es recommandations de lhypertensio Par Franois BOUSTANI Diagnostic

es recommandations de l’hypertensio Par François BOUSTANI

Diagnostic de l’HTA 2

Message clé On ne soigne pas des chiffres mais des patients Préciser le terrain: ATCD cardiovasculaires Les facteurs de risque Insuffisance rénale et diabète 3

Risk Assessment Stratification of Risk to Quantify Prognosis BLOOD PRESSURE (mm Hg) Other Risk Factors & Disease History I. no other risk factors II. 1 -2 risk factors III. 3 or more risk factors or TOD or diabetes IV. ACC Grade 1 Grade 2 Grade 3 (mild hypertension) SBP 140 -159 or DBP 90 -99 (moderate hypertension) SBP 160 -179 or DBP 100 -109 (severe hypertension) SBP ≥ 180 or DBP ≥ 110 LOW RISK MED RISK HIGH RISK MED RISK V HIGH RISK V HIGH RISK Risk strata (typical 10 year risk of stroke or myocardial infarction): Low risk = less than 15%; medium risk = about 15 -20% risk; high risk = about 20 -30%; very high risk = 30% or more 1. TOD – Target Organ Damage 2. ACC – Associated Clinical Conditions, including clinical cardiovascular disease or renal disease Reference: Chalmers J et al. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens, 1999, 17: 151 -185.

Valeurs de TA pour l’initiation d’un traitement pharmacologique de l’HTA • Hypertension systolique/diastolique • Diabète (HOT, UKPDS, ABCD) ≥ 140/90 mm. Hg ≥ 130/80 mm. Hg • Maladie rénale chronique 5

Critères pour le diagnostic de l’HTA PA ≥ 180/110 PA: 140 -179 / 90 -109 Lésions des organes cibles ou diabète ou maladie rénale chronique Oui Diagnostic d’HTA Non PA: 140 -179 / 90 -109 MAPA ou Automesure 6

MAPA : Est considérée élevée : • Une pression artérielle ambulatoire moyenne de jour > à 135/85 mm. Hg • Une pression artérielle ambulatoire de 24 h ≥ 130/80 mm. Hg 7

L’automesure Il est recommandé de mesurer la pression artérielle: - à TROIS reprises à chaque fois - le matin et le soir - sur une période continue de 3 jours Une moyenne de pression artérielle ≥ à 135/85 mm. Hg doit être considérée élevée 8

Modèles d'appareils recommandés pour l’auto-mesure de la pression artérielle Appareils A&D® ou Life. Source® Modèles: 767*, 767 PAC*, 774 AC*, 779, 787 AC* Appareils Omron® Modèles: HEM-705 PC*, HEM-711*, HEM-741 CINT* Appareil Microlife® Modèle: BP 3 BTO-A 9

Les causes exogènes pouvant induire ou aggraver l'hypertension • Prise de médicaments – AINS, incluant Coxibs – Les corticostéroïdes incluant les stéroïdes anabolisants – Les contraceptifs oraux et les hormones sexuelles – Les vasoconstricteurs et les décongestionnants • Autres – La réglisse – Le sel – L’apnée du sommeil – Les drogues (cocaïne) – L’abus d’alcool 10

Le bilan standard d’une HTA 11

Analyses de laboratoire usuelles 1. Créatinémie et estimation du débit de filtration glomérulaire (Cockcroft). 2. Kaliémie (sans garrot) 3. Glycémie à jeun 4. EAL: Cholestérol total, cholestérol (HDL), cholestérol (LDL) et triglycérides, 5. Bandelette réactive urinaire (protéinuries, hématurie) et quantification si positivité 6. Électrocardiogramme standard à 12 dérivations ______________________________ Pour les personnes diabétiques : albuminurie et F. O annuel. 12

L’échocardiographie : • La présence d'hypertrophie du ventricule gauche qui témoigne de la réalité de l’HTA • Évaluation de la dysfonction ventriculaire gauche 13

Bilan étiologique • Sujet jeune (< 30 ans). • HTA sévére d’emblée (> 180/110). • Résistante à une trithérapie. • Si orientation étiologique. • HTA rénovasculaire • Dépistage de l’hyperaldostéronisme • Dépistage du phéochromocytome 14

Traitement de l’HTA 15

Messages clés pour le traitement de l’HTA Les modifications des habitudes de vie sont la pierre angulaire d’un traitement antihypertenseur 16

Traitement des adultes avec hypertension systolo-diastolique Modification du mode de vie Thiazide IEC AA II IC-DHP à longue durée d’action Bêta. Bloquant 17

La chute des Bêta bloquants • Méta-analyse (Life, ASCOT, UKPDS, …) – Réduction du risque d’AVC / Placebo : 19 %. – Majoration du risque / IEC-IC-Diuretique : 16 %. 18

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Le triomphe des diurétiques • ALLHAT : Chlortalidone / Amlor / Lisinopril • INSIGHT: Nifedipine / Hydochlorothiazide • ANBP 2 : Enalapril / Hydochlorothiazide 20

Traitement d’association pour l'hypertension systolodiastolique sans autre indication formelle Si réponse partielle à la monothérapie 1. Association de 2 médicaments 2. Trois médicaments 4. MAPA 3. Interrogations • Inobservance? • Médicament ou habitude de vie pouvant entraver le traitement? • Y-a-t-il un diurétique ? • Brassard adapté? • Effet blouse blanche? • Hypertension secondaire? Si la pression artérielle n'est toujours pas maîtrisée, ou s'il y a des effets secondaires indésirables, d'autres classes d'antihypertenseurs peuvent être associées. (tel que alpha-bloquants, agents du système nerveux central ou bloquants des canaux calciques non dihydropyridiniques). 21

L’action hypotensive est comparable entre les médicaments d’un même groupe figure 2 Dickerson JE, Lancet 1999 12; 353: 2008 -13 22

Tous les médicaments d’une même famille sont équivalents Panier 1 IEC-AAII Bêta. Bloquant Panier 2 Antagoniste calcique Diurétique 23

Association des antihypertenseurs 24

Considérations en fonction du terrain • ge : – les jeunes : IEC-AAII et bêta-bloquants – Les plus de 65 ans : IC-Diurétiques • Race noire : Diurétiques et IC 25

Traitement de l’HTA s’accompagnant de diabète Avec néphropathie Albuminurie égale ou supérieure à 30 mg/j Diabète Sans néphropathie Albuminurie inférieure à 30 mg/j PA cible: 130/80 mm. Hg 26

Traitement de l’HTA s’accompagnant de diabète avec néphropathie IEC (Diabète de type I ) ou AAII (Diabète de type II) IRMA 2, RENAAL, IDNT Diabète 1. IEC ou AAII sans néphropathie 2. diurétique thiazidique 3. IC-DHP Mais …BENEDICT Si la créatininémie est supérieure à 150 µmol/L, ou si la clairance est inférieure à 30 ml/min (0, 5 ml/sec), le thiazide peut être substitué par un diurétique de l'anse. 27

Choix thérapeutique chez le diabétique II Débuter par un médicament du panier 1 Associer 1 médicament du panier 1 et 1 médicament du panier 2 Associer 1 médicament du panier 1 et 2 médicaments du panier 2 Panier 1 Panier 2 IEC Antagoniste calcique AAII Diurétique 28

Prévention secondaire des AVC • Réduire les chiffres : UK-TIA • Meta analyse : Diuretique et IEC > B- Il n’y a pas de données suffisantes pour comparer les différentes classes thérapeutiques. 29

Traitement de l’HTA en présence d’hypertrophie ventriculaire gauche l’étude LIFE: Losartan versus Aténolol chez des patients présentant une hypertension et une hypertrophie ventriculaire gauche: 30

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Cas cliniques 32

Cas clinique : Hypertendu âgé avec élévation de la pression systolique • Femme, 72 ans, Traitement actuel : – Sectral 200 1 cp/j, Cozaar 100, Rilmenidine 1 mg • Depuis 6 mois, PA 180/95 mm. Hg, variabilité tensionnelle. 33

Quoi faire ? • Automesure : PA 152/82 mm. Hg Quel traitement ? Sectral 200 1 cp/j, COZAAR 100, RILMENIDINE 1 mg 34

PAS augmente avec l’âge: Rigidité artérielle PAD augmente jusqu’à 50 -55 ans Burt VL and al. Hypertension 1995; 26: 305 -313

Personne très âgées > 80 ans : Attention à l’hypotension • PAS < 150 en dehors d’hypotension • Recher une hypotension orthostatique • Pas plus de 3 antihypertenseurs • MAPA 36

• Hypertendu âgé : – SCOPE : Candesartan/ Placebo – SHEP : Chlorthalidone / Placebo – HYVET- Pilot : Lisonopril-diuretique-Placebo • HTA et risque de démence : – Syst EUR : Nitrendipine (diuretique, Enalapril) – PROGRESS : Perindopril + ou - Indapamide Réduction des événements cardio-vasculaires, I. C, AVC, et risque de démence jusqu’à 80 -85 ans. Au-delà, le bénéfice est probable pour les AVC mais reste à démontrer s’il n’est pas balancé par un excès d’événements coronaires (HYVET). 37