (versions française et anglaise) à partir du site Web de la Société canadienne d’hypertension artérielle : www. hypertension. ca Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 7

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 Que reste-t-il d’important? Programme Éducatif Canadien sur l’Hypertension – Recommandations 2009

Messages clés du PECH au sujet de la prise en charge de l’hypertension Évaluer la pression artérielle à toutes les consultations appropriées. Inciter les patients hypertendus à utiliser un tensiomètre approuvé et à appliquer la bonne technique pour mesurer la pression artérielle à domicile. Effectuer le dépistage du diabète chez les patients hypertendus et réciproquement. Traiter l’hypertension chez les patients atteints de diabète pour que la pression artérielle soit inférieure à 130/80 mm Hg. Une association de mesures liées au mode de vie et d’une pharmacothérapie sera utilisée. Dans de nombreux cas, il faut recourir à trois antihypertenseurs (ou plus) pour atteindre les valeurs cibles. Évaluer et prendre en charge les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire chez tous les patients hypertendus, notamment le tabagisme, la dyslipidémie, la dysglycémie, l’obésité abdominale, la mauvaise alimentation et l’inactivité. Considérer les modifications durables des habitudes de vie comme la pierre angulaire de la prévention et de la prise en charge de l’hypertension et des maladies cardiovasculaires (MCV). Traiter l’hypertension artérielle jusqu’à l’atteinte d’une valeur inférieure à 140/90 mm Hg, à 130/80 mm Hg chez les patients atteints de diabète ou d’une maladie rénale chronique. Plus d’un médicament est généralement nécessaire. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 9

PECH - Recommandations 2009 L’IMPORTANCE DE LA MESURE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE À DOMICILE Il faudrait inciter les patients hypertendus à utiliser un sphygmomanomètre. approuvé et à appliquer la bonne technique pour mesurer la pression artérielle à domicile. La mesure de la pression artérielle à domicile est un indicateur prévisionnel plus étroitement lié au pronostic de maladie cardiovasculaire que la mesure de la pression artérielle en cabinet. Les mesures à domicile peuvent aider à confirmer le diagnostic d’hypertension, à améliorer la normalisation de la pression artérielle, à diminuer la nécessité d’antihypertenseurs chez certains patients, à détecter le syndrome de la blouse blanche ou l’hypertension masquée et à améliorer l’observance thérapeutique chez les patients qui ne respectent pas le traitement. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 10

PECH - Recommandations 2009 L’IMPORTANCE DE LA MESURE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE À DOMICILE • Une boîte à outils accessible par Internet et conçue pour faciliter la mesure de la pression artérielle à domicile ainsi que la notation et le suivi des valeurs se trouve à l’adresse suivante : www. heartandstroke. ca/bp. • Les patients peuvent trouver de l’information sur le choix d’un appareil approuvé, ainsi que sur la mesure de la pression artérielle à domicile et sur le suivi des valeurs, à l’adresse suivante : www. hypertension. ca/bpc. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 11

PECH - Recommandations 2009 Table des matières DIAGNOSTIC, ÉVALUATION ET SUIVI DE L’HYPERTENSION I. Évaluation de la pression artérielle à toutes les consultations appropriées II. Critères pour le diagnostic d’hypertension artérielle et recommandations sur le suivi III. Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire chez tous les patients hypertendus IV. Examens de laboratoire courants et facultatifs dans l’exploration de l’hypertension artérielle V. Évaluation de l’hypertension rénovasculaire VI. Hypertension endocrine VII. Mesure de la pression artérielle à domicile (automesure) VIII. Mesure ambulatoire de la pression artérielle IX. Rôle de l’échocardiographie Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 12

PECH – Recommandations 2009 • Environ 95 % des Canadiens seront atteints d’hypertension au cours de la vie normale. • La plupart des patients ayant une surcharge pondérale et une pression artérielle à la limite supérieure de la normale (130 -139/85 -89 mm Hg) seront atteints d’hypertension au cours des 4 années suivantes et près de la moitié, au cours des 2 années suivantes. Il est donc recommandé que les patients ayant une pression artérielle normale élevée fassent l’objet d’un suivi annuel. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 13

Quel pourcentage de la population est atteint d’hypertension au Canada? CCHS CMAJ 1992 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 14

Risque d’hypertension au cours de la vie chez les femmes et les hommes normotendus de 65 ans Risque d’hypertension (%) 100 Femmes 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Nombre d’années de suivi 18 20 0 Hommes 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Nombre d’années de suivi JAMA, 2002: données de Framingham. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 15

Facteurs de risque modifiables associés à l’hypertension • • • Obésité Mauvaises habitudes alimentaires Apport élevé en sodium Sédentarité Consommation élevée d’alcool Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 16

Incidence de l’hypertension chez les personnes ayant une pression artérielle normale élevée • Nombre de sujets : 772; âge moyen : 48, 5 ans • Sujets jamais traités pour l’hypertension • Moyenne de trois mesures de la pression artérielle (valeur de référence) : PAS 130 -139 et PAD < 89 OU PAS < 139 et PAD 85 -89 • Principal critère d’évaluation : nouvelle manifestation d’hypertension NEJM 2006; 354: 1685 -97 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 17

Nouvelle manifestation d’hypertension chez les personnes ayant une pression artérielle normale élevée NEJM 2006; 354: 1685 -97 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 18

Apparition de l’hypertension chez les personnes ayant une pression artérielle normale élevée Vasan. Framingham cohort, Lancet, 2001 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 19

Risque élevé d’hypertension chez les personnes ayant une pression artérielle normale élevée • Il est recommandé que les patients ayant une pression artérielle normale élevée fassent l’objet d’un suivi annuel. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 20

I. Évaluation de la pression artérielle à toutes les consultations appropriées La pression artérielle devrait être mesurée chez tous les adultes, lorsque les circonstances s’y prêtent, par un professionnel de la santé, selon les techniques reconnues, afin de : • dépister l’hypertension; • évaluer le risque de maladie cardiovasculaire; • contrôler l’efficacité du traitement antihypertenseur. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 21

II. Critères pour le diagnostic d’hypertension artérielle et recommandations sur le suivi Mesure élevée de la PA hors cabinet Mesure aléatoire élevée de la PA en cabinet Hypertension – 1 re consultation Mesure de la PA, antécédents et examen physique Urgence hypertensive Hypertension – 2 e consultation Lésions d’organes cibles ou diabète ou maladie rénale chronique ou PA ≥ 180/110 mm Hg Oui Diagnostic d’HTA Non PA : 140 -179/90 -109 Mesure de la PA en clinique MAPA (si offert) Automesure (si offert) Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 22

II. Critères pour le diagnostic d’hypertension artérielle et recommandations sur le suivi Mesure aléatoire élevée de la PA en cabinet Mesure élevée de la PA hors cabinet Hypertension – 1 re consultation Mesure de la PA, antécédents et examen physique Demande d’examens de diagnostic faite à la 1 re ou à la 2 e consultation Urgence hypertensive Hypertension – 2 e consultation Moins de 1 mois PA 140/90 mm Hg et lésions d’organes cibles ou diabète ou maladie rénale chronique ou PA 180/110 mm Hg? Oui Diagnostic d’HTA Non PA : 140 -179/90 -109 mm Hg Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 23

II. Critères pour le diagnostic d’hypertension artérielle et recommandations sur le suivi PA : 140 -179 / 90 -109 Mesure de la PA en clinique Hypertension – 3 e consultation PAS >160 Diagnostic ou d’HTA PAD >100 <160/100 ou MAPA ou automesure Hypertension – 4 e et 5 e consultations PAS >140 ou PAD >90 < 140/90 Diagnostic d’HTA Continuer le suivi Mesure ambulatoire de la PA (si offert) Automesure de la PA PA diurne < 135/85 et sur 24 h < 130/80 PA diurne PAS ≥ 135 ou PAD ≥ 85 ou sur 24 h PAS ≥ 130 ou PAD ≥ 80 < 135/85 Continuer le suivi Diagnostic d’HTA Continuer le suivi >135/85 ou Diagnostic d’HTA Les patients ayant une PA à la limite supérieure de la normale (mesure clinique de la PAS comprise entre 130 et 139 mm Hg et/ou de la PAD entre 85 et 89 mm Hg) devraient faire l’objet d’un suivi annuel. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 24

II. Critères pour le diagnostic d’hypertension artérielle et recommandations sur le suivi Diagnostic d’hypertension Traitement non pharmacologique avec ou sans traitement pharmacologique La PA est-elle au-dessous des valeurs cibles au cours de 2 consultations consécutives? Oui Suivi à intervalles de 3 à 6 mois* Non Symptômes, hypertension grave, intolérance au traitement antihypertenseur ou lésions d’organes cibles Oui Consultations plus fréquentes* Non Consultations 1 ou 2 fois par mois* *Envisager la mesure de la PA à domicile dans la prise en charge de l’hypertension afin de déceler 2009 Canadian Hypertension Education Program Recommendations l’hypertension masquée ou le syndrome de la blouse blanche et d’améliorer l’observance thérapeutique. 25

PAS – Mesure ambulatoire diurne ou automesure (mm Hg) Le concept de l’hypertension masquée 140 Hypertension masquée Hypertension réelle 135 Normotension réelle Syndrome de la blouse blanche 140 PAS – Mesure en cabinet (mm Hg) D’après Pickering et coll. Hypertension 2002; 40: 795 -796. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 26

Le pronostic de l’hypertension masquée La prévalence de l’hypertension masquée est d’environ 10 % dans la population en général, mais elle est plus élevée chez les patients atteints de diabète. J Hypertension 2007; 25: 2193 -98. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 27

III. Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire Recherche de lésions des organes cibles Maladie vasculaire cérébrale - Accident ischémique transitoire - AVC ischémique ou hémorragique - Démence vasculaire Rétinopathie hypertensive Dysfonctionnement ventriculaire gauche Hypertrophie ventriculaire gauche Coronaropathie - Infarctus du myocarde - Angine de poitrine - Insuffisance cardiaque congestive Maladie rénale chronique - Néphropathie hypertensive (TFG < 60 ml/min/1, 73 m 2) - Albuminurie Maladie vasculaire périphérique - Claudication intermittente - Indice tibio-brachial < 0, 9 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 28

III. Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire Recherche de facteurs exogènes, modifiables, susceptibles de provoquer ou d’aggraver l’hypertension • Médicaments délivrés sur ordonnance – – – – AINS, y compris les coxibs (p. ex. célécoxib) Corticostéroïdes et stéroïdes anabolisants Contraceptifs oraux et hormones sexuelles Décongestionnants vasoconstricteurs/sympathomimétiques Inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine, tacrolimus) Érythropoïétine et analogues Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) Autres médicaments sympathomimétiques (p. ex. midodrine) • Autres – – – Réglisse Stimulants, y compris la cocaïne Sel Abus d’alcool Apnée du sommeil Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 29

III. Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire • Plus de 90 % des personnes atteintes d’hypertension artérielle au Canada présentent d’autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire. • Il faut évaluer et prendre en charge la dyslipidémie, la dysglycémie (p. ex. anomalie de la glycémie à jeun, diabète), l’obésité abdominale, la mauvaise alimentation et l’inactivité chez les patients hypertendus. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 30

III. Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire Traitement de l’hypertension dans le contexte du risque global de MCV 1. Le risque global de maladie cardiovasculaire devrait être évalué. Chez les patients hypertendus, il faudrait s’appuyer sur des calculs qui tiennent compte des événements vasculaires cérébraux. 2. En l’absence de données canadiennes permettant de déterminer avec précision le calcul du risque, il faudrait éviter d’utiliser des valeurs absolues de risque pour justifier des décisions de traitement se situant à des seuils particuliers de risque. La simple addition des facteurs de risque peut mener à une sous-évaluation du risque. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 31

III. Évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire Facteurs de risque de MCV Présence de facteurs de risque - ge avancé - Sexe masculin - Tabagisme - Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce (âge : < 55 ans chez les hommes et < 65 ans chez les femmes) - Dyslipidémie - Sédentarité - Mauvaise alimentation - Obésité abdominale - Dysglycémie (diabète, intolérance au glucose, anomalie de la glycémie à jeun) Présence de lésions des organes cibles - Microalbuminurie ou protéinurie - Hypertrophie ventriculaire gauche - Maladie rénale chronique (taux de filtration glomérulaire : < 60 ml/min/1, 73 m 2) Présence de maladie vasculaire athéroscléreuse - Antécédents d’AVC ou d’accident ischémique transitoire (AIT) - Coronaropathie - Artérite Facteurs de risque de MCV susceptibles de modifier les seuils et les valeurs cibles dans le traitement de l’HTA Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 32 2009

Méthodes d’évaluation des risques • Impression clinique • Addition des facteurs de risque • Modèles de risque (équations ou scores dérivés) – équation de Framingham –http: //hp 2010. nhlbihin. net/atpiii/calculator. asp? usertype=prof –SCORE Canada – Systematic Cerebrovascular and Coronary Risk Evaluation (Évaluation du risque global d’AVC et de coronaropathie) www. scorecanada. ca – ge cardiovasculaire www. myhealthcheckup. com 33

SCORE Évaluation du risque de MCV mortelle au cours des 10 prochaines années, au Canada SCORE Canada : Systematic Cerebrovascular and c. Oronary Risk Evaluation PA systolique (mm Hg) Choisir la case la plus près des valeurs correspondant aux facteurs suivants : ge Sexe Tabagisme Pression artérielle systolique Rapport cholestérol total/HDL Rapport (cholestérol total/cholestérol-HDL) * Évaluation globale du risque cardiovasculaire 34

SCORE Canada : Évaluation du risque relatif chez les patients de moins de 40 ans Fumeurs PA systolique Non-fumeurs = n fois plus à risque les autres personnes du même âge Cholestérol total (mmol/l) 35

Restrictions à l’utilisation de SCORE Canada pour l’évaluation du risque de MCV mortelle • ge approchant de la catégorie suivante • Signes pré-cliniques d’athérosclérose (trouvés par tomodensitométrie, échographie…) • Antécédents familiaux importants de MCV prématurées : multiplier le risque par 1, 4 • Obésité : IMC > 30 kg/m 2; tour de taille > 102 cm (hommes) ou > 88 cm (femmes) • Sédentarité • Diabète : multiplier le risque par 2 chez les hommes et par 4 chez les femmes • Concentration sérique de triglycérides élevée • Concentrations élevées de protéine C réactive, de fibrinogène, d’homocystéine, d’apolipoprotéine B et de LPA 36

IV. Examens de laboratoire courants Exploration de base chez les patients hypertendus 1. Analyse d’urine 2. Chimie sanguine (potassium, sodium et créatinine) 3. Glycémie à jeun 4. Cholestérol total, cholestérol HDL, cholestérol LDL, triglycérides à jeun 5. Électrocardiographie ordinaire à 12 dérivations L’insuffisance de données ne permet pas actuellement de recommander la recherche systématique de microalbuminurie chez les personnes hypertendues non atteintes de diabète. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 37

IV. Examens de laboratoire courants Examens de suivi chez les patients hypertendus Pendant la phase d’entretien, dans la prise en charge de l’hypertension, les examens (électrolytes, créatinine, glucose, lipides à jeun) devraient être demandés à une fréquence reflétant la situation clinique. Il y a apparition du diabète chez les personnes hypertendues traitées par les médicaments à un rythme de 1 à 3 % par année. Le risque est plus élevé chez celles qui sont traitées par un diurétique ou un bêtabloquant, qui sont obèses, qui ont un mode de vie sédentaire, qui ont une glycémie à jeun élevée ou qui ont de mauvaises habitudes alimentaires. Le dépistage du diabète devrait se faire plus souvent chez ces personnes. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 38

IV. Examens de laboratoire facultatifs Exploration dans certains sous-groupes de patients • Chez les patients atteints de diabète ou d’une maladie rénale chronique, vérifier l’excrétion urinaire d’albumine étant donné que les recommandations sur le traitement diffèrent en présence de protéinurie. • Chez les personnes atteintes d’hypertension d’origine endocrine ou rénovasculaire présumée, se reporter aux diapositives suivantes. • Chez les personnes présentant d’autres formes secondaires d’hypertension, demander des examens appropriés. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 39

Concentration urinaire d’albumine anormale Contexte Maladie rénale chronique Diabète Rapport albumine/créatinine urinaire (mg/mmol) Hommes Femmes >30 >2 >2, 8 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 40

V. Dépistage de l’hypertension rénovasculaire Les patients présentant au moins deux des signes cliniques suivants, évocateurs d’hypertension rénovasculaire, devraient faire l’objet d’une exploration. i) Apparition soudaine d’hypertension ou son aggravation chez un patient de plus de 55 ans ou de moins de 30 ans ii) Présence d’un souffle abdominal iii) Hypertension résistant à trois médicaments ou plus iv) Élévation de la créatinine d’au moins 30 %, associée à l’utilisation d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II v) Autres maladies vasculaires athéroscléreuses, en particulier chez les patients qui fument ou qui sont atteints de dyslipidémie vi) Œdème pulmonaire récidivant, associé à des poussées d’hypertension artérielle Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 41

V. Dépistage de l’hypertension rénovasculaire Les examens suivants sont recommandés, s’ils sont disponibles, pour dépister les maladies rénovasculaires : • • Scintigraphie rénale avec captopril* Échographie Doppler Angiographie par résonance magnétique Angiographie par tomographie (chez les personnes ayant un fonctionnement rénal normal) *La scintigraphie rénale avec captopril n’est pas recommandée chez les personnes ayant un taux de filtration glomérulaire < 60 ml/min. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 42

VI. Dépistage de l’hyperaldostéronisme Devrait être envisagé chez les patients présentant : • une hypokaliémie spontanée (< 3, 5 mmol/l); • une forte hypokaliémie provoquée par la prise de diurétiques (< 3, 0 mmol/l); • une hypertension réfractaire à un traitement par trois médicaments ou plus; • des adénomes surrénaliens découverts fortuitement. 2009 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 43

VI. Dépistage de l’hyperaldostéronisme Le dépistage de l’hyperaldostéronisme devrait comprendre une mesure de l’activité de l’aldostérone plasmatique et de la rénine plasmatique (ou de la concentration de la rénine), effectuée : - sur des échantillons prélevés le matin; - chez des patients en position assise après un repos d’au moins 15 minutes. La prise d’antagonistes de l’aldostérone, d’ARA, de bêtabloquants ou de clonidine devrait être interrompue avant l’analyse. Des résultats positifs au test de dépistage devraient conduire à la consultation d’un spécialiste ou à des analyses complémentaires. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 44

VI. Rénine, aldostérone et facteurs de conversion A) Évaluation Concentration de la rénine (ng/ml) Activité de la rénine plasmatique (g/l/s) Concentration de l’aldostérone (pmol/l) B) Mesure de départ Facteur de multiplication de « B » Activité de la rénine plasmatique (ng/ml/h) 0, 206 Activité de la rénine plasmatique (ng/ml/h) 0, 278 Concentration de l’aldostérone (ng/dl) 28 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 45

VI. Dépistage du phéochromocytome Devrait être envisagé chez les patients présentant : • une hypertension paroxystique ou hypertension grave prolongée, réfractaire au traitement antihypertenseur habituel; • une hypertension et des symptômes évocateurs d’une production excessive de catécholamines (au moins deux symptômes parmi les suivants : maux de tête, palpitations, sueurs, etc. ); • une hypertension provoquée par un bêtabloquant, un inhibiteur de la monoamine oxydase, une miction ou une variation de la pression abdominale; • des adénomes surrénaliens découverts fortuitement; • une adénomatose pluriendocrinienne de type 2 A ou 2 B, la maladie de von Recklinghausen ou la maladie de von Hippel-Lindau. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 46

VI. Dépistage du phéochromocytome • Le dépistage du phéochromocytome devrait comprendre la collecte d’urine sur 24 heures en vue d’une mesure des métanéphrines et de la créatinine. • Le dosage de l’acide vanillyl-mandélique urinaire n’est pas valable. • Un taux plasmatique normal de métanéphrine peut servir à exclure la possibilité de phéocromocytome chez les patients à faible risque, mais le test n’est effectué que dans quelques laboratoires. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 47

VII. Mesure de la pression artérielle à domicile (automesure) Il faudrait inciter les patients à l’automesure de la PA afin d’accroître leur participation aux soins. Quels patients? • • • Hypertension sans complications Observance douteuse Élévation de la pression artérielle en cabinet (syndrome de la blouse blanche) • Hypertension masquée Une PA moyenne > 135/85 mm Hg devrait être considérée comme élevée. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 48

Avantages possibles de l’automesure • Confirmation plus rapide du diagnostic d’hypertension artérielle • Pronostic de maladie cardiovasculaire plus juste • Normalisation plus facile de la pression artérielle • Dépistage du syndrome de la blouse blanche (SBB) et de l’hypertension masquée • Diminution de la nécessité d’antihypertenseurs chez certains patients (SBB) • Amélioration de l’observance thérapeutique Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 49

L’automesure ne convient pas à tous les patients • Anxiété démesurée, causée par des valeurs élevées de la pression artérielle • Déficience physique ou mentale empêchant l’application de la technique ou la notation des valeurs • Forme du bras ne convenant pas au brassard (p. ex. bras en forme de cône) • Pouls irrégulier ou arythmie empêchant la prise de mesures précises • Manque d’intérêt Il est toutefois possible de former la plupart des patients à l’automesure de la pression artérielle. Une réévaluation de la technique et une formation régulières sont suggérées. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 50

VII. Protocole suggéré pour l’automesure de la PA en vue du diagnostic d’hypertension Il est recommandé de procéder comme suit pour l’automesure de la pression artérielle : - deux mesures, chaque fois; - matin et soir; - période initiale de 7 jours. On ne tient pas compte des mesures prises le premier jour. On doit faire la moyenne des mesures prises les 6 jours suivants. Une PA moyenne égale ou supérieure à 135/85 mm Hg devrait être considérée comme élevée. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 51

Appareils électroniques recommandés pour l’automesure de la PA - Consulter la page www. hypertension. ca/chs, à la section « Approbation des appareils » , pour connaître la liste des appareils offerts au Canada dont la précision a été validée. - Les boîtes portent également le logo Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 52

VII. Automesure de la PA - Enseignement au patient Aidez les patients à choisir un modèle avec un brassard de la bonne taille. Mesurez et notez le tour de bras, à mi-hauteur. Il sera ainsi plus facile pour les patients de faire le bon choix. Recommandez les appareils qui figurent dans la liste présentée sur le site www. hypertension. ca ou qui portent le logo suivant : Dites aux patients de suivre fidèlement les instructions du fabricant et de noter les valeurs de la PA seulement s’ils ont respecté la technique recommandée. Informez les patients que des valeurs moyennes de PA égales ou supérieures à 135/85 mm Hg sont élevées. Il sera probablement nécessaire de viser des valeurs cibles et diagnostiques plus faibles chez les patients atteints de diabète ou d’une maladie rénale chronique. L’automesure de la PA peut améliorer l’observance thérapeutique. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 53

Site Web – Surveillance de la pression artérielle par automesure • Des ressources sont offerts sur le site Web : www. heartandstroke. ca/bp • Conseils et suivi personnalisés et informatisés pour faciliter la surveillance de la pression artérielle par automesure et la prise en charge personnelle du mode de vie. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 54

Autres ressources pour la surveillance de la pression artérielle par automesure http: //hypertension. ca/bpc/fr/ - Renseignements pour vous aider à former les patients à l’automesure de la pression artérielle. • Vous trouverez dans la section Outils éducatifs à l’intention des professionnels de la santé, sous Centre de documentation, le document Outils éducatifs sur l’hypertension artérielle – directives (Brief hypertension action tools (fr)). – Renseignements pour les patients sur l’achat d’un appareil d’automesure et la marche à suivre pour la mesure de la PÀ à domicile. • Vous trouverez dans la section Outils éducatifs à l’intention des professionnels de la santé, sous Centre de documentation, les documents Comment mesurer la pression artérielle à domicile et La bonne mesure de la pression artérielle. – En 2009, il sera possible de télécharger un DVD expliquant comment mesurer la PA à domicile. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 55

Conseils aux patients sur la pertinence de consulter un professionnel de la santé, fondés sur la valeur moyenne élevée des automesures PA systolique (mm Hg) PA diastolique (mm Hg) < 130 < 85 Suivi habituel 130 -179* 85 -109* Revérifiez la PA avec la bonne technique. Si les valeurs restent élevées, parlez-en à votre professionnel de la santé au cours de votre prochain rendez-vous de suivi. 180 – 199* 110 -119 Revérifiez la PA avec la bonne technique. Si les valeurs restent élevées, prenez un rendez-vous avec votre médecin pour qu’il revoie votre plan de traitement. > 200* > 120 Revérifiez la PA avec la bonne technique. Si les valeurs restent élevées, prenez un rendez-vous d’urgence avec votre médecin pour qu’il revoie votre plan de traitement. *Les patients qui sont atteints de diabète ou d’une maladie rénale chronique ou qui ont un risque élevé de maladie cardiovasculaire doivent recevoir des conseils personnalisés. (Consulter www. hypertension. ca, 3 Minute Hypertension Action Tool ou www. heartandstroke. ca/BP. ) Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 56

Automesure de la PA - La bonne méthode MATÉRIEL Appareil approuvé Cherchez le logo ou allez à la page www. hypertension. ca/chs pour consulter la liste des appareils approuvés offerts au Canada. Assurez-vous que la taille du brassard convient. Vérifiez la précision de l’appareil sur le patient après l’achat, puis une fois par année. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 57

Automesure de la PA - La bonne méthode PRÉPARATION CHOSES À FAIRE Lisez attentivement les instructions du fabricant et suivez-les. Asseyez-vous confortablement sur une chaise, puis détendez-vous pendant 5 minutes. Asseyez-vous tranquillement, ne parlez pas et ne faites pas d’autres activités, par exemple regarder la télévision. CHOSES À NE PAS FAIRE Ne mesurez pas la pression artérielle lorsque vous sentez tendu, que vous avez froid, que vous ressentez de la douleur ou que vous avez besoin d’aller aux toilettes. Ne mesurez pas la pression artérielle moins de 1 heure après une activité physique intense. Ne mesurez pas la pression artérielle moins de 30 minutes après avoir fumé ou après avoir bu du café. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 58

Automesure de la PA - La bonne méthode PRÉPARATION CHOSES À FAIRE Placez le brassard directement sur le bras ou par dessus une manche mince. Posez le bras sur une table de manière que celui-ci soit à la hauteur du cœur. Prenez deux mesures le matin et le soir, tous les jours, pendant 7 jours (ne tenez pas compte des mesures de la première journée) afin de faciliter le diagnostic d’hypertension. Mesurez la pression artérielle et notez les valeurs obtenues (comme sur la figure ci-contre) pendant plusieurs jours avant un rendez-vous avec un professionnel de la santé. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 59

Automesure de la PA - La bonne méthode Des affiches et des documents à l’intention des patients sur la façon de mesurer la pression artérielle se trouvent sur le site www. hypertension. ca. (Comment mesurer la pression artérielle à domicile et La bonne mesure de la pression artérielle, dans la section Outils éducatifs à l’intention des professionnels de la santé. ) Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 60

VII. Automesure de la PA - Confirmation des mesures prises à domicile en cas d’écart Si les mesures de la PA sont élevées en cabinet et normales à domicile ou le contraire Envisagez la mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 61

VIII. Mesure ambulatoire de la PA En plus de faciliter le diagnostic de l’hypertension artérielle, la mesure ambulatoire de la PA peut également être envisagée chez certains patients dans la prise en charge de la maladie. Quels patients? Patients non traités - Élévation légère (stade 1) ou modérée (stade 2) de la PA en cabinet, sans lésion des organes cibles. Patients traités - Pression artérielle qui ne se situe pas au-dessous des valeurs cibles malgré un traitement antihypertenseur approprié. - Symptômes évocateurs d’hypotension. - Variation des valeurs de la pression artérielle en cabinet. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 62

VIII. Mesure ambulatoire de la PA Comment? Utiliser un appareil approuvé Comment interpréter les résultats? Une pression artérielle ambulatoire diurne moyenne ≥ 135/85 mm Hg est considérée comme élevée. Une pression artérielle ambulatoire moyenne sur 24 heures ≥ 130/80 mm Hg est considérée comme élevée. Une baisse de la PA nocturne < 10 % est associée à un risque accru d’événements cardiovasculaires. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 63

Équivalence des différentes mesures de la PA (mesure en cabinet, automesure et mesure ambulatoire [MAPA]) Pression artérielle en cabinet de 140/90 mm Hg – Équivalence de risque Description Pression artérielle (mm Hg) Automesure (moyenne) 135/85 MAPA diurne (moyenne) 135/85 MAPA sur 24 heures (moyenne) 130/80 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 64

Algorithme – Suivi de l’hypertension à l’aide de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) MAPA sur 24 h PA diurne PAS ≥ 135 ou PAD ≥ 85 ou PA sur 24 h PAS ≥ 130 ou PAD ≥ 80 PA diurne < 135/85 et PA sur 24 h < 130/80 Valeurs révélatrices d’hypertension Continuer le suivi Les patients ayant une pression artérielle à la limite supérieure de la normale devraient faire l’objet d’un suivi annuel. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations . 2009 65

Algorithme – Suivi de l’hypertension à l’aide de la mesure ambulatoire de la pression artérielle • De 30 % à 40 % des patients chez qui on a diagnostiqué le syndrome de la blouse blanche à partir d’une seule séance de mesure ambulatoire de la pression artérielle présenteront une hypertension réelle au deuxième examen. • Certains patients atteints du syndrome de la blouse blanche développent une hypertension permanente. • Le suivi des patients atteints du syndrome de la blouse blanche peut se faire par l’automesure de la PA ou par MAPA annuelle ou bisannuelle. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 66

IX. Échocardiographie – Rôle L’échocardiographie est utile dans l’évaluation du dysfonctionnement ventriculaire gauche ainsi que dans les cas d’hypertrophie ventriculaire gauche. L’échocardiographie n’est pas utile dans l’exploration courante de l’hypertension. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2009 67